內科病例分析

內科病例分析1、男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，120/80.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；灒?30，11.7？109，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，210？109，尿常規(guī)〔-〕，便常規(guī)〔-〕一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷左側肺炎〔肺炎球菌性可能性大〕〔二〕診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音3.化驗血數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷〔5分〕1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等三、進一步檢查〔4分〕1線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原那么〔3分〕1.抗感染：抗生素

2、女性，59歲，連續(xù)咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后病癥不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，病癥逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，連續(xù)用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，130/80，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：血110，4.5？109，N53%，L47%，210？109，35，空腹血糖9.6，尿蛋白〔－〕，尿糖〔〕一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.肺結核〔浸潤型？慢性纖維空洞型？〕〔二〕診斷依據(jù)1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖〔〕二、鑒別診斷〔5分〕三、進一步檢查〔4分〕1線胸片2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原那么〔3分〕1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)那么、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素3、男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，100/60，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：1-5升高，1-5呈型，T波倒置和室性早搏。一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能不全Ⅰ級〔二〕診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史〔危險因素〕；2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮；3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷〔5分〕1.夾層動脈瘤；2.心絞痛；3.急性心包炎三、進一步檢查〔4分〕1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化；2.化驗心肌酶譜、肌鈣蛋白3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療；4.化驗血脂、血糖、腎功能四、治療原那么〔3分〕1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4、男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓〔170/100〕未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，160/96，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5，有壓痛，肝頸靜脈反流征〔+〕，脾未及，移動濁音〔-〕，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī)129，6.7×109，尿蛋白〔＋＋〕，比重1.016，鏡檢〔-〕，：7.0，：113，肝功能56，：19.6.一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能級2.高血壓病2級〔Ⅲ期，極高危險組〕〔二〕診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全〔夜間憋醒，不能平臥〕；右心功能不全〔頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫〕；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率2.高血壓病2級〔Ⅲ期，極高危險組〕二十余年血壓高〔170/100〕；現(xiàn)在160/100；心功能級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音二、鑒別診斷〔5分〕三、進一步檢查〔4分〕1.心電圖、超聲心動圖；2線胸片，必要時胸部3.腹部B超；4.血，血，，四、治療原那么〔3分〕1.病因治療：合理應用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等5、男性，75歲，連續(xù)上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時10余年前開場無明顯誘因連續(xù)上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，90/70，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征〔-〕，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。化驗：：82，5.5×109，分類N69%，L28%，M3%，：300×109，大便隱血強陽性。一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克早期〔二〕診斷依據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小482〔<120〕二、鑒別診斷〔5分〕2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血三、進一步檢查〔4分〕2線鋇餐檢查〔出血停頓后〕3.肝腎功能、凝血功能檢查四、治療原那么〔3分〕3.內鏡止血、手術治療6、女性，60歲，上腹痛2天2天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，屢次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，130/80，急性病容，側臥卷曲位，皮膚枯燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；灒貉?20，22×109，N86%，L14%，110×109.尿蛋白〔±〕，2-3/高倍，尿淀粉酶32U〔法〕，腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清7.一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷急性重癥胰腺炎〔二〕診斷依據(jù)1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3.化驗血數(shù)和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻二、鑒別診斷〔5分〕三、進一步檢查〔4分〕2.假設有腹水，那么應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定3.血清淀粉酶活性、血糖、血2+、、、4.血氣分析、血清正鐵白蛋白四、治療原那么〔3分〕1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素2.對抗胰酶活性藥物〔抑肽酶、加貝酯〕4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛7、男性，65歲，連續(xù)尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，連續(xù)發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，120/80，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛〔+〕，雙下肢不腫?；灒貉?32，28.9×109，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白〔+〕，多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，5-10/高倍。一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作〔二〕診斷依據(jù)1.反復發(fā)作的尿路刺激病癥，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛〔+〕3.血數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白〔+〕，尿多數(shù)，可見膿球和管型二、鑒別診斷〔5分〕2.腎、尿路結核三、進一步檢查〔4分〕1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗2.腎功能〔，，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？2〕3.泌尿系影像學檢查〔〕，B超四、治療原那么〔3分〕1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復發(fā)8、男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異?！簿唧w不詳〕，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，120/80，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血〔+〕，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?；灒?2，網織紅細胞0.5%，：5.4×109，原幼細胞20%，：29×109，尿糞常規(guī)〔-〕。一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷〔三〕診斷依據(jù)1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛〔+〕；化驗：和減少，外周血片見到20%的原幼細胞2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音二、鑒別診斷〔5分〕三、進一步檢查〔4分〕1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢3.胸片、痰細菌學檢查4.腹部B超、肝腎功能四、治療原那么〔3分〕1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染9、女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600〔法〕，T420.5μ，<0.015？，給予口服他巴唑30日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8.既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，110/60，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙征〔-〕。一、診斷及診斷依據(jù)〔8分〕〔一〕診斷1病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級〔二〕診斷依據(jù)1?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效2.甲亢性心臟?、儆胁　＂趧诶酆笮幕?、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫二、鑒別診斷〔5分〕三、進一步檢查〔4分〕13、T4、和、4.血、、四、治療原那么〔3分〕2.控制心衰：利尿