內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床用藥

內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床用藥臨床藥理學第5版主編李俊第二十章內(nèi)分泌及代謝性疾病的臨床用藥3目錄第1節(jié)糖尿病的臨床用藥第2節(jié)骨質(zhì)疏松癥的臨床用藥第3節(jié)甲狀腺功能亢進癥的臨床用藥4第1節(jié)糖尿病的臨床用藥20002025定義由于胰島素分泌絕對或相對缺乏，以及胰島素的細胞代謝作用缺陷所引起的葡萄糖，蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，以高血糖為主要特征的綜合征5糖尿病的分型1型：胰島素依賴性糖尿病(,)2型：非胰島素依賴性糖尿病(,)特異型糖尿病妊娠糖尿病胰島B細胞破壞胰島素絕對缺乏胰島素抵抗：外周組織對胰島素的反響降低6胰島素〔〕7胰島素開展史1922?；蜇i胰腺提取無定形胰島素20世紀40年代結(jié)晶法、鋅離子重結(jié)晶胰島素20世紀60年代分子篩和陰離子交換樹脂層析法單峰胰島素70-80年代生物合成人胰島素8按制劑來源分類：動物胰島素，包括豬胰島素和牛胰島素半合成人胰島素；生物合成人胰島素人胰島素類似物，如門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素胰島素的分類9按藥效時間長短分類：速效胰島素類似物：如門冬胰島素和賴脯胰島素短效胰島素：分為酸性可溶性胰島素和中性可溶性胰島素中效效胰島素：低分子量魚精蛋白鋅胰島素〔’s，〕長效胰島素：包括魚精蛋白鋅胰島素〔，〕和甘精胰島素胰島素的分類10胰島素各種制劑的特點類型給藥時間作用時間（h）開始高峰維持速效胰島素類似物餐前0.5h，3～4次0.2～0.50.5～1.53～5短效正規(guī)胰島素餐前0.5h，3～4次0.52～45～8中效低魚精蛋白鋅胰島素餐前0.5h，1～2次2～46～1218～24長效魚精蛋白鋅胰島素餐前1h，1次4～614～2024～36甘精胰島素早餐前1h，1次1～224～3611胰島素對代謝的影響1)糖代謝：胰島素促進葡萄糖在細胞膜的主動轉(zhuǎn)運，加速葡萄糖的氧化和酵解，增加糖原合成，抑制糖原分解和糖異生從而降低血糖。2)脂肪代謝：胰島素促進脂肪合成并降低脂酶活性，抑制脂肪分解，減少游離脂肪酸和酮體的生成；增加脂肪酸的轉(zhuǎn)運，使其利用增加。3)蛋白質(zhì)代謝：胰島素促進蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解，同時減少尿素形成，抑制氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?。促細胞生長作用【藥理作用】12胰島素胰島素的構(gòu)造與胰島素樣生長因子相似〔〕。胰島素可與1受體結(jié)合，發(fā)揮促細胞生長作用?！舅幚碜饔谩?3胰島素【作用機制】p85p110PI3K胰島素受體4P1Pλ/ζGLUT4葡萄糖14胰島素1型糖尿病：理想的胰島素治療應(yīng)最大程度模擬內(nèi)源性胰島素分泌模式，即根底胰島素及餐后胰島素分泌；2型糖尿?。?型糖尿病經(jīng)飲食控制和使用口服降糖藥未能控制者、2型糖尿病患者在應(yīng)激時、出現(xiàn)酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥時均需采用胰島治療；繼發(fā)性糖尿?。喝绱贵w性糖尿病?！九R床應(yīng)用】151.低血糖反響為常見不良反響，由胰島素過量所致，出現(xiàn)饑餓感、頭暈、出汗、心跳、煩躁、驚厥甚至昏迷。為了防止低血糖癥的嚴重后果，應(yīng)隨時準備含糖食物，嚴重者可靜脈注射50％葡萄糖。胰島素【不良反響】162.過敏反響發(fā)生率低，為局部反響，輕微而短暫，表現(xiàn)為蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫、紫癜，偶可引起休克，近幾年來應(yīng)用高純度制劑或人用胰島素，此反響發(fā)生率明顯降低。3.胰島素耐受性糖尿病患者應(yīng)用胰島素劑量超過100～200，持續(xù)48～72h者，即發(fā)生胰島素耐受。胰島素【不良反響】17糖皮質(zhì)激素、腎上腺素及β腎上腺素受體沖動劑、胰高血糖素、甲狀腺素、噻嗪類利尿劑、呋塞米、氯苯甲噻嗪、苯妥英鈉等可升高血糖，合用時應(yīng)調(diào)整藥物或胰島素的劑量。2.鈣通道阻滯藥、可樂定、二氮嗪、肝素、嗎啡、尼古丁等可改變糖代謝，使血糖升高。因此胰島素與上述藥物合用時應(yīng)加大劑量。胰島素【藥物相互作用】183.抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥甲氨蝶呤等可與胰島素競爭和血漿蛋白結(jié)合，從而使血液中游離胰島素水平增高。4.β腎上腺素受體阻斷藥加重胰島素的低血糖癥。5.乙醇減少肝葡萄糖輸出，過量可引起胰島素治療的糖尿病患者出現(xiàn)嚴重低血糖，甚至死亡。胰島素【藥物相互作用】19胰島素的常用量為0.6～0.7(?d)輕型病例每日給胰島素20以下，中型病例在20～40之間，重型病例40以上，對糖尿病昏迷，總用量約100并與葡萄糖〔50～100g〕一同靜脈注射。胰島素【用法與用量】20對1型糖尿病患者，每日注射量的40％～50％作為根底胰島素；15％～25％在早餐前，15％在午餐前，15%～20％在晚餐前注射；假設(shè)患者在睡前加餐，亦需10%左右的胰島素，于餐前20～30皮下注射。對2型糖尿病患者，通常有聯(lián)合治療和替代治療兩種治療方法，聯(lián)合治療是指患者白天繼續(xù)口服降糖藥，在早餐前或睡前加用中效或精蛋白鋅胰島素注射；替代治療是指患者停用口服降糖藥，每日2～3次胰島素皮下注射。胰島素【用法與用量】21口服降糖藥22磺酰脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α糖苷酶抑制劑二肽基肽酶抑制劑胰高血糖素樣肽-1受體沖動劑口服降糖藥23第一代磺酰脲類包括甲苯磺丁脲〔〕與氯磺丙脲〔〕，因其具有肝臟毒性和容易發(fā)生低血糖，現(xiàn)已極少應(yīng)用；第二代磺酰脲類包括格列本脲〔〕、格列吡嗪〔〕、格列齊特〔〕、格列喹酮〔〕和格列波脲〔〕等，因作用強，劑量小，毒性低而廣泛用于臨床；第三代磺酰脲類格列美脲〔〕磺酰脲類【分類】241.降血糖作用本類藥物對正常人和胰島功能尚存的患者有降血糖作用，但對1型或嚴重2型糖尿病患者及切除胰腺的動物那么無作用。2.提高胰島素的敏感性新一代磺酰脲類藥物格列美脲除促進胰島素分泌作用外，能明顯提高胰島素的敏感性，促進4從細胞內(nèi)移位到細胞膜上?；酋ｋ孱悺舅幚碜饔谩?53.增加靶細胞膜上胰島素受體的數(shù)目和親和力4.增加糖原合成酶活性5.減少肝糖輸出磺酰脲類【藥理作用】26磺酰脲類【降糖作用機制】胰島細胞敏感鉀通道磺酰脲類2+2+272型糖尿病非肥胖者，發(fā)生糖尿病主要是由于胰島素分泌減少。單獨使用磺酰脲類血糖難控制，需與胰島素或其他口服降糖藥〔雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑〕聯(lián)合應(yīng)用。以胰島素抵抗為主的2型糖尿病肥胖者或超重者，使用雙胍類、噻唑烷二酮類等藥物仍不能控制血糖時，可加服磺酰脲類藥物。某些緩慢發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)加用噻唑烷二酮類或加用胰島素聯(lián)合治療，以減少磺酰脲類用量?！九R床應(yīng)用】磺酰脲類28胃腸反響有胃腸不適，惡心、嘔吐、胃痛、厭食、腹瀉，大劑量應(yīng)用1～2月內(nèi)可出現(xiàn)肝損害和膽汁淤積性黃疸。過敏反響皮疹、藥熱、皮膚紅斑等。低血糖反響是磺酰脲類最常見的副作用，常因藥物過量所致，尤以氯磺丙脲和格列本脲為多見。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響，如嗜睡、眩暈及共濟失調(diào)；血液系統(tǒng)的反響，如粒細胞減少等。【不良反響】磺酰脲類29磺酰脲類藥物與血漿蛋白結(jié)合率高，因此與保泰松、水楊酸類、吲哚美辛、磺胺類、青霉素和雙香豆素等發(fā)生血漿蛋白競爭結(jié)合，使游離藥物濃度上升而引起低血糖反響。糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、腎上腺素、甲狀腺素、口服避孕藥和氯丙嗪可通過抑制胰島素分泌和胰島素作用而拮抗磺酰脲類藥物的降血糖作用?！舅幬锵嗷プ饔谩炕酋ｋ孱?0格列本脲〔〕，降糖作用極強，劑量2.5～15，開場宜小劑量，用藥7～14d，根據(jù)病情調(diào)整劑量，早餐前301次服用可獲較佳降糖效果。格列吡嗪〔〕，通常劑量為2.5～30，每日1次或分次，于餐前服用，單次給藥的最大劑量為15，每日最大劑量為40，老年或肝腎功能不全者減半?！居梅ㄅc用量】磺酰脲類31格列齊特〔〕，起始劑量為40～80，餐前服用，每日最大劑量不宜超過320，老年人劑量酌減。格列美脲〔〕，為第三代磺酰脲類降糖藥，起始劑量為1～2，每日一次，早餐前或餐時服用，最大劑量每日不超過6?！居梅ㄅc用量】磺酰脲類32格列奈類作用機制與磺酰脲類相似，通過抑制胰島β細胞的通道，使β細胞膜去極化，鈣通道開放，鈣內(nèi)流，導致胰島素分泌。格列奈類模仿胰島素的生理性分泌，可恢復糖尿病患者的餐后早期胰島素分泌時相，有效地降低餐后高血糖。格列奈類【藥理作用及作用機制】33主要適用于2型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，亦可用于老年糖尿病及糖尿病腎病患者。本品和雙胍類藥物合用有協(xié)同作用。因其構(gòu)造中不含硫，故對磺脲類藥物過敏者仍可應(yīng)用。格列奈類【臨床應(yīng)用】34常見有低血糖反響，但餐后低血糖及夜間低血糖反響較磺酰脲類藥物少見。此外亦有頭痛和腹瀉等，大多輕微而短暫。【不良反響】格列奈類35格列奈類與單胺氧化酶抑制劑、非選擇性β腎上腺素受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、水楊酸鹽、奧曲肽、乙醇等合用可增加其降血糖作用，使低血糖發(fā)生率增加；口服避孕藥、噻嗪類利尿藥，甲狀腺素等可減弱該藥的降糖作用?！舅幬锵嗷プ饔谩?6瑞格列奈餐前即刻服用，每日3次，療效優(yōu)于每日2次服法，劑量起始每餐0.5，按血糖調(diào)節(jié)用量，因人而異，單次最大劑量為4，不進餐時不服藥，故被稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑。那格列奈單一或聯(lián)合療法的開場劑量為120，每日3次服用，老年2型糖尿病患者開場時宜在餐前服用60，肝腎功能不良者禁用?！居梅ㄅc用量】格列奈類37雙胍類可明顯降低糖尿病患者的血糖，但對正常人血糖無明顯影響降血糖作用是增加外周組織對葡萄糖的攝取，抑制肝糖原異生，增加胰島素與受體的結(jié)合能力抑制胃腸道吸收葡萄糖降低血漿胰高血糖素水平雙胍類可降低血漿游離脂肪酸和甘油三酯水平抑制血小板聚集，恢復血小板功能二甲雙胍【藥理作用及作用機制】38雙胍類主要用于單用飲食控制無效的輕度、中度2型糖尿病患者，尤其適用于肥胖者或超重的2型糖尿病患者，亦可用于非肥胖的糖尿病患者的初始治療?；酋ｋ孱悺⒖úㄌ?、胰島素治療效果不理想的2型糖尿病患者，加服二甲雙胍可取得滿意療效。二甲雙胍與磺酰脲類聯(lián)合治療初發(fā)的2型糖尿病效果強于單獨用藥，二者聯(lián)合亦可治療磺酰脲類失效的繼發(fā)糖尿病患者?！九R床應(yīng)用】二甲雙胍39與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病患者或2型糖尿病患者，可減少胰島素的用量?！九R床應(yīng)用】二甲雙胍許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的根底用藥。40一般副作用包括厭食、惡心、嘔吐、口有金屬味、腹痛和腹瀉。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。雙胍類藥物禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或承受大手術(shù)的患者?！静涣挤错憽慷纂p胍411.α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖可顯著降低二甲雙胍的生物利用度；2.乙醇可抑制肝糖原異生，增強二甲雙胍的作用；3.口服抗凝劑如苯丙香豆素與二甲雙胍類合用增加排泄，需增加劑量?！舅幬锵嗷プ饔谩慷纂p胍42二甲雙胍雙胍類開場宜小劑量，250，每日2次，餐前或餐后口服，可根據(jù)病情調(diào)整用量加至500，每日2～3次。如日劑量超過2000，并不提高療效反而增加不良反響，極量為3000。肝功能正?；颊叻娇煞秒p胍類?！居梅ㄅc本卷須知】43通過改善胰島素抵抗，降低骨骼肌、脂肪及肝臟胰島素抵抗，提高骨骼肌、脂肪組織胰島素敏感性，而對肝胰島素敏感性的提高較弱。改善胰島素抵抗及降糖的分子機制與競爭性激活過氧化物酶體增殖物活化受體γ〔γ〕，增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成有關(guān)。降低空腹血糖及餐后血糖，同時降低口服及餐后胰島素水平，其降糖作用弱于二甲雙胍和磺酰脲類。具有改善脂肪代謝紊亂的作用噻唑烷二酮類【藥理作用及作用機制】44因羅格列酮的平安性問題尚存在爭議，使用在我國受到了較嚴格的限制。在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法到達血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于使用羅格列酮及其復方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。噻唑烷二酮類45競爭性抑制α-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷鍵水解，使淀粉、麥芽糖、蔗糖等水解產(chǎn)生葡萄糖減少，因而延緩吸收，降低餐后高血糖。長期應(yīng)用后，可降低空腹血糖和減輕尿糖，亦可以降低甘油三酯和減輕體重。-葡萄糖苷酶抑制劑【藥理作用及作用機制】46臨床上可單用或與其他降血糖藥合用治療糖尿病。與胰島素、磺酰脲類及雙胍類降糖藥合用治療給予上述降糖藥降糖效果不佳的患者，可增強降糖效果，并減少藥物的用量，降低不良反響?！九R床應(yīng)用】-葡萄糖苷酶抑制劑47腸道功能紊亂是α-葡萄糖苷酶抑制劑的主要不良反響。停藥后可自行恢復。少數(shù)患者發(fā)生貧血，由于α-葡萄糖苷酶抑制劑減少腸道鐵的吸收。【不良反響】-葡萄糖苷酶抑制劑48制酸劑、考來烯胺、腸吸附劑及含消化酸的藥劑，可減低本藥的作用，應(yīng)防止同時服用?！舅幬锵嗷プ饔谩堪⒖úㄌ强诜蝗?次，每次50～100。此藥需在飯前或進食時服用。腎功能損害者，血肌酐超過176.8μ時不用本藥。【用法與本卷須知】-葡萄糖苷酶抑制劑49二肽基肽酶抑制劑2006年10月,美國首個批準用于臨床的4抑制劑2007年批準了西格列汀與二甲雙胍的固定復方制劑聯(lián)用二肽基肽酶抑制劑〔抑制劑〕通過抑制二肽基肽酶而減少胰高血糖素樣肽-1(1)在體內(nèi)的失活，增加1在體內(nèi)的水平。而1可通葡萄糖濃度依賴方式促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。臨床上可單用，配合飲食控制和運動，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。西格列汀50胰高血糖素樣肽-1受體沖動劑沖動1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。艾塞那肽51胰高血糖素樣肽-1受體沖動劑臨床上作為輔助用藥，用于單服二甲雙胍或磺酰脲類藥或聯(lián)用二甲雙胍和磺酰脲類藥后均未到達充分血糖控制的2型糖尿病患者的血糖控制的改善。提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意使用該藥可能發(fā)生急性胰腺炎的病癥和體征，包括持續(xù)性嚴重腹痛，并可放射到背部，或伴有惡心和嘔吐。

艾塞那肽5253第2節(jié)骨質(zhì)疏松癥的臨床用藥54一、概述定義：骨質(zhì)疏松癥〔,〕是一種綜合征，是以低骨量和骨組織微構(gòu)造破壞為特征，導致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。55正常骨骼骨質(zhì)疏松性骨骼56按發(fā)病機制分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅰ型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥〔〕Ⅱ型：老年性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥57

〔一〕骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病原因和機制

激素和代謝的改變營養(yǎng)因素藥物和化學品疾病外傷性繼發(fā)因素制動58〔二〕臨床表現(xiàn)

疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折59臨床表現(xiàn)腰背酸痛是骨質(zhì)疏松患者的最常見病癥。初期，活動時出現(xiàn)腰背痛，此后逐漸開展到持續(xù)性疼痛。胸、腰椎骨出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折時，腰背部疼痛劇烈。有時，可伴有四肢放射性痛和麻木感。60臨床表現(xiàn)身材縮短，駝背是繼腰背酸痛后的又一重要臨床表現(xiàn)。身材縮短，主要是由于椎體壓縮和駝背所致，坐高與身高的比例縮小，是骨質(zhì)疏松癥的特點之一。61臨床表現(xiàn)骨折是骨質(zhì)疏松癥主要后果。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點：在日常活動中，即使沒有明顯的較大外力作用，便可發(fā)生骨折骨折發(fā)生部位比較固定好發(fā)部位胸、腰椎壓縮性骨折橈骨遠端骨折〔骨折〕股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子骨折60～70歲70～80歲股骨頸骨折粗隆下骨折粗隆間骨折髖部骨折對生存質(zhì)量的影響C,J,1997;103(2A):1217S40%無法獨立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者(%)日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力63〔三〕治療措施治療原那么：緩解疼痛、提高骨密度、降低骨折發(fā)生率，進而改善生活質(zhì)量。非藥物治療:營養(yǎng)治療,運動治療,物理治療藥物治療

64骨吸收抑制劑骨形成促進劑骨礦化物雙膦酸鹽降鈣素雌激素依普黃酮氟化物合成類固醇激素甲狀旁腺激素（）鈣制劑維生素D二、治療骨質(zhì)疏松癥的藥物65依替膦酸鈉(第1代）氯膦酸鈉(第1代）替魯膦酸鈉(第2代）帕米膦酸鈉(第2代）阿侖膦酸鈉(第3代）利塞膦酸鈉(第3代）雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑：-福善美-阿可達〔針劑〕-骨膦〔針劑〕66〔一〕骨吸收抑制劑【藥理作用與機制】雙膦酸鹽根本構(gòu)造為，與焦膦酸鹽〔〕構(gòu)造相似，是抗過度骨溶解的新型藥物。該類藥物在骨再建外表，抑制破骨細胞對骨的吸收，且對膦酸鈣具有高親和性，吸附在骨羥磷灰石結(jié)晶外表，阻止鈣鹽“逸出〞。該類藥物對成骨細胞亦有抑制作用，可抑制骨形成和骨礦化。雙膦酸鹽類67雙膦酸鹽類作用特點：具有直接抑制破骨細胞形成和骨吸收作用；與鈣的親和力較高而被骨選擇性攝??；對水解反響穩(wěn)定，能長期滯留于骨內(nèi)；間歇使用能誘發(fā)持續(xù)的骨質(zhì)增長逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松。68【臨床應(yīng)用及評價】是目前抗骨質(zhì)疏松癥藥物的開發(fā)熱點，用于治療和預防骨質(zhì)疏松，對各種類型的骨喪失均有效。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，雙膦酸鹽能減緩老年人的骨質(zhì)喪失，降低骨折的發(fā)生率。雙膦酸鹽制劑特別適用于合并有高骨代謝骨質(zhì)疏松癥。此外，雙膦酸鹽制劑亦是皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松患者以及雌激素治療禁忌患者的首選藥物。69阿侖膦酸鈉是第一個被批準用來預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽，有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鈉抑制骨吸收的作用是依替膦酸鈉的100～1000倍，能減緩骨質(zhì)疏松的進程，維持骨密度，增強骨質(zhì)，減少脊柱、腕關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨折的時機。阿侖膦酸鈉〔福善美〕70骨折干預實驗說明，與撫慰組比較，服用阿侖膦酸鈉12個月時臨床椎骨骨折危險性降低59%，18個月時髖骨骨折危險性降低63%，3年多發(fā)性椎骨骨折危險性降低90%。阿侖膦酸鈉也能增加男性骨質(zhì)疏松患者的骨量，且療效優(yōu)于阿法骨化醇。阿侖膦酸鈉〔福善美〕71【不良反響與防治】人體對雙膦酸鹽的耐受性一般較好，但可能發(fā)生胃腸道不良反響，少數(shù)可發(fā)生腐蝕性食管炎，多發(fā)生在用藥后1個月內(nèi)。防治:餐前2h、服藥前后多飲水可減少食管炎的發(fā)生并增加藥物吸收?？诜o藥后至少30內(nèi)不宜臥床，以免刺激食管導致潰瘍性食管炎。有食管炎、食管狹窄、食管失緩和癥等患者禁用。72

〔一〕骨吸收抑制劑活性成分大多為結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇或雌三醇【代表藥物】尼爾雌醇：雌三醇衍生物，長效利維愛：人工合成仿性激素藥物，即7-甲基異炔諾酮倍美力：復合型雌激素【雌激素】73【藥理作用與機制】雌激素能抑制1、6等破骨性細胞因子的分泌而抑制骨吸收，對骨的各個部位，包括易發(fā)生骨折的脊椎骨、前臂骨和股骨頸等均有保護作用。雌激素可直接作用于成骨細胞和骨細胞上的雌激素受體，刺激成骨細胞制造骨基質(zhì)，促進骨形成。74【藥理作用與機制】雌激素可促進腸鈣吸收和腎小管重吸收鈣。雌激素可抑制骨細胞對甲狀旁腺激素〔〕的反響性，雌激素缺乏時，骨對的敏感性增加，導致骨吸收增加。雌激素能有效促進降鈣素的分泌。75【臨床應(yīng)用及評價】雌激素替代療法是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的首選療法。有效地預防絕經(jīng)后的快速骨喪失，保持骨量，降低骨折發(fā)生率，緩解骨質(zhì)疏松癥造成的疼痛，改善更年期病癥。研究說明絕經(jīng)期婦女連續(xù)5年日服結(jié)合雌激素625，股骨頸骨折的危險性可下降60%，但停藥后骨質(zhì)迅速流失。用雌激素治療10年骨折的發(fā)生率較未用者下降75%。76【不良反響與防治】不良反響有氣脹、乳房觸痛、陰道出血和子宮出血。長期替代治療的潛在危險是患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌危險性增加以及深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率增加。對仍有子宮的婦女，加用孕激素以減少發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險性。77依普黃酮〔7-異丙氧基異黃酮〕【藥理作用與機制】抑制骨吸收，其機制局部依賴于選擇性模擬雌激素的作用，能明顯影響骨代謝，降低骨轉(zhuǎn)換，減少骨量喪失。協(xié)同雌激素促進降鈣素的分泌，進而加強雌激素作用。還具有一定的鎮(zhèn)痛作用。78【臨床應(yīng)用與評價】主要用于絕經(jīng)后婦女和老年骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松癥所引起的腰背痛有效。對青年人長期使用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松亦有一定效果。79【不良反響】主要不良反響為消化系統(tǒng)病癥，如胃部脹滿，惡心，嘔吐，腹痛等。但動物試驗說明依普黃酮可出現(xiàn)在母乳中，并增強雌激素的作用，因此對哺乳期婦女，孕婦及小兒需慎用。80降鈣素【藥理作用與機制】重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血〔調(diào)鈣的主要作用〕降鈣素維生素D3共同調(diào)節(jié)血鈣增加尿鈣排出促進尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄81【臨床應(yīng)用與評價】主要用于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松、骨病、征群以及骨腫瘤引起的溶骨。5年雙盲隨機對照實驗說明絕經(jīng)期婦女每日鼻噴給予200U鰻魚降鈣素后，椎骨骨折的危險性可降低30%。82【臨床應(yīng)用與評價】治療已確診的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，對不愿或不能承受雌激素治療，骨痛明顯的骨質(zhì)疏松患者?？蛇x用此類藥物，并可明顯降低骨折發(fā)生率。對骨質(zhì)疏松所引起的骨痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，是中度以上骨痛患者的首選藥物亦可用于治療脊柱壓碎性骨折引起的劇痛。83【不良反響與防治】不良反響為面部潮紅、惡心、腹瀉、尿頻、鼻炎、呼吸道刺激等病癥。大劑量治療時可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能低下。注射劑偶發(fā)全身性過敏反響。長期用藥可使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體而降低療效，限制了其臨床應(yīng)用。84氟化物【藥理作用與機制】氟對人體骨骼形成有強大的刺激作用，可持續(xù)增加骨密度，顯著減少椎體骨折的發(fā)生率?！捕彻切纬纱龠M劑85氟化物【藥理作用與機制】其機制為：①氟不僅可特異性作用于骨源細胞以促進骨合成代謝，還能作用于骨質(zhì)細胞和未分化的成骨細胞，以合成大量的生長因子，如胰島素樣生長因子和轉(zhuǎn)錄生長因子-β等促進骨細胞增殖；②氟可刺激成骨細胞的活性，加強骨合成，刺激骨生長；③氟可與羥磷灰石結(jié)晶結(jié)合在一起，穩(wěn)定骨鹽的晶體構(gòu)造，抑制骨吸收。〔二〕骨形成促進劑86【臨床應(yīng)用及評價】適用于各種類型骨質(zhì)疏松的治療，尤其適用于骨礦密度低于骨折閾值、中軸骨骨礦密度喪失明顯的患者。氟化物對骨的作用與劑量有關(guān)，小劑量可降低骨松質(zhì)骨折率，但大劑量使骨形成異常，反而可增加骨脆性，尤其是會增加骨皮質(zhì)骨折。87【臨床應(yīng)用及評價】氟化物治療時雖可增加骨量，卻降低了骨的質(zhì)量，可能是由于氟化物滲入骨構(gòu)造晶體中，使正常的彈性結(jié)晶體構(gòu)造難以形成。在應(yīng)用氟化物治療時由于大量快速的新骨形成，會出現(xiàn)明顯的鈣缺乏，必須補充足量的鈣〔1500〕和適量的活性維生素D3，以免發(fā)生低血鈣、應(yīng)力性骨折、骨關(guān)節(jié)疼痛和繼發(fā)性甲亢等不良反響。88【不良反響與防治】主要有胃腸道反響，外周疼痛綜合征和應(yīng)激性骨折。超劑量治療還可發(fā)生踝關(guān)節(jié)腫脹和發(fā)紅，X線可提示在跟骨或脛骨出現(xiàn)一個所謂的應(yīng)激性損傷，閃爍掃描可發(fā)現(xiàn)蓄積增高影。89【不良反響與防治】如發(fā)生上述不良反響可停用氟劑4周，然后半量給予。氟化鈉治療范圍窄，劑量稍大那么有可能增加股骨頸骨折的危險性，對椎骨壓縮性骨折亦無保護作用。另外，腎臟是氟排泄的主要途徑，腎功能不全者慎用，并根據(jù)血氟濃度調(diào)整劑量。長期使用應(yīng)注意慢性氟中毒。90【藥理作用與機制】增加中軸骨、小梁骨骨量，促進骨松質(zhì)形成，但不增加皮質(zhì)骨骨量。其機制為可增加腎小管重吸收鈣，刺激腎臟產(chǎn)生1,25-()2D3，促進腸對鈣的吸收。此外，能增加成骨細胞數(shù)目和活性，阻止成骨細胞凋亡。甲狀旁腺激素〔〕91【臨床應(yīng)用與評價】用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松臨床研究發(fā)現(xiàn)，每日給男性骨質(zhì)疏松癥患者和絕經(jīng)后婦女皮下注射一次50～100μ，共6～24個月，可顯著增加椎體骨小梁的體積，骨礦密度從32%升至98%。還可用于治療皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松。長期使用不會影響甲狀旁腺功能及血鈣濃度。甲狀旁腺激素〔〕92【藥品名稱】包括苯丙酸諾龍、司坦唑醇、甲睪酮、丙酸睪酮等?！舅幚碜饔谩款惞檀技に貫樾奂に匮苌?，通過蛋白同化作用促進骨形成，增加骨松質(zhì)骨量，促進機體蛋白質(zhì)合成及抑制蛋白質(zhì)異生，減少鈣、磷排泄，增加骨小梁體積、促進骨礦化等。類固醇激素93【臨床應(yīng)用與評價】適用于由于衰老、運動減少、服用糖皮質(zhì)激素導致的骨質(zhì)疏松癥。睪酮對治療男性性功能減退的骨質(zhì)疏松癥有效。苯丙酸諾龍、甲睪酮、19-去氫甲基睪酮等蛋白同化激素，能增加蛋白質(zhì)和骨基質(zhì)的合成，有利于鈣化，并有助于提高性欲，改善更年期情緒抑郁、頭痛、乏力等病癥。類固醇激素94【臨床應(yīng)用與評價】應(yīng)用雄激素或同化激素治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)注意以下問題：①加用鈣劑和維生素D可明顯提高治療效果，也可與降鈣素、雙膦酸鹽聯(lián)合用藥。②雄激素缺乏性骨質(zhì)疏松時，用雄激素治療效果較佳，而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，以用同化激素治療更佳，減少了男性化副反響，增強了蛋白質(zhì)同化作用。類固醇激素95【臨床應(yīng)用與評價】應(yīng)用雄激素或同化激素治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)注意以下問題：③長期應(yīng)用雄激素或同化激素，可產(chǎn)生垂體抑制，睪丸激素分泌抑制，增加前列腺癌的危險性，高血壓及使糖尿病惡化等副作用，故建議短期用藥或間歇性用藥。短期用藥的療程為2.5～4個月，長期用藥可達9～15個月。類固醇激素96〔三〕骨礦化物鈣劑【藥品名稱】礦物鈣：碳酸鈣氯化鈣葡萄糖酸鈣有機鈣：乳酸鈣枸椽酸鈣氨基酸鰲合鈣天然生物鈣97鈣是預防骨質(zhì)疏松的根本措施，不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物，僅作為根本的輔助藥物。2003年骨質(zhì)疏松藍皮書921,200398常用市售鈣劑元素鈣含量鈣劑規(guī)格元素鈣含量元素鈣需要量(600日)復方碳酸鈣(鈣爾奇D)30片/瓶600片1片氨基酸鰲合鈣(樂力)30片/瓶275片2.2片氧化鈣(活性鈣)20包/盒50包12包氧化鈣(蓋天力)48片/瓶25片24片蘇糖酸鈣(巨能鈣)30片/瓶80片7.5片碳酸鈣(龍牡壯骨沖劑)40包/盒35包17包醋酸鈣(蓋世寶)15片/盒150片4片葡萄糖酸鈣10支/盒90支6.7支乳酸鈣100片/盒65片9.2片99【藥理作用與臨床應(yīng)用】對于骨質(zhì)疏松的患者，給予鈣劑是根底的治療措施，以提供骨礦物質(zhì)增加骨強度。中國人膳食中鈣含量偏低，因此補鈣時建議鈣攝入量不低于元素鈣800～1000，老年人宜適量增加到1000～1200，甚至1500。補鈣應(yīng)以食補為主，多食含鈣高且易吸收的食物，如魚、蝦、乳制品、豆制品等，建議每天至少飲用500鮮牛奶。100【藥理作用與臨床應(yīng)用】在各類鈣劑中，枸椽酸鈣最易吸收，不受老年人普遍存在的低胃酸影響。碳酸鈣開發(fā)了加維生素D3制劑，增加了鈣的吸收。氨基酸鰲合物輔以維生素D3和維生素C的復合制劑，具有鈣含量高、溶解度高和吸收率高的特點。維生素D是優(yōu)化鈣吸收所必需的，但只有當明確有鈣及維生素D缺乏時方可聯(lián)用，并且鈣劑量應(yīng)限制在800以下。101維生素D【藥品名稱】常用藥物：阿法D3活性維生素D3阿法骨化醇骨化三醇102【體內(nèi)過程】維生素D口服后由腸道迅速進入血液，經(jīng)肝臟和腎臟25-羥基化酶作用，在肝臟轉(zhuǎn)化為骨化二醇〔25-羥基維生素D〕，然后在腎進一步轉(zhuǎn)化為活性更大的骨化三醇〔1,25-二羥維生素D〕?？诜湛?，3～6h到達頂峰，經(jīng)7h后尿鈣濃度增加，單次口服劑量藥效持續(xù)3～5d。103【藥理作用與機制】維生素D在維持正常骨鈣化、鈣平衡及腸道鈣吸收等方面起著十分重要的作用?；钚跃S生素D制劑有1,25-()2D3和1α3兩種，后者可在肝臟轉(zhuǎn)化為1,25-()2D3。活性維生素D對骨有溶骨和成骨的雙重作用，一方面，在體內(nèi)與協(xié)同，促進破骨細胞增生，并增強其骨吸收作用；另一方面，增加小腸對鈣、磷的吸收，提高血鈣和血磷，促進骨鈣化。104【臨床應(yīng)用及評價】由于骨質(zhì)疏松常伴有小腸鈣轉(zhuǎn)運的減少，故維生素D常與鈣制劑合用，作為一線根底藥物用于預防和治療骨質(zhì)疏松。對于有腸鈣吸收不良、骨化三醇合成障礙的骨質(zhì)疏松患者尤為適用。105【臨床應(yīng)用及評價】有研究發(fā)現(xiàn)對于確有維生素D缺乏的老年婦女補充維生素D及鈣劑之后髖部骨折發(fā)生率降低25%，脊柱和腕部骨折發(fā)生率降低15%，然而對于維生素D并不缺乏的人而言，補充維生素D后效果并不明顯。亦有研究說明補充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折風險。106【不良反響與防治】主要為消化道病癥：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、胃痛、消化不良、便秘等。尚有皮疹、失眠、頭痛等。注意單獨使用鈣劑時不會產(chǎn)生鈣吸收過剩，但合用維生素D或維生素D過量易導致高鈣血癥、高尿鈣癥和腎結(jié)石等，可通過調(diào)整劑量，定期復查血鈣、尿鈣來防止。有高鈣血癥，腎結(jié)石，甲狀旁腺功能減退及嚴重腎功能障礙者禁用鈣劑。107三、治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究〔一〕選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑是一些類似雌激素的化合物，它們在心血管和骨骼系統(tǒng)具有雌激素前體活性，而在乳腺和子宮具有抗雌激素性質(zhì)，故稱為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑〔,〕108三、治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究【藥品名稱】選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫昔芬〔〕雷洛昔芬〔〕屈洛昔芬〔〕109

【藥理作用與機制】110【臨床應(yīng)用及評價】激素替代療法可并發(fā)子宮內(nèi)膜增生、乳腺增生，增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、深靜脈血栓等，雌激素受體調(diào)節(jié)劑的研究備受關(guān)注。此類藥物具有雙向性，其保存了雌激素對骨、心血管的保護作用，但不引起子宮內(nèi)膜和乳腺細胞增生〔抗雌激素活性〕，從而降低致癌危險。111抑制破骨細胞、降低骨轉(zhuǎn)換率降低首次及再次發(fā)生的脊椎骨折風險降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風險不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風險輕度增加靜脈血栓危險只用于女性代表藥物〔雷洛昔芬〕112特立帕肽是甲狀旁腺激素類似物，已于2002年在美國上市，是批準的第一個治療骨質(zhì)疏松癥的骨形成促進劑。一項隨機雙盲臨床對照研究說明，特立帕肽治療組較撫慰劑組腰椎骨密度分別上升了9％和13％，股骨頸骨密度分別上升了3％和6％，全身骨密度分別上升了2％和4％，椎體骨折危險性下降至65％，非椎體骨折危險性下降至53％?！捕程亓⑴岭摹?113骨組織活檢顯示特立帕肽治療組皮質(zhì)骨厚度明顯增加，網(wǎng)狀骨構(gòu)造改善，骨量恢復。治療期間未見有高鈣血癥出現(xiàn)，不良反響〔連續(xù)性惡心和頭痛〕較小，依從性好。推薦劑量20，皮下注射，既可用于治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也可用于治療男性性腺功能減退導致的骨質(zhì)疏松癥?！捕程亓⑴岭摹?1142004年11月在愛爾蘭首次上市，隨后在歐洲、澳大利亞等國被批準作為一線治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物，在我國研究和使用較少。雷尼酸鍶具有雙重的抗骨質(zhì)疏松作用，一方面通過促進前成骨細胞的復制和成骨細胞中膠原蛋白及非膠原蛋白的合成促進骨形成，另一方面能抑制破骨細胞的骨吸收活性，在一定劑量范圍內(nèi)不影響骨骼礦化。〔三〕雷尼酸鍶()115臨床Ⅲ期研究說明，雷尼酸鍶能顯著降低骨質(zhì)疏松絕經(jīng)婦女的椎骨及非椎骨骨折發(fā)生的風險。與撫慰組比較，每日口服2g雷尼酸鍶3年內(nèi)發(fā)生新椎骨骨折的相對危險下降41%，髖骨骨折相對危險下降36%，治療第1年就有顯著效果。雷尼酸鍶最常見的不良反響有惡心、腹瀉，但為暫時性，較輕微；有增加發(fā)生靜脈血栓的危險性?！踩忱啄崴徭J()116第3節(jié)甲狀腺功能亢進癥的臨床用藥甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指多種原因所致的以血液循環(huán)中甲狀腺激素過多引發(fā)代謝紊亂為特征的一種綜合征。典型病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫、突眼以及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)受累，其中以毒性彌漫性甲狀腺腫〔病〕最為常見。117甲狀腺激素甲狀腺