扁桃體切除對(duì)IgA腎病的影響

扁桃體切除對(duì)IgA腎病的影響概述腎病是一組多病因引起的具有一樣免疫病理學(xué)特征的慢性腎小球疾病。以為主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎系膜區(qū)沉積為特征的腎小球性腎炎?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，在全世界范圍內(nèi)，該病是原發(fā)性腎小球腎炎的最常見(jiàn)表現(xiàn)形式。現(xiàn)在認(rèn)為腎病是終末期腎病的主要原因之一〔25-40%開(kāi)展為腎功能衰竭〕。臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼或顯微鏡下血尿，可伴蛋白尿，局部病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病綜合征和腎功能衰竭。發(fā)病機(jī)制不明，至今仍缺乏行之有效的治療。1異常糖基化慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。反復(fù)發(fā)作的病史結(jié)合體征可診斷，扁桃體大小不是診斷依據(jù)。扁桃體人體的扁桃體包括：腭扁桃體咽扁桃體〔腺樣體〕舌扁桃體咽鼓管扁桃體。腭扁桃體的構(gòu)造腭扁桃體是人體四種扁桃體中最大的組織學(xué)包括：

①結(jié)締組織支架

②濾泡間組織〔發(fā)育期淋巴細(xì)胞〕

③淋巴樣濾泡覆蓋區(qū)和濾泡生發(fā)中心扁桃體的細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)扁桃體組織的免疫細(xì)胞包括約65％的B細(xì)胞、約30％的3細(xì)胞和5％的巨噬細(xì)胞。正常扁桃體內(nèi)，免疫細(xì)胞的百分比為65:30:3.5:1.2。：2的構(gòu)成比大約為80：20。扁桃體濾泡生發(fā)中心產(chǎn)生B細(xì)胞是扁桃體最重要的功能之一，B細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型二聚體具有親水特性，能夠防止細(xì)菌、病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。扁桃體激活的T細(xì)胞可產(chǎn)生1和2型細(xì)胞因子，充分顯示了它們既能支持細(xì)胞介導(dǎo)的應(yīng)答又能支持抗體應(yīng)答的多能性。免疫組織化學(xué)研究顯示在8歲之前扁桃體比8歲后活潑。免疫細(xì)胞總數(shù)在5～7歲達(dá)頂峰,此后隨年齡增長(zhǎng)減少。血清和唾液分泌的濃度在11～13歲到達(dá)成人水平。伴有和不伴有腎病的扁桃體區(qū)別伴有腎病不伴有腎病隱窩上皮非網(wǎng)狀隱窩上皮常見(jiàn)，在晚期腎病超過(guò)50%非網(wǎng)狀隱窩上皮不足7%T細(xì)胞面積

（T結(jié)節(jié)）擴(kuò)大的T結(jié)節(jié)，意味著扁桃體中濾泡外區(qū)受刺激的B細(xì)胞成熟為漿細(xì)胞的發(fā)生頻率比普通扁桃體炎更高T結(jié)節(jié)無(wú)擴(kuò)大Ｇ細(xì)胞＞1（細(xì)胞56％，細(xì)胞37％）

且多為泌多聚體＜1（細(xì)胞29％，細(xì)胞65％）樹(shù)突狀細(xì)胞發(fā)現(xiàn)1亞類(lèi)沒(méi)有1亞類(lèi)J鏈陽(yáng)性細(xì)胞增加不變腎病與扁桃體炎的關(guān)系臨床：約40%的腎病患者表現(xiàn)為上呼吸道感染后病癥發(fā)作或加重〔肉眼血尿或蛋白尿加重〕扁桃體切除后尿檢異常明顯改善，使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)：一般認(rèn)為腎病患者扁桃體激發(fā)試驗(yàn)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加、體溫升高和紅細(xì)胞沉降率的上升也許沒(méi)有任何臨床價(jià)值，但尿檢惡化有重要意義，說(shuō)明扁桃體與腎臟有關(guān)免疫學(xué)：腎病患者存在著扁桃體免疫異常：扁桃體T結(jié)節(jié)擴(kuò)大；細(xì)胞比例增多扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生的和腎病時(shí)腎小球系膜沉積的都主要是J鏈陽(yáng)性的多聚型腎病患者扁桃體細(xì)胞以亞型為主，以腎小球系膜區(qū)亞類(lèi)沉積以為主一致。細(xì)菌學(xué)慢性扁桃體病原菌主要為甲型或乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、副流感嗜血桿菌等。副流感嗜血桿菌外膜的抗原和抗體可分別見(jiàn)于腎病的腎小球系膜區(qū)和血清中，該抗原處理可引起腎小球沉積和系膜增殖，類(lèi)似于腎病的表現(xiàn)，提示副流感嗜血桿菌在腎病病因方面可能起一定作用。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)扁桃體刺激包括物理、化學(xué)和炎癥刺激等。扁桃體激發(fā)試驗(yàn)的方法包括使用可發(fā)出超短波的扁桃體刺激器進(jìn)展直接或間接的刺激(每側(cè)扁桃體5分鐘)、機(jī)械性刺激(扁桃體按摩，每側(cè)5分鐘)及扁桃體內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶(2000，每側(cè)扁桃體0.5m1)。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中任1條陽(yáng)性那么被認(rèn)為扁桃體激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：3小時(shí)后血上升超過(guò)1200315分鐘后體溫上升超過(guò)0.55°C1h后紅細(xì)胞沉降率升高超過(guò)123小時(shí)后尿檢惡化，即與試驗(yàn)前相比尿蛋白增加超過(guò)30或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10。扁桃體切除對(duì)腎病的影響一、扁桃體切除是否導(dǎo)致免疫力下降？在周?chē)庖咂鞴僦?以脾臟和淋巴結(jié)的免疫功能為主，扁桃體的免疫功能處于次要地位。研究證明，完全切除扁桃體的患兒,其血清中、、含量與術(shù)前差異不大或稍有降低,但這些變化不會(huì)導(dǎo)致明顯的免疫缺陷，臨床上無(wú)意義。我們長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)后患兒的上呼吸道感染的發(fā)病率并沒(méi)用增加。并且，慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作使正常的有功能的扁桃體組織被瘢痕纖維組織和炎癥組織所代替，容易產(chǎn)生免疫異常，而且這樣的扁桃體還帶有大量的致病菌和毒素，對(duì)機(jī)體造成危害。一般認(rèn)為反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎手術(shù)切除是必要，不會(huì)導(dǎo)致免疫力的降低。二、扁桃體切除對(duì)尿檢和腎功能的影響肖青等人觀察了39例腎病扁桃體切除患者，全部病例術(shù)后1周內(nèi)均出現(xiàn)“激惹〞現(xiàn)象，即血尿、蛋白尿增加，但多在術(shù)后2周內(nèi)逐漸消失。扁桃體切除后4周起血尿、蛋白尿較手術(shù)前明顯減少，29例治愈，6例好轉(zhuǎn)，其中6例隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。多數(shù)病人術(shù)后6個(gè)月尿蛋白和鏡下血尿較術(shù)前顯著減少，血肌酐水平無(wú)顯著變化。許多文獻(xiàn)研究顯示扁桃體切除能改善尿檢異常并維持穩(wěn)定的腎功能。三、扁桃體切除對(duì)腎組織學(xué)變化的影響腎病患者在甲基強(qiáng)的松龍沖擊、潑尼松、抗血小板和扁桃體切除綜合治療后，腎臟組織學(xué)病變明顯改善，絕大多數(shù)患者，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增殖、毛細(xì)血管叢壞死、細(xì)胞性新月體等病變消失，系膜增殖和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)顯著減少，大局部病人系膜區(qū)沉積強(qiáng)度減弱?！?007〕.A:a5.四、扁桃體切除對(duì)腎臟長(zhǎng)期存活的影響謝院生報(bào)道:118例特發(fā)性腎病患者，包括48例行扁桃體切除和70例非手術(shù)病人，觀察起點(diǎn)為診斷性腎活檢，終點(diǎn)為進(jìn)入透析，隨訪時(shí)間為192.9±74.8個(gè)月(48-326個(gè)月)。分析顯示扁桃體切除組病人腎臟存活率明顯高于非扁桃體手術(shù)組病人。一項(xiàng)分析從詢證醫(yī)學(xué)角度得出結(jié)論：扁桃體手術(shù)對(duì)腎病的腎存活是有好處的,可以降低腎功能衰竭比率，但需要考慮其禁忌癥和適應(yīng)癥,在發(fā)病早期切除扁桃體。扁桃體摘除的效果是有限的，可能不能改變明顯腎損害的腎病患者的預(yù)后。扁桃體切除術(shù)的一般適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)過(guò)扁桃體周?chē)撃[扁桃體過(guò)度肥大引起吞咽、發(fā)音或呼吸障礙扁桃體良性腫瘤或惡性腫瘤早期扁桃體角化癥病灶性扁桃體炎阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)治療〔腭咽成形術(shù)〕步驟之一經(jīng)口徑路莖突切除術(shù)的步驟之一腎病扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥的有關(guān)研究腎臟病學(xué)方面關(guān)于扁桃體切除的指征目前仍不明確，缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！霸l(fā)性腎病診斷治療指南〞提到：扁桃體切除術(shù)、血漿置換等，因目前已有的試驗(yàn)證據(jù)有限或水平較低，故不在本指南中詳述。證據(jù)的分類(lèi)謝院生等報(bào)道輕度腎損害情況下，即24小時(shí)尿蛋白定量小于1.0克和球性腎小球硬化率小于25％時(shí)，26例行扁桃體切除的病人無(wú)一例需要透析，而在未手術(shù)的38例病人中有5例(13.2％)需要透析。伴有中度腎損害即尿蛋白大于1.0克／天、但球性腎小球硬化率仍小于25％的腎病患者中，扁桃體切除組病人進(jìn)入透析的百分比低于非手術(shù)組的一半。明顯腎損害的病人即尿蛋白定量大于1.0克／天、球性腎小球硬化率大于25％或新月體形成率大于25%時(shí)，即使行扁桃體切除仍可能進(jìn)展至腎功能衰竭。提示扁桃體切除主要適用于輕至中度腎損害的腎病Y認(rèn)為腎功能存活率在肌酐去除率<或=1.4時(shí),兩者的腎功能存活率差異有顯著性,所以扁桃體手術(shù)在腎病的患者適應(yīng)癥的選擇應(yīng)參考肌酐去除率。肌酐去除率太高如大于1.4可以考慮為手術(shù)意義不大,為禁忌癥。K認(rèn)為在腎功能受損嚴(yán)重的患者行扁桃體切除無(wú)效，血清肌酐水平大于或等于1.3，尿蛋白大于或等于1.0g，血清水平大于或等于350的患者,行扁桃體切除預(yù)后更差?；貞浶哉{(diào)查了76例進(jìn)展性腎病患者(血肌酐≥1.5)，在根底肌酐水平為1.5至2的病人，激素沖擊加扁桃體切除治療組的終末期腎病的發(fā)生率較常規(guī)激素治療組和支持治療組顯著降低，但在肌酐水平>2時(shí)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示扁桃體切除聯(lián)合激素沖擊治療在血肌酐水平≤21的腎病患者可能是有效的，而在血肌酐水平>21時(shí)，即使聯(lián)合激素治療，扁桃體切除也不能改變腎臟的預(yù)后。腎病扁桃體切除術(shù)的適應(yīng)癥：腎病患者行扁桃體切除的有效性受很多因素影響，例如尿檢結(jié)果及腎損害程度等。一般來(lái)說(shuō)，有扁桃體炎的比扁桃體相對(duì)正常的效果好。扁桃體切除對(duì)血尿型腎病尤其是扁桃體感染后出現(xiàn)血尿的病人效果較好。適應(yīng)癥普遍承受的觀點(diǎn)是：扁桃體感染后尿檢惡化輕至中度腎損害扁桃體切除術(shù)的術(shù)式超聲刀組和常規(guī)剝離組比較組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間出血量偽膜形成時(shí)間偽膜脫落時(shí)間傷口消腫時(shí)間 （）（）（h）（d）（d）超聲刀組42例14.7±4.03.1±1.18.6±2.411.0±3.23.6±1.4對(duì)照組46例28.9±7.619.0±5.29.4±3.08.0±2.23.9±1.3t值-10.691-19.544-1.2845.115-1.401P值0.0000.0000.2020.0000.165超聲刀扁桃體切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量極少，減少術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于扁桃體炎反復(fù)發(fā)作、瘢痕形成明顯增多、與周?chē)M織粘連明顯、估計(jì)剝離子不容易完整別離被膜的患者，超聲刀法那么為更佳的選擇。扁桃體切除術(shù)的并發(fā)癥出血我們臨床觀察到，患者扁桃體手術(shù)中更容易發(fā)生出血。傷口感染急性炎癥控制后至少２周后手術(shù)，根據(jù)咽試子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素,術(shù)后應(yīng)用抗生素4～７天。肺部并發(fā)癥創(chuàng)面疤痕形成扁桃體殘留小結(jié)：扁桃體切除并不引起明顯的免疫缺陷，也不增加上呼吸道感染的發(fā)病率。扁桃體與腎