術(shù)中放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用

術(shù)中放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用2在人的一生生中，大約近50%時(shí)機(jī)將面臨癌癥的發(fā)生44%ofMen

39%ofWomen

WHO癌癥發(fā)病資料3中國(guó)胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀

美國(guó)胰腺癌年發(fā)病42,470例

中國(guó)是胰腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家44中國(guó)胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀世界范圍死亡率〔%〕中國(guó)與歐美比，發(fā)病率高，死亡率比重高于發(fā)病率的國(guó)家55胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀難早期發(fā)現(xiàn)和診斷,易浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移〔早期診斷率＜5%〕雖然手術(shù)切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈〞手段,手術(shù)切除率低〔20~30%〕化療可改善生活質(zhì)量、有姑息性治療作用，提高長(zhǎng)期存活率有限放療可改善病癥、尤其緩解疼痛，少數(shù)可長(zhǎng)期生存總體療效不理想總之，難治療,預(yù)后極差〔5年生存率＜5%災(zāi)難性的生物學(xué)行為,最病態(tài)的癌癥，尚無(wú)基因治療6

胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀Riesetal(eds).SEERCancerStatisticsReview,1975-2001.7胰腺癌術(shù)中放療〔IORT〕IORT是一古老又新鮮的技術(shù)IORT：切除病灶后或借助手術(shù)暴露不能切除的病灶，對(duì)術(shù)后瘤床、殘存病灶、淋巴引流區(qū)或原發(fā)瘤體，直視下大劑量的照射IORT的優(yōu)點(diǎn)：局部控制，適用范圍廣、不受腫瘤敏感性或周?chē)K器放射限制因素影響姑息性治療作用〔縮小瘤體、減輕疼痛、止血、緩解病癥等〕確切保護(hù)周?chē)M織，可一次性大劑量照射縮短整體治療時(shí)間：大劑量照射的生物效應(yīng)相當(dāng)于常規(guī)分次照射生物效應(yīng)的2~3倍不等8Mobertronequipmentsystem90%等劑量曲線(xiàn)的深度(mm)91011胰腺癌解剖及經(jīng)典的術(shù)后IORT放射野

肝動(dòng)脈

膽管

門(mén)靜脈

脾靜脈

腸系膜上動(dòng)脈

腸系膜上靜脈

12Mobertronequipmentsystem1352例腹部腫瘤術(shù)中放療平安性觀察中位手術(shù)時(shí)間190rain，術(shù)后中位住院時(shí)間12d，術(shù)后死亡2例術(shù)后感染3例經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。中位拆線(xiàn)時(shí)間為術(shù)后13d，53％創(chuàng)口達(dá)1級(jí)甲愈合全組中位隨訪(fǎng)183d，>3級(jí)副反響發(fā)生率為20％，其中最常見(jiàn)為血液系統(tǒng)，其次為腹痛與術(shù)中放療相關(guān)副反響發(fā)生率為l級(jí)28％，2級(jí)4％結(jié)論：腹部腫瘤患者術(shù)中放療略延長(zhǎng)了拆線(xiàn)時(shí)間，但可承受；術(shù)中放療平安性好，值得進(jìn)一步推廣14胰腺癌IORT放射野根據(jù)手術(shù)情況確定IORT的靶區(qū)經(jīng)典的根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃者放療野：瘤床和后腹膜組織，上從膽管切緣側(cè)、向右延伸至右腎、向左延伸至殘胰內(nèi)側(cè)，剩余胰腺組織應(yīng)排除在外根治術(shù)后IORT：瘤床區(qū)和容易復(fù)發(fā)區(qū)域及可能手術(shù)保守區(qū)域姑息性切除者放療野：剩余腫瘤或瘤床、包括瘤體外≥1cm的區(qū)域未能切除者放療野：瘤體外范圍15對(duì)胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來(lái)決定照射劑量文獻(xiàn)報(bào)道30GY平安，但腹膜后或婦科腫瘤中，約18%有頑固性疼痛根治術(shù)后，照射劑量在15GY，可配合術(shù)后體外照射來(lái)加強(qiáng)治療效果對(duì)瘤體或剩余腫瘤病灶，一般劑量20GY左右，必須＜30GY，是否更高更好？宜配合術(shù)后放療〔15GY+術(shù)后放療〕16胰腺癌IORT放射劑量對(duì)胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來(lái)決定照射劑量文獻(xiàn)報(bào)道30GY平安，但腹膜后或婦科腫瘤中，約15%有頑固性疼痛根治術(shù)后，照射劑量在15-20GY，也可配合術(shù)后外照射對(duì)瘤體或剩余腫瘤病灶，一般劑量20GY左右，必須＜30GY，是否更高更好？未切除者，宜配合術(shù)后放療，15GY+術(shù)后放療

不同分割劑量乳腺組織的放射生物學(xué)差異18胰腺癌IORT放射劑量膽管：IORT劑量應(yīng)＜20GY，否那么膽道和膽腸吻合口纖維化吻合口：任何劑量都影響吻合口愈合，防止照射吻合口動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為小腸＜30GY是平安的但臨床應(yīng)用宜小于20Gy，而15Gy是平安的脊髓：是IORT最嚴(yán)重并發(fā)癥，劑量<15Gy為宜，外周神經(jīng)：引起周?chē)窠?jīng)損害的閾值是20GY，宜15Gy左右，如果明確腫瘤殘留，術(shù)中放療加外照射胰腺：IORT可致一過(guò)性淀粉酶升高，＜25Gy不會(huì)引起明顯的胰腺損19胰腺癌IORT放射強(qiáng)度可提供4、6、9、12MeV四檔高能電子線(xiàn)主要參數(shù)：90%劑量深度在11~35mm之間最大劑量率為10GY/min

最大照射野直徑10cm根據(jù)腫瘤厚度決定照射強(qiáng)度，強(qiáng)度：<3cm時(shí)為9Mev、>3cm時(shí)為12Mev單野、單次照射20胰腺癌IORT的療效Saeki報(bào)道IV期胰腺癌IORT：可減輕疼痛、改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存Paula報(bào)道胰腺癌擴(kuò)大切除+IORT：并發(fā)癥沒(méi)有增加Shibamoto報(bào)道無(wú)法切除胰腺癌行高劑量IORT和EBRT：中位生存期明顯優(yōu)于未放療組，90％的患者疼痛得到良好控制Hiraoka等報(bào)道：擴(kuò)大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果Kawamura報(bào)道無(wú)法切除胰腺癌單純IORT：疼痛緩解率％Yamaguehi報(bào)道不能切除胰腺癌IORT：生存率延長(zhǎng)、疼痛明顯緩?fù)趵^英報(bào)道未能切除胰腺癌：IORT+EBRT可延長(zhǎng)晚期胰腺癌的生存期、緩解疼痛、改善生存質(zhì)量21胰腺癌IORT的療效Mohiuddin報(bào)道IORT+術(shù)后同步放化：MST16個(gè)月，2年生存率20%Nishimura報(bào)道：IORT+EBRT較EBRT療效好Roldan報(bào)道IORT+EBRT較EBRT：個(gè)月和個(gè)月Hiraoka等報(bào)道：擴(kuò)大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果日本：根治術(shù)+IORT，5年生存率為16%法國(guó)Gilly：根治術(shù)+IORT，5年生存率為30%德國(guó)：根治術(shù)+IORT，年生存率為43%美國(guó)MDACC：術(shù)前5-FU+PD+IORT，局部復(fù)發(fā)率11％22胰腺癌IORT的療效Furuse報(bào)道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化療，不能提高生存率Ihse等比較IORT+姑息性手與單行姑息手術(shù)療效：IORT組生存期改善無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)Nishimura等對(duì)胰腺癌行IORT+術(shù)后放療：IORT不能延長(zhǎng)生存期Ceha報(bào)道：MST10個(gè)月，生存率沒(méi)有改善麻省總院、Mayo：局部控制率增加、生存率沒(méi)有改善、肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移率高23臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料IORT(33)Control〔34〕年齡歲歲男/女15/1816/16CA19-9↑2223胰頭2122胰體尾1212T3/T414/2210/24膽腸+胃腸1920膽腸吻合1112剖腹探查32(p＞0.05)王成鋒等術(shù)中放療在局部晚期胰腺癌治療中應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)雜志2021,91(4):24324療效-腫瘤醫(yī)院資料CA19-9變化IORT組〔33例〕對(duì)照組〔34例〕術(shù)前升高22例23例術(shù)前431.1±22.9u/ml484.7±47.7u/ml術(shù)后2周388.9±31.2u/ml508±29.8u/ml術(shù)后1個(gè)月356.7±41.3u/ml566±32.1u/ml〔〕25臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料根據(jù)腫瘤大小決定照射劑量，劑量：11Gy(10~15Gy)根據(jù)腫瘤厚度決定照射強(qiáng)度，強(qiáng)度：<3cm時(shí)為6Mev、>3cm時(shí)為12Mev〔平均10.03Mev〕照射野包括腫瘤外1cm正常組織，選擇適宜限光筒限光桶直徑〔放射野大小〕：4~10cm單野、單次照射26療效-腫瘤醫(yī)院資料明顯緩解:疼痛級(jí)別下降三級(jí)以上IORT組8例VS對(duì)照組1例〔〕腫瘤PR+SD74.1%Vs47%平均生存時(shí)間：中位生存時(shí)間：IORT組較對(duì)照組有明顯的生存優(yōu)勢(shì)〔〕27療效-腫瘤醫(yī)院資料28圖1：2021-5-20最大徑圖2：2021-6-23最大徑圖3：2021-8-4最大徑腫瘤逐漸縮小29并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料Furuse報(bào)道：3~4級(jí)并發(fā)癥率50%，但多與IORT無(wú)相關(guān)性Mohiuddin報(bào)道：急性3~4級(jí)并發(fā)癥14%本組術(shù)后切口感染率5.3%Douglas報(bào)道51例胰腺癌IORT，切口嚴(yán)重感染率9.8%張延霞等分析9500例手術(shù)，切口感染率3.55%，頭頸部手術(shù)達(dá)9.37%〔多為良性病變〕30并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料術(shù)后胃腸道出血最常見(jiàn)、IORT有遲發(fā)出血的可能本組術(shù)后1例死亡、為消化道出血Willett等150例胰腺癌IORT，16例出現(xiàn)上消化道出血?jiǎng)┝浚?0Gy，術(shù)后延長(zhǎng)胃黏膜保護(hù)劑和抗酸藥的使用Shimizu等報(bào)道胰腺癌或膽管癌45例，IORT30-35Gy3例合并消化道出血31并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料血液毒性：IORT和對(duì)照組：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔〕食欲下降：IORT和對(duì)照組：無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔〕繼發(fā)性惡性腫瘤放射線(xiàn)本身有著較強(qiáng)的致癌性，存在繼發(fā)腫瘤的可能胰腺癌生存期短，發(fā)生的可能性較小大劑量術(shù)中放療結(jié)果16例其中男性7例，女性9例，中位年齡歲，腫瘤中位最大直徑為6cm處方劑量為90%等劑量線(xiàn)16-20Gy中位術(shù)中放療劑量18Gy32大劑量術(shù)中放療結(jié)果手術(shù)中位時(shí)間180分鐘，術(shù)后住院時(shí)間中位天創(chuàng)口愈合均為I/甲或II/甲1年局部控制率80%，1年生存率12.5%,中位生存期個(gè)月術(shù)后II度貧血3例，未觀察到3度以上的毒副作用。結(jié)論：對(duì)術(shù)中不可切除的T4病變進(jìn)展單次16-20Gy以上的術(shù)中放療是有效的，耐受性好，能到達(dá)術(shù)后同步放化療相似的生存率及局部控制率。但整體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，建議對(duì)能耐受者應(yīng)給予化療33術(shù)中放療在胰腺癌治療中的地位

胰腺癌的診斷和治療