腦梗塞護(hù)理查房

腦堵塞的護(hù)理查房

ICU三區(qū)答應(yīng)第一頁(yè)，共27頁(yè)。查房目的通過(guò)本次護(hù)理查房，讓大家掌握腦堵塞的概念、臨床表現(xiàn)和護(hù)理要點(diǎn)。

第二頁(yè)，共27頁(yè)。查房的內(nèi)容病例匯報(bào)相關(guān)疾病知識(shí)提出護(hù)理問(wèn)題施行護(hù)理措施安康指導(dǎo)第三頁(yè)，共27頁(yè)。病例匯報(bào)患者，周余志，男，60歲，因呼吸困難于年10月9日15:40由神內(nèi)四區(qū)平車(chē)送入我科。入科查體T37，

P76次/分，R24次/分BP154/81mmHg，神志清楚，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，雙肺干濕啰音，心律齊，，腹平軟，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力高。入科后給予:抗感染，解痙平喘，化痰、護(hù)胃、護(hù)腦，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。第四頁(yè)，共27頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)10-920:30患者因呼吸費(fèi)力，痰多不能咳出，為緩解患者呼吸困難保障痰液引流給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸10-12

9:00行氣管切開(kāi)術(shù)10-13

9:30丁瓊蕾醫(yī)生予停呼吸機(jī)，改氣管切開(kāi)內(nèi)氧氣吸入3L/分。10-14

10:00患者意識(shí)變差，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔3mm對(duì)光反射靈敏，左側(cè)瞳孔2mm對(duì)光反射靈敏。報(bào)告醫(yī)生后考慮腦疝的發(fā)生，立即準(zhǔn)備手術(shù)。

12:50在全麻插管下行去骨瓣減壓術(shù)。16:40術(shù)后回房，予呼吸機(jī)輔助呼吸。10-15

11:00停呼吸機(jī)，予氣管切開(kāi)導(dǎo)管氧氣吸入10-16

9:00

更換金屬氣管切開(kāi)導(dǎo)管第五頁(yè)，共27頁(yè)。目前病情及治療:

患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射靈敏，心電監(jiān)護(hù)示：P70次/分，R22次/分，BP122/70mmHg，連續(xù)發(fā)熱，最高體溫39.8℃每日尿量約2200ml，頭部傷口引流管共引流出血性液體20ml，于10月15日16:30拔管。兩肺聞及少許濕啰音，心律齊，心音可，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫，繼續(xù)抗感染，護(hù)腦，止血，等對(duì)癥支持治療。第六頁(yè)，共27頁(yè)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

11.49*109/L-6.78*109/L

，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

5.07*1012/L

血紅蛋白

151g/L

血小板計(jì)數(shù)

175*109/L

。血?dú)夥治鼋Y(jié)果入科生化結(jié)果：鉀，總膽紅素，直接膽紅素，其余無(wú)明顯異常；

第七頁(yè)，共27頁(yè)。影像學(xué)檢查

CT結(jié)果：1.右側(cè)額顳島葉腦堵塞2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死術(shù)前CT結(jié)果：右側(cè)額顳島葉腦梗死范圍較前擴(kuò)大，內(nèi)部有滲血，腦疝形成術(shù)后CT結(jié)果：腦堵塞術(shù)后改變

第八頁(yè)，共27頁(yè)。相關(guān)疾病知識(shí)第九頁(yè)，共27頁(yè)。什么是腦堵塞？是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使部分血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。第十頁(yè)，共27頁(yè)。腦血栓形成腦栓塞腔隙性堵塞臨床常見(jiàn)類(lèi)型第十一頁(yè)，共27頁(yè)。高脂血癥高血壓病冠心病

糖尿病體重超重

許多病人有家族史

（45—70歲多見(jiàn)）腦梗塞的主要因素第十二頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)1靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。2部分病人發(fā)病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。3肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等第十三頁(yè)，共27頁(yè)。x圖片第十四頁(yè)，共27頁(yè)。調(diào)整血壓早期溶栓血管擴(kuò)張劑防腦水腫抗感染治療原那么第十五頁(yè)，共27頁(yè)。輔助降溫呼吸機(jī)輔助通氣血管內(nèi)介入治療高壓氧治療腦保護(hù)治療治療原那么第十六頁(yè)，共27頁(yè)。主要的護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)2.氣體交換受損：3.意識(shí)障礙：與多發(fā)性腔隙性腦堵塞有關(guān)4體溫失調(diào)：與感染和體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。5.感染：與患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與分解代謝增強(qiáng)、嘔吐、昏迷不能進(jìn)食有關(guān)。7.有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8.軀體挪動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)第十七頁(yè)，共27頁(yè)。一、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢，給予翻身拍背和胸部物理治。2.聽(tīng)診病人肺部呼吸音，理解病人呼吸狀態(tài)。3.保持病室空氣新穎，每日通風(fēng)兩次，室溫控制在18-20℃,濕度在60％。4.按需吸痰，觀察和記錄痰液的量、顏色、氣味及粘稠度。5.使用氣道濕化，降低分泌物的粘稠度。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗痰、化痰的藥物。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。二、氣體交換受損1遵醫(yī)囑給予氧療，注意觀察患者的呼吸頻率和血氧飽和度變化。2加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理：及時(shí)吸痰，患者痰液粘稠，多做霧化，加強(qiáng)胸部物理治療和體位引流。3吸痰注意無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔。4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要預(yù)防誤吸。5加強(qiáng)口腔護(hù)理。第十九頁(yè)，共27頁(yè)。三、意識(shí)障礙預(yù)期目的：病人意識(shí)障礙程度減輕。護(hù)理措施:監(jiān)測(cè)神志呼吸道通暢預(yù)防繼發(fā)性損傷做好生活護(hù)理體位舒適第二十頁(yè)，共27頁(yè)。四、體溫過(guò)高預(yù)期目的：病人體溫控制在正常范圍護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次2.體溫>38.5°C，即采取降溫措施。3.降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。4.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療。5.降溫過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單枯燥，防止病人受涼?.遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。五、感染預(yù)期目的：肺部感染好轉(zhuǎn)或控制護(hù)理措施患者感染得到控制抬高床頭清除分泌物及痰液胸部物理治療口腔護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)抗生素第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目的：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施固定胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液脂肪乳氨基酸丙球白蛋白第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。七、皮膚完好性受損的危險(xiǎn)預(yù)期目的：皮膚完好無(wú)破損護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)翻身拍背使用氣墊床床單元整潔做好晨晚間護(hù)理第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。八、軀體挪動(dòng)障礙預(yù)期目的：病人軀體活動(dòng)才能增強(qiáng)護(hù)理措施:舒適體位，患肢保持功能位1

肢體被動(dòng)鍛煉23

密切觀察肢體肌力變化4

針灸理療第二十五頁(yè)，共27頁(yè)。安康宣教1、絕對(duì)臥床休息兩周。2、保持環(huán)境安靜，減少探視，保持情緒穩(wěn)定。3、長(zhǎng)期臥床，防止發(fā)生壓瘡。4、肢體放置功能位1、煩躁不安、躁動(dòng)患者，保護(hù)性約束。2、服用降壓藥物要按時(shí)定量。3、控制高血壓，一般以維持在150-160/90-100mmhg為宜。4、保持大