心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉

心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前評估心血管疾病性質(zhì)程度和受累臟器的功能心功能分級手術(shù)創(chuàng)傷并存其它疾病麻醉和手術(shù)者的水平術(shù)中和術(shù)后治療監(jiān)測條件2021/4/272多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)心肌梗死<6個(gè)月————10分年齡>70歲————5分第三心音頸靜脈怒張等心衰——11分主動(dòng)脈瓣狹窄——3分非竇性心律房早——7分室早>5次/分——7分胸腹大血管手術(shù)——3分急診——4分PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/L2021/4/273評估方法0——5分為1級6——12分為2級1——2級手術(shù)危險(xiǎn)與一般人無大差別13——25分3級應(yīng)給予適當(dāng)治療改善心功后再手術(shù)>26分4級只行挽救生命的手術(shù)2021/4/274術(shù)前特殊檢查

ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.35冠脈造影2021/4/275術(shù)前準(zhǔn)備利尿藥：酚噻嗪類低鉀血容量不足術(shù)前2天停用洋地黃類藥：地高辛術(shù)前1天停用抗高血壓藥：用至手術(shù)當(dāng)天受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：適當(dāng)減量控制肺感染加強(qiáng)營養(yǎng)2021/4/276心功能分級

級別1級234屏氣試驗(yàn)>30s20-30s10-20s10s臨床表現(xiàn)體力活動(dòng)無體力活動(dòng)后輕微活動(dòng)后不能平臥心悸氣短心悸氣短心悸氣短端坐呼吸臨床意義心功能正常心功能較差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受良好正確處理充分準(zhǔn)備延遲手術(shù)EF>0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m2>2.52.52.01.5

2021/4/277CSEA心臟病有限的腰麻平面低濃度低劑量硬膜外銜接好低濃度小劑量分次注入麻醉前適當(dāng)擴(kuò)容吸氧早用小劑量麻黃素控制低血壓2021/4/278心律失常良性竇性心動(dòng)過緩<60次/分竇性心動(dòng)過速>100次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速160-250次/分房撲和房顫120-160次/分惡性室性早搏(二.三聯(lián)律)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室撲和室顫2021/4/279傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯:左右束支阻滯Ⅰ傳導(dǎo)阻滯Ⅱ傳導(dǎo)阻滯Ⅲ傳導(dǎo)阻滯處理：阿托品0.5-1mg血壓低,麻黃堿10-15mg血壓正常,異丙腎上腺素5-10μg起搏器2021/4/2710圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的處理1心動(dòng)過緩<40次/分阿托品0.5-1mg血壓低,麻黃堿10-15mg血壓正常,異丙腎上腺素5-10μg2心動(dòng)過速>150次/分(小兒>180次/分)艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150μg/kg心衰西地蘭0.2-0.4mg代償性病因治療2021/4/27113陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速血壓低去氧腎上腺素甲氧胺血壓正常艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地蘭0.4mg＋艾司洛爾0.5-1mg/kg預(yù)激綜合征(WPW)胺碘酮75-150mg2021/4/2712４室性心律失常（早搏→室速→室顫）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)電復(fù)律胸外100Ws胸內(nèi)5-10Ws交感神經(jīng)興奮艾司洛爾0.5-1mg/kg補(bǔ)充鉀鎂５％NaHCO31-2ml/kg提高心肌室顫閾2021/4/2713心力衰竭概念:心臟泵血功能不全綜合征分類:低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主動(dòng)脈瓣高血壓容量負(fù)荷過重→肺充血水腫右心衰:肺動(dòng)脈高壓→體循環(huán)淤血左心衰→肺充血→肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷過重→右心衰→全心衰2021/4/2714原因:①心梗心肌炎②后負(fù)荷↑高血壓二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄③前負(fù)荷↑二尖與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病血流動(dòng)力學(xué):心排血量↓臨床表現(xiàn):左-血壓↓心率↑呼吸困難粉色痰

右-外周充血2021/4/2715圍術(shù)期急性心衰的處理糾正基礎(chǔ)病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負(fù)荷利尿擴(kuò)張血管增加心肌收縮力激素2021/4/2716與麻醉相關(guān)心臟綜合征2021/4/2717病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)：心率慢快慢交替診斷：阿托品心率＜９０次／分處理：起搏器禁用β受體阻滯劑2021/4/2718預(yù)激綜合征陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速麻醉準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜麻醉管理：全麻避免用阿托品

異搏定5-10mg2021/4/2719阿－斯綜合征心腦綜合征：由心臟病引起腦缺血腦心綜合征：由腦病引起心肌缺血2021/4/2720艾森門格綜合征先心病左向右分流→肺動(dòng)脈高壓→右向左分流→紫紺→低氧血癥2021/4/2721腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征：上腔靜脈阻塞靜脈壓↑下肢輸液下腔靜脈綜合征：下腔靜脈阻塞上肢輸液2021/4/2722循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)HR(次/min):正常60~90<50緩>160速BP(mmHg):SBP100~130DBP70~80MBP70~100<50低血壓>110高血壓脈壓30~40<20心排量↓>50老年主動(dòng)脈反流CVP(cmH2O):6~12

2021/4/2723影響動(dòng)靜壓的因素每搏輸出量：收縮壓高低－－多少外周阻力：舒張壓高低－－大小心率：脈壓循環(huán)血量和系統(tǒng)容量心臟收縮力體位呼吸2021/4/2724BP與CVP

原因處理BP↓CVP↓容量↓↓充分補(bǔ)液BPCVP↓容量↓適當(dāng)補(bǔ)液BP↓CVP↑心衰容量↑強(qiáng)心糾酸BPCVP↑V血管收縮擴(kuò)V血管BP↓CVP心衰容量↓補(bǔ)液試驗(yàn)2021/4/2725呼吸監(jiān)測指標(biāo)空氣SpO2(%)95~99氧>97PaO2(mmHg)80~100氧合指標(biāo)低氧血癥SpO2<90PaO2<60嚴(yán)重缺氧SpO2<75PaO2<40PETCO2(mmHg)肺通氣血流35~45維持28~32PaCO2(mmHg)<35低碳酸血癥>45高碳酸血癥PvCO2(mmHg)45~482021/4/2726血?dú)?A)PH:7.35~7.45SaO2:90~100%PaO2:80~100mmHgPaCO2:35~45mmHgBE:±3mmol/L5%NaOH100~200mlHct:35~45%K+3.5~5.5

mmol/L

<3室顫>7

心跳停止

Ca+2.2~2.7mmol/L<2低>5高2021/4/2727心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié):①心臟血管神經(jīng)支配②心血管中樞③心血管反射體液調(diào)節(jié):①腎素-血管緊張素系統(tǒng)②腎上腺素-去甲腎上腺素③血管加壓素2021/4/2728心臟血管神經(jīng)支配心臟:交感（）—兒茶酚胺—β受體副交感—乙酰膽堿--M受體血管：交感－－α受體2021/4/2729強(qiáng)心藥

作用指征用法西地蘭強(qiáng)心心衰0.2-0.4mg米力農(nóng)強(qiáng)心25μg/min.kg擴(kuò)血管0.5μg/min.kg肺體循環(huán)↓前后負(fù)荷↓心排量↑2021/4/2730抗心律失常藥

指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛爾快速0.5-1mg/kg異搏定室上性0.15mg/kg胺碘酮室性房性150-300mg2021/4/2731擴(kuò)血管藥

作用指征硝酸甘油擴(kuò)血管(V>A)心絞痛硝普鈉擴(kuò)血管(V<A)控制性降壓合心爽擴(kuò)血管心率↓心絞痛高血壓

壓寧定擴(kuò)血管高血壓危象酚妥拉明擴(kuò)血管（α）拮抗腎上腺素2021/4/2732血管活性藥

受體

作用指征腎上腺素α↑β↑↑強(qiáng)心血壓↑心肺復(fù)蘇去甲腎α↑↑β↑血壓↑細(xì)胞嗜鉻瘤異丙腎αβ↑↑心率↑血壓↓傳導(dǎo)阻滯間羥胺α↑↑β↑血壓↑心率↓休克麻黃堿α↑β↑血壓↑心率↑休克苯腎α↑↑β血壓↑休克多巴胺α↑↑β↑↑DA強(qiáng)心血壓↑心衰休克阿托品M↓心率↑竇緩酚妥拉明α↓血壓↓細(xì)胞嗜鉻瘤2021/4/2733硝酸甘油0.1-1μg/kg.min硝普鈉0.1-5μg/kg.min(200mg)合心爽5-10mgiv5-15μg/k