定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)講解

醫(yī)保個人賬戶業(yè)務(wù)培訓(xùn)2016年11月第一頁，共34頁。醫(yī)療保險個人賬戶簡述社會保障卡管理定點(diǎn)結(jié)算第二頁，共34頁。醫(yī)療保險資金來源?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險方法?〔濟(jì)南市政府令第252號〕規(guī)定：“職工根本醫(yī)療保險基金的籌集用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣〔市〕社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納職工根本醫(yī)療保險費(fèi)，職工按上月本人工資收入〔以下簡稱繳費(fèi)工資〕的2%繳費(fèi)，由所在單位按月代扣代繳。〞退休人員不繳費(fèi)。

第三頁，共34頁。醫(yī)

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述城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶

?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療方法?〔濟(jì)南市政府令第252號〕規(guī)定：“根本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的形式。〞

醫(yī)療保險個人賬戶：是根據(jù)根本醫(yī)療保險政策而設(shè)立的、專門用于存儲參保人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)和用人單位繳費(fèi)中按一定比例劃入的資金，記錄醫(yī)療消費(fèi)情況的專用賬戶。

第四頁，共34頁。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶金的組成〔入項(xiàng)〕在職〔單位申報繳費(fèi)，到賬確認(rèn)后注入〕1、職工繳費(fèi)工資的2%繳納的部分；2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳費(fèi)中按一定比例劃入的部分；醫(yī)

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述檔次參保人年齡劃入比例135周歲以下0.8%235周歲（含）---45周歲1%345周歲（含）以上1.5%第五頁，共34頁。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶金的組成〔入項(xiàng)〕在職3、按規(guī)定計算的利息〔一是當(dāng)年個人賬戶記入額計算的利息。二是上年末滾存金額計算的利息。計息日：每年的12月31日〕;4、個人賬戶過渡性補(bǔ)助部分。醫(yī)

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述第六頁，共34頁。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶金的組成〔入項(xiàng)〕退休〔每個月養(yǎng)老金發(fā)放后注入〕1、按本人養(yǎng)老金收入的4%的部分〔全部收入扣除取暖費(fèi)〕；2、按規(guī)定計算的利息〔一是當(dāng)年個人賬戶記入額計算的利息。二是上年末滾存金額計算的利息。計息日：每年的12月31日〕;3、個人賬戶過渡性補(bǔ)助部分。醫(yī)

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述第七頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶金的組成〔入項(xiàng)〕

個人賬戶過渡性補(bǔ)助部分關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶過渡性補(bǔ)助的通知〔濟(jì)勞社險字【2002】第47號〕“個人賬戶過渡性補(bǔ)助是以單位職工及退休人員一個月的醫(yī)療保險繳費(fèi)工資或退休金為標(biāo)準(zhǔn)。參保單位應(yīng)在初次繳納根本醫(yī)療保險費(fèi)時，連同本單位全部參保人的過渡性補(bǔ)助一并上繳醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將過渡性補(bǔ)助如數(shù)計入個人賬戶。單位參保后新招用、調(diào)入的人員，不再實(shí)行過渡性補(bǔ)助。〞第八頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶金的組成〔出項(xiàng)〕大額醫(yī)療救助金?濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助試行方法?〔濟(jì)南市政府第202號〕規(guī)定：“凡參加本市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險的人員，均應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。救助金由個人繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月4元。〞?濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知?〔濟(jì)政辦字【】12號〕規(guī)定:“自年4月份起，將我市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每月4元調(diào)整為每人每月8元〞。〔一個醫(yī)療年度根本醫(yī)療保險最高支付限額24萬元，大額醫(yī)療救助最高支付限額20萬元〕

第九頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險個人賬戶金的組成〔出項(xiàng)〕門診統(tǒng)籌?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療方法?〔濟(jì)南市政府令第252號〕第十三條規(guī)定：“本市通過個人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。〞?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌方法?〔濟(jì)人社發(fā)〔〕59號〕第五條規(guī)定：“普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔(dān)，其中個人部分，按照每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)籌集。〞第十頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述退休人員的個人賬戶金實(shí)行保底封頂。醫(yī)保個人賬戶金：本人月養(yǎng)老金×4%-18元

第十一頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述舉例：

某單位在職職工，年齡46歲，2016年11月繳費(fèi)工資5000元，11月劃入醫(yī)保個人賬戶的金額為多少元？

5000×2%+5000×1.5%-18=157元第十二頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述一位78周歲的退休參保人員，2016年11月領(lǐng)取根本養(yǎng)老金2000元，11月劃入個人賬戶的金額為多少元？2000×4%-18=62元他的年齡段在70-80之間，按政策規(guī)定保底，因此最終劃入他醫(yī)保個人賬戶金額為70元。

檔次參保人年齡保底金額封頂金額160周歲以下50170260周歲（含）-70周歲60190370周歲（含）-80周歲70220480周歲（含）-90周歲80220590周歲（含）以上90220第十三頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述退休參保人周某今年65歲，2016年11月領(lǐng)取根本養(yǎng)老金5500元，11月份醫(yī)保個賬金為多少元？5500×4%-18=202元他的年齡段在60-70之間，按政策規(guī)定應(yīng)封頂，因此最終劃入他的醫(yī)保個人賬戶金額為190元。

檔次參保人年齡保底金額封頂金額160周歲以下50170260周歲（含）-70周歲60190370周歲（含）-80周歲70220480周歲（含）-90周歲80220590周歲（含）以上90220第十四頁，共34頁。醫(yī)

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保險個人賬戶簡述特別提醒：醫(yī)保個人賬戶金的支付范圍?濟(jì)南市職工根本醫(yī)療方法?〔濟(jì)南市政府令第252號〕規(guī)定：“個人賬戶金用于支付符合根本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用,不能以物代藥。〞

第十五頁，共34頁。醫(yī)

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戶簡述醫(yī)療保險個人賬戶查詢〔一〕人力資源和社會保障“12333〞效勞熱線〔12333-0-0531#轉(zhuǎn)人工效勞〕；〔二〕濟(jì)南市社保局門戶網(wǎng)站〔〕；〔三〕市社保局設(shè)立的自助查詢機(jī)。第十六頁，共34頁。社

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理1、什么是社會保障卡？社會保障卡是按照中華人民共和國人力資源和社會保障部、山東省人力資源和社會保障廳標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制作，由濟(jì)南市人力資源和社會保障局與社會保障卡合作銀行發(fā)行，并加載金融功能的用于人力資源和社會保障領(lǐng)域的集成電路卡。社會保障卡是持卡人享有社會保障和公共就業(yè)效勞權(quán)益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業(yè)務(wù)辦理等根本功能。

第十七頁，共34頁。社

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理2、社會保障卡的作用目前應(yīng)用與職工醫(yī)療保險的社會保障卡作用為：①就醫(yī)購藥時驗(yàn)明身份；

②在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展醫(yī)療結(jié)算；③記錄、儲存醫(yī)保個人賬戶金；④記錄參保人醫(yī)療消費(fèi)情況。社會保障卡不得轉(zhuǎn)借、冒用、偽造，違者必究。第十八頁，共34頁。社

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理職工醫(yī)?？ǖ谑彭摚?4頁。社

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理社會保障卡:第二十頁，共34頁。社

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理3、社會保障卡加密解密社?？ㄡt(yī)保賬戶區(qū)設(shè)初始密碼〔000000〕，持卡人首次用卡必須修改初始密碼。〔一〕持卡人可持本人居民身份證〔臨時身份證〕和社?？ā册t(yī)保卡〕到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店修改初始密碼、變更密碼；〔二〕持卡人持本人居民身份證〔臨時身份證〕和社?？ǖ桨l(fā)卡銀行指定網(wǎng)點(diǎn)、市社保局確定的效勞窗口修改初始密碼、變更密碼和重置密碼；持本人居民身份證〔臨時身份證〕和醫(yī)?？ǖ絽^(qū)醫(yī)保辦窗口修改初始密碼、變更密碼和重置密碼。初次在定點(diǎn)零售藥店使用時必須使用已更改后的密碼，初始密碼無法消費(fèi)。第二十一頁，共34頁。社

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理4、社會保障卡掛失、解掛持卡人社會保障卡喪失后須及時辦理掛失手續(xù)，社會保障卡社保區(qū)掛失分為臨時掛失和書面掛失，其中：〔一〕臨時掛失：持卡人遺失社會保障卡后，應(yīng)及時撥打合作銀行客服、社會保障卡掛失〔68967600〕辦理臨時掛失手續(xù)，24小時內(nèi)暫停結(jié)算功能。臨時掛失有效期為7日，逾期未辦理書面掛失的，自動恢復(fù)結(jié)算功能。第二十二頁，共34頁。社

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理〔二〕解掛：持卡人在有效期內(nèi)申請解除臨時掛失的，持本人居民身份證〔臨時身份證〕和社?？ǖ桨l(fā)卡銀行指定的網(wǎng)點(diǎn)辦理解除臨時掛失手續(xù)；持本人居民身份證〔臨時身份證〕和醫(yī)?？ǖ绞猩绫＞种付ǖ拇翱谵k理；〔三〕書面掛失：持卡人應(yīng)持本人居民身份證〔臨時身份證〕，在臨時掛失有效期內(nèi)，到合作銀行指定的網(wǎng)點(diǎn)辦理正式掛失和補(bǔ)卡手續(xù)。書面掛失為正式掛失形式。已辦理書面掛失手續(xù)的不能辦理解除掛失手續(xù)。已經(jīng)啟用金融賬戶區(qū)的金融區(qū)掛失按照發(fā)卡銀行規(guī)定執(zhí)行。第二十三頁，共34頁。插

卡

顯

示

余額顯示第二十四頁，共34頁。

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扣

款注意賬戶是否夠扣第二十五頁，共34頁。單

據(jù)

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印假設(shè)一次未打出結(jié)算單據(jù)，不要重復(fù)扣費(fèi)第二十六頁，共34頁。重

打

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票對于小票打印過程中出現(xiàn)問題，可以進(jìn)展重新打印。第二十七頁，共34頁。退

費(fèi)

管

理只能憑單據(jù)退費(fèi)，而且要退就全退，不能只退其中一項(xiàng)。不能跨月退費(fèi)專人權(quán)限第二十八頁，共34頁。醫(yī)

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算第二十九頁，共34頁。總金額=個人賬戶金額+現(xiàn)金醫(yī)

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算第三十頁，共34頁。醫(yī)

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結(jié)

算醫(yī)保個人賬戶結(jié)算市社保局個人賬戶管理處每月月初對上個月各定點(diǎn)實(shí)時上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)展匯總對賬，對賬相符的，由系統(tǒng)打印?濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店個人賬戶金匯總償付單?，進(jìn)展醫(yī)保個人賬戶金的劃撥。同時有需要在?個人賬戶金劃撥申請審批表?上加蓋公章的，每月前五個工作日〔雙休日和節(jié)假日順延〕仍可以持表到社保局二樓大廳22號窗口辦理。第三十一頁，共34頁。注

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項(xiàng)1、明白提示內(nèi)容提示：該人員處于黑名單狀態(tài)。說明此持卡人因違規(guī)或騙保行為，由醫(yī)保設(shè)置，請及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；提示：此人為異地安置人員，不能進(jìn)展結(jié)算。說明此人做過外地備案，卡不能在濟(jì)南使用，醫(yī)保賬戶余額為0；提示：該卡已掛失或注銷，不能進(jìn)展結(jié)算。說明此卡已掛失或已注銷，請及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；提示：該卡片為未知卡片。說明卡損壞、插反了或是此卡未上傳卡數(shù)據(jù)。第三十二頁，共34頁。注

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事

項(xiàng)2、認(rèn)真核驗(yàn)照片必須做到人、卡一致，如有特殊情況，必須持雙方的有效證件，并做好登記備查。3、做好政策解釋工作各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對經(jīng)辦人員做好政策培訓(xùn)工作，參保