孕期甲狀腺疾病

孕期甲狀腺疾病Outline妊娠期間的甲狀腺生理妊娠甲狀腺毒癥妊娠期間的Grave’sDisease甲狀腺機(jī)能減退產(chǎn)后甲狀腺炎H-P-ThyroidAxis

循環(huán)中的甲狀腺激素T4andT3與蛋白高度結(jié)合Thyroidbindingglobulin(TBG)(70%)Transthyretin(TBPA)AlbuminSHBGUnboundFreeT4(0.02%)FreeT3(0.3%)

Thyroxinebindingglobulin(TBG)雌激素導(dǎo)致TBGsialylation增加腎臟清除下降，半衰期延長(zhǎng)(fromnormal15minutes,increasedto3days)T3T4增加，PreferFT3andFT4assay

甲狀腺激素清除脫碘酶

Type1–liver,kidney,thyroidconvertsT4toT3Type2-pituitary,brownfat,brain convertsT4toT3

Type3–placentabrainandskinconvertsT4torT3andT3toT2

碘需求增加GFR增加碘的腎臟清除增加胎兒的虹吸作用WHO:RDA200ug/dayduringpregnancy甲狀腺激素需要量增加碘清除增加T4和碘跨胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤(pán)對(duì)T4的降解Hcg的甲狀腺刺激作用Alpha亞單位相同（TSH,hCG,FSHandLH）Beta亞單位相似（TSHandhCG）HCG刺激TSH受體

（1/10000ofTSH）正常妊娠時(shí)的甲狀腺功能TSH被抑制，（hCGarehighestat8-12weeks）FreeT3orT4明顯升高(hCGweremaximal)TSHsuppressed18%infirsttrimester5%insecondtrimester2%inthirdtrimester

GlinoerJofClinInvest1993對(duì)應(yīng)的化驗(yàn)室檢查改變生理改變TBG增加早期hCG容量擴(kuò)張3型脫碘酶增加甲狀腺增大碘清除增加化驗(yàn)室檢查T4andT3升高FT4升高和TSH下降T4andT3總量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易導(dǎo)致激素合成下降胎兒個(gè)體發(fā)育和生理甲狀腺器官發(fā)育，胎兒的甲狀腺開(kāi)始合成激素10–12weeks母親的甲狀腺經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，胎盤(pán)脫碘酶3轉(zhuǎn)化T4toT3T3依賴的CNS發(fā)育ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment突觸發(fā)生

軸突和樹(shù)突生長(zhǎng)

髓鞘形成

神經(jīng)移行甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥EtiologiesClinicalpresentationsDiagnosisMaternalandfetalconsequencesTherapeuticoptions流行病學(xué)Occursin1-2/1000pregnancies孕期甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病因Grave’sDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidism\Iodineinducedhyperthyroidism病例1Wang，25Y，孕10周

頻繁惡心，嘔吐1周，胃鏡正常PE:甲狀腺1度，無(wú)眼征，無(wú)震顫，HR90FT3RIA4.74pmol/l(4.2-12)FT4RIA25pmol/l(8.8-33)TSHIRMA0.08uIU/ml(0.35–5.0)TSH被抑制的臨床情況1甲狀腺激素過(guò)多Grave’sDisease

高功能甲狀腺結(jié)節(jié)

妊娠劇吐

葡萄胎妊娠早期TSH被抑制的臨床情況2甲狀腺激素正?；驕p少甲亢被治療下丘腦或垂體疾病

嚴(yán)重的非甲狀腺疾病TSH被抑制的臨床情況3甲狀腺炎

(usuallysubacute)藥物因素L-T4orT3過(guò)量多巴胺糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素治療的反應(yīng)妊娠劇吐孕期嚴(yán)重的惡心嘔吐導(dǎo)致體重減輕，液體丟失和電解質(zhì)平衡紊亂。60%有TSH下降50%有FT4升高15%有FT3升高(Goodwin1995;JCEM75:1333-1337)相關(guān)問(wèn)題無(wú)需抗甲狀腺治療嘔吐不一定與甲狀腺毒癥有關(guān)，而與hCG導(dǎo)致的高雌激素有關(guān)

動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺功能是很好的鑒別方法，20周后仍有甲狀腺毒癥，需要考慮Grave’sdisease可能妊娠甲狀腺毒癥一過(guò)性癥狀常在診斷10周后緩解hCG導(dǎo)致，抗甲狀腺抗體陰性無(wú)甲狀腺腫，孕20周后緩解無(wú)眼征病例2Liu，30Y，孕12周

心悸，體重減輕，自妊娠起PE:BP140/90,PR110,上瞼攣縮,甲狀腺?gòu)浡[大，血管雜音，手顫FT3RIA15pmol/l(4.2-12)FT4RIA55pmol/l(8.8–33)TSH-IRMA0.002uIU/L(0.35-5.0)TRAb+診斷Grave’s病高代謝癥群甲狀腺腫伴雜音眼征T3，T4升高，TSH下降RAIU升高(孕婦禁止)甲狀腺抗體升高TRAb陽(yáng)性甲亢的妊娠并發(fā)癥母親先兆子癇(14%ifuntreatedvs6%fortreated)妊高癥胎盤(pán)破裂充血性心衰(63%ifuntreated)早產(chǎn)(88%ifuntreated;25%partialtreatment8%ifadequatetreatment)貧血流產(chǎn)甲亢危象甲亢的妊娠并發(fā)癥胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩死胎(50%ifuntreated,16%partialtreatment)胎兒/新生兒甲亢治療PTUfavoredMMI與先天性皮膚發(fā)育不良有關(guān)(Mandel1994Thyroid4:129-133)PTU蛋白結(jié)合率高，被認(rèn)為較少通過(guò)胎盤(pán)NORCT研究起始劑量取決于母親甲亢程度，用盡可能最小劑量維持FT4在上1/3ofthenormalrangetoslightlyelevated。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲狀腺藥物。指南推薦每月檢測(cè)孕母甲狀腺功能26-28周檢測(cè)TSI胎兒的超聲，26-28周TSI陽(yáng)性的胎兒，特別關(guān)注心動(dòng)過(guò)速的胎兒。如果需要大劑量（PTU>600mg/day,MMI.40mg/day)或不能耐受ATD治療，考慮手術(shù)。病例3Ma，32Y，孕8周易疲勞，發(fā)現(xiàn)高血壓高3年前因甲亢同位素治療

，現(xiàn)服L-T475ug/day.10周前甲功正常.PE:BP145/95,PR70,無(wú)甲狀腺腫FT3RIA3.8pmol/L(4.2–12)FT4RIA8.8pmol/l(8.8–33)TSHIRMA25uIU/ml(0.35–5.0)甲狀腺功能減退癥的診斷癥狀非特異疲乏，怕冷體重增加便秘水腫TSH是篩查的一線指標(biāo)甲狀腺機(jī)能減退的妊娠并發(fā)癥母親妊高癥22%inovert,15%insubclinical,7.6%ingeneralpopulation先兆子癇產(chǎn)后出血貧血31%inovert,0%insubclinical胎盤(pán)破裂18%inovert,0%insubclinical甲狀腺機(jī)能減退的妊娠并發(fā)癥胎兒過(guò)小22%inovert,9%insubclinical,6-8%ingeneralpopulation死胎56%inovert,6%insubclinical先天性甲狀腺機(jī)能減退（抗體相關(guān)）認(rèn)知功能障礙身體發(fā)育障礙妊娠期的甲狀腺替代治療妊娠期需要量增加增加45%(12patients)MandeletalNEJM1990增加67ug/day另一個(gè)研究在孕早期就要增加，持續(xù)整個(gè)孕期劑量調(diào)整臨床甲減起始劑量100-150ug/day或者2ug/kg孕前甲減，孕期加量，無(wú)甲狀腺者加45%，橋本甲狀腺炎加25%亞臨床甲減，50-100ug/day（TSH</>10)調(diào)整劑量，TSH高但<10mU/mladd50TSH>10<20add75TSH>20 add100指南推薦建立本醫(yī)院或者地區(qū)的妊娠期參考值，或采用指南推薦的參考值。2011年ATA指南提出三期標(biāo)準(zhǔn)，CSE2012推薦T1期0.1~2.5

mIU/L；T2期0.2~3.0

mIU/L；T3期0