危重患者人工氣道的管理2

人工氣道的管理

第一頁，共70頁。主要內(nèi)容

一、概述二、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理三、人工氣道氣囊的管理四、氣道內(nèi)分泌物的吸引五、人工氣道的濕化六、院內(nèi)感染的預(yù)防

第二頁，共70頁。一、概述自然氣道：自然氣道有發(fā)音、潮濕、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。人工氣道對患者有多種不良影響第三頁，共70頁。

自然氣道正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射〔主要為迷走神經(jīng)反射〕對呼吸道發(fā)揮保護(hù)作用。依次存在咽反射〔惡心和吞咽反射〕、喉反射〔聲門關(guān)閉及會厭覆蓋聲門〕、氣管反射〔異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽〕及隆突反射〔隆突受到刺激而引發(fā)的強(qiáng)烈咳嗽〕。第四頁，共70頁。人工氣道人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。氣管切開喉罩氣管插管第五頁，共70頁。人工氣道對患者有哪些不良影響

正常情況下，機(jī)體通過上呼吸道的防御機(jī)制〔濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運(yùn)動及殺菌等〕，防止細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，使下呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細(xì)菌感染，易患肺部感染。第六頁，共70頁。人工氣道對患者有哪些不良影響

氣管插管導(dǎo)管經(jīng)過聲門，使聲帶不能有效關(guān)閉，而氣管切開套管的氣體通道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機(jī)體咳嗽反射受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和呼吸道梗阻。第七頁，共70頁。人工氣道對患者有哪些不良影響

對于神志清醒的患者，人工氣道的建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過“管子〞呼吸、大量分泌物從“管子〞直接排除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助患者建立自信是很必要的。第八頁，共70頁。人工氣道對患者有哪些不良影響

帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常使患者感到孤獨(dú)和恐懼?？刹捎脤懽职宓确绞阶尰颊哌M(jìn)展有效交流。第九頁，共70頁。人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、部分黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)穿插感染第十頁，共70頁。人工氣道管理的重要性

所以，在危重患者的治療中，人工氣道的管理是極其重要的。

人工氣道的管理包括：人工氣道的建立----與醫(yī)生相關(guān)人工氣道的維護(hù)----與護(hù)士相關(guān)第十一頁，共70頁。人工氣道管理〔維護(hù)〕內(nèi)容

人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理人工氣道氣囊的管理氣道內(nèi)分泌物的吸引人工氣道的濕化院內(nèi)感染的預(yù)防

第十二頁，共70頁。

氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理氣管切開導(dǎo)管的護(hù)理二、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理第十三頁，共70頁。

氣管導(dǎo)管的位置成人一般為22±2㎝〔左右支氣管分叉即隆突上1-2㎝〕。氣管插管的固定：備兩條長30cm、寬1.5cm的膠布。用一條膠布的一端固定在一側(cè)頰部，繞氣管導(dǎo)管一周，將氣管導(dǎo)管靠向口腔的一側(cè)，再同繞牙墊一周，固定在另一頰部.氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理第十四頁，共70頁。1、親密觀察傷口有無滲血、滲液，觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。2、傷口須每日換藥1次。3、金屬套管每2-4周更換一次，內(nèi)套管每日更換，一次性套管應(yīng)每月更換一次。4、每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，如系帶被污染要及時(shí)予以更換。5、每日作口腔護(hù)理2次。氣管切開的護(hù)理第十五頁，共70頁。氣管切開導(dǎo)管的固定氣管切開造口置管的固定：準(zhǔn)備兩根寸帶〔五裂繃帶〕，一長一短，分別固定于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸部，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊以包容一指為宜。注意一定不要打活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而脫出。第十六頁，共70頁。第十七頁，共70頁。意外拔管的預(yù)防對策恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭ê侠淼娜藛T安排標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作有效的肢體約束加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑對策加強(qiáng)溝通適時(shí)拔管撤機(jī)第十八頁，共70頁。三、人工氣道氣囊的管理氣囊的作用:1、機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。第十九頁，共70頁。意外拔管的處置氣管插管8㎝內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣囊，送回原來深度。﹥8㎝:氣囊放氣，拔管，鼻導(dǎo)管或面罩給氧。觀察病情變化，必要時(shí)重新插入。氣管切開48小時(shí)內(nèi)，耳科醫(yī)生處理。竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)管，重新固定。第二十頁，共70頁。導(dǎo)管氣囊分類1等壓氣囊〔Bivona充泡沫套囊〕2高壓低容型氣囊3低壓高容型氣囊第二十一頁，共70頁。氣囊應(yīng)該充氣多少氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O靜脈壓為18—20cmH2O淋巴管壓為5—8cmH2O可推測當(dāng)氣囊壓超過淋巴管壓時(shí)，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過靜脈壓，靜脈回流受阻，部分淤血。超過動脈壓并持續(xù)一段時(shí)間，部分缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。第二十二頁，共70頁。氣囊應(yīng)該充氣多少因此，必須注意調(diào)整氣囊壓力，防止壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力〔MOP〕〞。正壓通氣時(shí)吸氣未，即氣道壓力最高、氣管內(nèi)徑最大時(shí)，可以有效封閉氣道的最小壓力為MOP。相應(yīng)的容積為“最小封閉容積〔MOV〕〞。第二十三頁，共70頁。氣囊應(yīng)該充氣多少經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)〔minimaloccludingvolumetechnique，MOV〕方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽不到漏聲為止優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。第二十四頁，共70頁。氣囊應(yīng)該充氣多少最小漏氣技術(shù)〔MLT)定義:氣囊充氣后，在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。步驟：1.聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。2.然后抽出氣體，從0.1ml開場，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止。

第二十五頁，共70頁。氣囊壓力監(jiān)測方法

1、手捏氣囊感覺法：有個體差異不準(zhǔn)確比鼻尖軟，比口唇硬2、定量充氣法:高容低壓氣囊不準(zhǔn)確一搬5~10ML3、氣囊壓力表測量法：準(zhǔn)確20~30mmhg注意：頻繁氣囊檢測會有一定的壓力降低需要根據(jù)壓力情況補(bǔ)充一定氣體。第二十六頁，共70頁。氣囊是否需要定期放氣以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時(shí)放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為，氣囊定時(shí)放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點(diǎn)第二十七頁，共70頁。氣囊是否需要定期放氣1、氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣10分鐘不可能恢復(fù)部分血流。2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。4、對于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣缺乏，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。第二十八頁，共70頁。如何去除氣囊上滯留物在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素挑選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細(xì)菌的滯留物容易流至下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染。第二十九頁，共70頁。如何去除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而到達(dá)去除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物第三十頁，共70頁。四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引氣道負(fù)壓吸引的操作步驟吸痰時(shí)機(jī)的掌握非定時(shí)性吸痰技術(shù)吸痰管的選擇吸痰的方式密閉式吸痰的優(yōu)越性第三十一頁，共70頁。氣道負(fù)壓吸引的操作步驟１、注意無菌操作，包括拿吸痰管時(shí)應(yīng)戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的沖洗鹽水等。絕對制止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。2、吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲藏。承受機(jī)械通氣的患者，可通過吸入純氧2~3min到達(dá)預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧可防止發(fā)生低氧血癥。第三十二頁，共70頁。氣道負(fù)壓吸引的操作步驟3、吸痰管插到氣管插管導(dǎo)管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。4、插入吸痰管過程中，如感到有阻力，那么應(yīng)將管子略退1~2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。5、在吸痰管逐漸退出的過程中，翻開負(fù)壓吸痰，抽吸時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并連續(xù)使用負(fù)壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。第三十三頁，共70頁。氣道負(fù)壓吸引的操作步驟6、吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)>10~15s，而從吸痰開場到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)>20s。7、抽吸期間應(yīng)親密注意心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，就立即停頓抽吸，并吸入純氧。8、氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。第三十四頁，共70頁。吸痰時(shí)機(jī)的掌握

以前常規(guī)一小時(shí)或兩小時(shí)定時(shí)吸痰，多數(shù)可造成病人的氣道損傷，如今多采用非定時(shí)性吸痰技術(shù)如何判斷病人是否需要吸痰？第三十五頁，共70頁。非定時(shí)性吸痰技術(shù)

病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報(bào)警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時(shí)有痰鳴音存在。SPO2下降〔肺功能正常時(shí)SPO2大于95%，老年肺病時(shí)，SPO2大于88%〕需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣3~5ml,再行鼻飼?；颊咭笪怠５谌?，共70頁。吸痰管的選擇

吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，假設(shè)過粗產(chǎn)生的負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；假設(shè)過細(xì)，那么吸痰不暢。吸痰管長度應(yīng)在45-60cm，有1-2個側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。

第三十七頁，共70頁。吸痰的方式開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰第三十八頁，共70頁。負(fù)壓控制鈕連接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防護(hù)套沖水孔接呼吸機(jī)接人工氣道第三十九頁，共70頁。密閉式吸痰的優(yōu)越性有利于感染的控制減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態(tài)保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定提高了工作效率

第四十頁，共70頁。密閉式吸痰的優(yōu)越性有利于感染的控制密閉式吸痰在環(huán)境保護(hù)、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)及減少穿插感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患者救護(hù)中密閉式吸痰可防止吸痰過程中人為因素造成的污染降低肺部感染率第四十一頁，共70頁。密閉式吸痰的優(yōu)越性

減少肺容量的下降密閉式吸痰防止了因中斷機(jī)械通氣而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴(yán)重通氣-血流比例失調(diào)，抑制了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷，特別在ARDS患者救治中有重要的臨床意義。

第四十二頁，共70頁。

密閉式吸痰的優(yōu)越性維持較好的氧合狀態(tài)相關(guān)研究說明,各種吸痰方式都能引起缺氧,特別是開放式吸痰可造成PO2、SaO2顯著下降,而密閉式吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧合,且吸痰后血?dú)庵笜?biāo)更容易恢復(fù)到基線程度,所需時(shí)間為開放式的33%-40%

第四十三頁，共70頁。密閉式吸痰的優(yōu)越性保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反響，而心肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸痰保存了肺容量，促進(jìn)了肺泡擴(kuò)張，因此可以維持較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血壓升高。第四十四頁，共70頁。密閉式吸痰的優(yōu)越性進(jìn)步了工作效率與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了翻開一次性吸痰管，斷開與呼吸機(jī)相連接，重新接呼吸機(jī)的操作步驟，操作過程明顯縮短，節(jié)省了護(hù)理時(shí)間，進(jìn)步了工作效率。第四十五頁，共70頁。開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較第四十六頁，共70頁。纖維支氣管鏡吸痰第四十七頁，共70頁。五、人工氣道的濕化為什么要濕化？

保持呼吸道的濕度和溫度、利于吸痰、改善通氣功能

方法：1、加熱濕化2、霧化加濕3、氣道內(nèi)直接注入4、人工鼻的應(yīng)用第四十八頁，共70頁。溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L氣體吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制第四十九頁，共70頁。正常的濕化機(jī)制正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和去除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持潮濕，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。第五十頁，共70頁。氣道濕化的重要性

氣體濕化缺乏可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性理想的濕度下，經(jīng)由安康的黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移除細(xì)菌.濕度嚴(yán)重缺乏下，細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng).第五十一頁，共70頁。濕化的實(shí)現(xiàn)濕化器(加熱、非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注第五十二頁，共70頁。加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)展混合，從而到達(dá)對吸入氣體進(jìn)展加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。第五十三頁，共70頁。第五十四頁，共70頁。非加熱濕化器(鼓泡式)第五十五頁，共70頁。霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴那么與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。第五十六頁，共70頁。熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)展加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)展加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或氣道有出血的病人第五十七頁，共70頁。濕化液選擇

濕化液的種類有：無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在部分形成高鹽環(huán)境，加重對部分的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，部分刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使部分形成弱堿性，可以軟化痰痂，時(shí)痰液變稀薄，濕化效果可靠第五十八頁，共70頁。氣管內(nèi)滴注氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用1、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長期帶管脫機(jī)效果差，2、建議用T管接濕化器〔含氧氣〕裝置進(jìn)展4、5％蘇打水只在真菌感染者部分用，哮喘病人注意高滲問題第五十九頁，共70頁。六、院內(nèi)感染與VAP強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊適宜壓力去除氣囊上滯留物加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路的消毒滅菌可伸縮萬向接頭的應(yīng)用第六十頁，共70頁。強(qiáng)調(diào)洗手??！多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，假設(shè)不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能去除第六十一頁，共70頁。

體位---常規(guī)半臥位誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的一個獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，平臥位和長時(shí)間平臥位是誤吸得最危險(xiǎn)因素。半臥位及體位改變可減少反流，促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%改進(jìn)式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30°)，改進(jìn)式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°第六十二頁，共70頁。保持氣囊適宜壓力預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議氣囊壓力缺乏將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH2O，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。第六十三頁，共70頁。去除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而到達(dá)去除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物第六十四頁，共70頁。加強(qiáng)