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文檔簡介
術(shù)中放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用2在人的一生生中,大約近50%時機(jī)將面臨癌癥的發(fā)生44%ofMen
39%ofWomen
WHO癌癥發(fā)病資料3中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀
美國胰腺癌年發(fā)病42,470例
中國是胰腺癌發(fā)病率增長最快的國家44中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀世界范圍死亡率〔%〕中國與歐美比,發(fā)病率高,死亡率比重高于發(fā)病率的國家55胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀難早期發(fā)現(xiàn)和診斷,易浸潤轉(zhuǎn)移〔早期診斷率<5%〕雖然手術(shù)切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈〞手段,手術(shù)切除率低〔20~30%〕化療可改善生活質(zhì)量、有姑息性治療作用,提高長期存活率有限放療可改善病癥、尤其緩解疼痛,少數(shù)可長期生存總體療效不理想總之,難治療,預(yù)后極差〔5年生存率<5%災(zāi)難性的生物學(xué)行為,最病態(tài)的癌癥,尚無基因治療6
胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀Riesetal(eds).SEERCancerStatisticsReview,1975-2001.7胰腺癌術(shù)中放療〔IORT〕IORT是一古老又新鮮的技術(shù)IORT:切除病灶后或借助手術(shù)暴露不能切除的病灶,對術(shù)后瘤床、殘存病灶、淋巴引流區(qū)或原發(fā)瘤體,直視下大劑量的照射IORT的優(yōu)點:局部控制,適用范圍廣、不受腫瘤敏感性或周圍臟器放射限制因素影響姑息性治療作用〔縮小瘤體、減輕疼痛、止血、緩解病癥等〕確切保護(hù)周圍組織,可一次性大劑量照射縮短整體治療時間:大劑量照射的生物效應(yīng)相當(dāng)于常規(guī)分次照射生物效應(yīng)的2~3倍不等8Mobertronequipmentsystem90%等劑量曲線的深度(mm)91011胰腺癌解剖及經(jīng)典的術(shù)后IORT放射野
肝動脈
膽管
門靜脈
脾靜脈
腸系膜上動脈
腸系膜上靜脈
12Mobertronequipmentsystem1352例腹部腫瘤術(shù)中放療平安性觀察中位手術(shù)時間190rain,術(shù)后中位住院時間12d,術(shù)后死亡2例術(shù)后感染3例經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。中位拆線時間為術(shù)后13d,53%創(chuàng)口達(dá)1級甲愈合全組中位隨訪183d,>3級副反響發(fā)生率為20%,其中最常見為血液系統(tǒng),其次為腹痛與術(shù)中放療相關(guān)副反響發(fā)生率為l級28%,2級4%結(jié)論:腹部腫瘤患者術(shù)中放療略延長了拆線時間,但可承受;術(shù)中放療平安性好,值得進(jìn)一步推廣14胰腺癌IORT放射野根據(jù)手術(shù)情況確定IORT的靶區(qū)經(jīng)典的根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃者放療野:瘤床和后腹膜組織,上從膽管切緣側(cè)、向右延伸至右腎、向左延伸至殘胰內(nèi)側(cè),剩余胰腺組織應(yīng)排除在外根治術(shù)后IORT:瘤床區(qū)和容易復(fù)發(fā)區(qū)域及可能手術(shù)保守區(qū)域姑息性切除者放療野:剩余腫瘤或瘤床、包括瘤體外≥1cm的區(qū)域未能切除者放療野:瘤體外范圍15對胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來決定照射劑量文獻(xiàn)報道30GY平安,但腹膜后或婦科腫瘤中,約18%有頑固性疼痛根治術(shù)后,照射劑量在15GY,可配合術(shù)后體外照射來加強(qiáng)治療效果對瘤體或剩余腫瘤病灶,一般劑量20GY左右,必須<30GY,是否更高更好?宜配合術(shù)后放療〔15GY+術(shù)后放療〕16胰腺癌IORT放射劑量對胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來決定照射劑量文獻(xiàn)報道30GY平安,但腹膜后或婦科腫瘤中,約15%有頑固性疼痛根治術(shù)后,照射劑量在15-20GY,也可配合術(shù)后外照射對瘤體或剩余腫瘤病灶,一般劑量20GY左右,必須<30GY,是否更高更好?未切除者,宜配合術(shù)后放療,15GY+術(shù)后放療
不同分割劑量乳腺組織的放射生物學(xué)差異18胰腺癌IORT放射劑量膽管:IORT劑量應(yīng)<20GY,否那么膽道和膽腸吻合口纖維化吻合口:任何劑量都影響吻合口愈合,防止照射吻合口動物實驗認(rèn)為小腸<30GY是平安的但臨床應(yīng)用宜小于20Gy,而15Gy是平安的脊髓:是IORT最嚴(yán)重并發(fā)癥,劑量<15Gy為宜,外周神經(jīng):引起周圍神經(jīng)損害的閾值是20GY,宜15Gy左右,如果明確腫瘤殘留,術(shù)中放療加外照射胰腺:IORT可致一過性淀粉酶升高,<25Gy不會引起明顯的胰腺損19胰腺癌IORT放射強(qiáng)度可提供4、6、9、12MeV四檔高能電子線主要參數(shù):90%劑量深度在11~35mm之間最大劑量率為10GY/min
最大照射野直徑10cm根據(jù)腫瘤厚度決定照射強(qiáng)度,強(qiáng)度:<3cm時為9Mev、>3cm時為12Mev單野、單次照射20胰腺癌IORT的療效Saeki報道IV期胰腺癌IORT:可減輕疼痛、改善生存質(zhì)量、延長生存Paula報道胰腺癌擴(kuò)大切除+IORT:并發(fā)癥沒有增加Shibamoto報道無法切除胰腺癌行高劑量IORT和EBRT:中位生存期明顯優(yōu)于未放療組,90%的患者疼痛得到良好控制Hiraoka等報道:擴(kuò)大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果Kawamura報道無法切除胰腺癌單純IORT:疼痛緩解率%Yamaguehi報道不能切除胰腺癌IORT:生存率延長、疼痛明顯緩?fù)趵^英報道未能切除胰腺癌:IORT+EBRT可延長晚期胰腺癌的生存期、緩解疼痛、改善生存質(zhì)量21胰腺癌IORT的療效Mohiuddin報道IORT+術(shù)后同步放化:MST16個月,2年生存率20%Nishimura報道:IORT+EBRT較EBRT療效好Roldan報道IORT+EBRT較EBRT:個月和個月Hiraoka等報道:擴(kuò)大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果日本:根治術(shù)+IORT,5年生存率為16%法國Gilly:根治術(shù)+IORT,5年生存率為30%德國:根治術(shù)+IORT,年生存率為43%美國MDACC:術(shù)前5-FU+PD+IORT,局部復(fù)發(fā)率11%22胰腺癌IORT的療效Furuse報道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化療,不能提高生存率Ihse等比較IORT+姑息性手與單行姑息手術(shù)療效:IORT組生存期改善無明顯優(yōu)勢Nishimura等對胰腺癌行IORT+術(shù)后放療:IORT不能延長生存期Ceha報道:MST10個月,生存率沒有改善麻省總院、Mayo:局部控制率增加、生存率沒有改善、肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移率高23臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料IORT(33)Control〔34〕年齡歲歲男/女15/1816/16CA19-9↑2223胰頭2122胰體尾1212T3/T414/2210/24膽腸+胃腸1920膽腸吻合1112剖腹探查32(p>0.05)王成鋒等術(shù)中放療在局部晚期胰腺癌治療中應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)雜志2021,91(4):24324療效-腫瘤醫(yī)院資料CA19-9變化IORT組〔33例〕對照組〔34例〕術(shù)前升高22例23例術(shù)前431.1±22.9u/ml484.7±47.7u/ml術(shù)后2周388.9±31.2u/ml508±29.8u/ml術(shù)后1個月356.7±41.3u/ml566±32.1u/ml〔〕25臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料根據(jù)腫瘤大小決定照射劑量,劑量:11Gy(10~15Gy)根據(jù)腫瘤厚度決定照射強(qiáng)度,強(qiáng)度:<3cm時為6Mev、>3cm時為12Mev〔平均10.03Mev〕照射野包括腫瘤外1cm正常組織,選擇適宜限光筒限光桶直徑〔放射野大小〕:4~10cm單野、單次照射26療效-腫瘤醫(yī)院資料明顯緩解:疼痛級別下降三級以上IORT組8例VS對照組1例〔〕腫瘤PR+SD74.1%Vs47%平均生存時間:中位生存時間:IORT組較對照組有明顯的生存優(yōu)勢〔〕27療效-腫瘤醫(yī)院資料28圖1:2021-5-20最大徑圖2:2021-6-23最大徑圖3:2021-8-4最大徑腫瘤逐漸縮小29并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料Furuse報道:3~4級并發(fā)癥率50%,但多與IORT無相關(guān)性Mohiuddin報道:急性3~4級并發(fā)癥14%本組術(shù)后切口感染率5.3%Douglas報道51例胰腺癌IORT,切口嚴(yán)重感染率9.8%張延霞等分析9500例手術(shù),切口感染率3.55%,頭頸部手術(shù)達(dá)9.37%〔多為良性病變〕30并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料術(shù)后胃腸道出血最常見、IORT有遲發(fā)出血的可能本組術(shù)后1例死亡、為消化道出血Willett等150例胰腺癌IORT,16例出現(xiàn)上消化道出血劑量<30Gy,術(shù)后延長胃黏膜保護(hù)劑和抗酸藥的使用Shimizu等報道胰腺癌或膽管癌45例,IORT30-35Gy3例合并消化道出血31并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料血液毒性:IORT和對照組:無統(tǒng)計學(xué)差異〔〕食欲下降:IORT和對照組:無統(tǒng)計學(xué)差異〔〕繼發(fā)性惡性腫瘤放射線本身有著較強(qiáng)的致癌性,存在繼發(fā)腫瘤的可能胰腺癌生存期短,發(fā)生的可能性較小大劑量術(shù)中放療結(jié)果16例其中男性7例,女性9例,中位年齡歲,腫瘤中位最大直徑為6cm處方劑量為90%等劑量線16-20Gy中位術(shù)中放療劑量18Gy32大劑量術(shù)中放療結(jié)果手術(shù)中位時間180分鐘,術(shù)后住院時間中位天創(chuàng)口愈合均為I/甲或II/甲1年局部控制率80%,1年生存率12.5%,中位生存期個月術(shù)后II度貧血3例,未觀察到3度以上的毒副作用。結(jié)論:對術(shù)中不可切除的T4病變進(jìn)展單次16-20Gy以上的術(shù)中放療是有效的,耐受性好,能到達(dá)術(shù)后同步放化療相似的生存率及局部控制率。但整體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高,建議對能耐受者應(yīng)給予化療33術(shù)中放療在胰腺癌治療中的地位
胰腺癌的診斷和治療
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