痛風及肺結(jié)核的護理查房

痛風及肺結(jié)核的護理查房病史匯報相關(guān)知識護理問題及措施健康指導(dǎo)病史匯報患者，李立山，老年男性，72歲，，因雙足腫痛病程4+年加重2天，于2016-09-18步行入院，既往2016-7-12至2016-7-26在我科住院治療。入院查體：T：38.4℃P：92次/分

R：20次/分BP：112/69mmhg入院診斷痛風急性關(guān)節(jié)炎期繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺空洞形成初治痰未涂

COPD腎功能不全左腎顯示不清查因：先天性腎缺失？腎自裁？其他重度貧血輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：wbc4.05×109/LN87.5﹪HB84g/LUR540umol/L↑ASO、FR正常。胸片示考慮雙肺結(jié)核可能，結(jié)合臨床。治療經(jīng)過予消炎、鎮(zhèn)痛、堿化尿液、抑制尿酸形成、抗結(jié)核及對癥支持治療完善相關(guān)檢查，于09-日痰涂片示陽性現(xiàn)入院10天，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。測T℃P次/分

R次/分BPmmHg相關(guān)知識概念分類臨床表現(xiàn)實驗室檢查常用藥物治療概念痛風又稱‘‘高尿酸血癥’是一組嘌呤代謝紊亂所致的的疾病，其臨床特點為高尿酸血癥及由此而引起的痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累積腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。是結(jié)核分歧桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié)核分歧桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部常見。分類痛風原發(fā)性痛風繼發(fā)性通風結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核血型播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外感染菌陰肺結(jié)核臨床表現(xiàn)痛風無癥狀期：只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀，一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風，高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)。急性關(guān)節(jié)炎期：血尿酸↑→尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積→包細胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶，細胞內(nèi)的溶酶體等破壞→釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放白細胞介素-1，白細胞介素-6，腫瘤壞死因子，局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集→急性關(guān)節(jié)炎間歇期：兩次發(fā)作之間的靜止期，大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次，間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年，未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。慢性期：慢性關(guān)節(jié)炎，病后3-42年出現(xiàn)痛風石，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓，手，足，肘，膝等。痛風性腎病、尿酸性腎石病。肺結(jié)核全身癥狀：發(fā)熱，多位長期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退，盜汗和體重減輕等全身毒性癥狀，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰（最常見）、咯血、胸痛、呼吸困難。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病、肺外結(jié)核等。實驗室檢查痛風血常規(guī)、血沉、血尿酸、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白尿常規(guī)、肌酐、滑囊液檢查、痛風石活檢關(guān)節(jié)X線檢查、心電圖泌尿系統(tǒng)超聲肺結(jié)核痰結(jié)核分歧桿菌檢查：是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)影像學(xué)檢查：可判斷病變部位、范圍、性質(zhì)、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。結(jié)核菌素實驗（PPD）：通常在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1Ml,48-72h后測量皮膚硬解范直徑。直徑≤4mm為陰性，5-9mm為弱陽性，10-19mm為陽性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管為強陽性。主要護理問題疼痛知識缺乏缺乏飲食跟痛風的關(guān)系及有關(guān)肺結(jié)核的傳播及化療方面的知識軀體移動障礙體溫過高潛在并發(fā)癥大咯血窒息氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量焦慮活動無耐力有皮膚完整性受損的危險護理措施疼痛休息與體位，為減輕疼痛，可使用硬板床，取仰臥或側(cè)臥位，臥床休息數(shù)天到一周，抬高患肢，可緩解疼痛局部護理手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時，可用甲板固定制動，也可在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。遵醫(yī)囑使用止痛劑、肌肉松弛或抗炎藥，觀察不良反應(yīng)飲食護理，控制總熱量。增加富含鈣質(zhì)及維生素D的食物，補充足夠維生素A、C及含鐵的食物，以利于鈣的吸收，增加堿性食物攝入，戒煙戒酒，飲食低嘌呤，避免咖啡因攝入護理措施知識缺乏缺乏飲食跟痛風的關(guān)系及有關(guān)肺結(jié)核的傳播及化療方面的知識避免進食含嘌呤食物，會引起血尿酸增高。（如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)、貝殼食物、肉類、黃豆食物，扁豆、菠菜、蘑菇、濃湯，戒酒，宜吃含鉀高的食物如：香蕉、西蘭花、西芹、，鉀物質(zhì)可以減少尿酸沉積，有助尿酸排出，鼓勵多飲水。關(guān)節(jié)炎期不要吃櫻桃、草莓，以免加劇炎癥，但炎癥期后應(yīng)多吃，有強身固腎功效。）指導(dǎo)患者及家屬呼吸道隔離（嚴禁隨地吐痰，床旁可放置餐巾紙及塑料袋，患者打噴嚏、咳嗽時要用多層餐巾紙捂住口鼻，然后將紙巾放入醫(yī)療垃圾桶，接觸痰液后必須用流動水徹底清洗雙手，病房紫外線每天消毒兩次，護理病人的家屬須帶口罩。）指導(dǎo)病人及家屬以下內(nèi)容：

1.結(jié)核病的臨床表現(xiàn)及傳播途徑

2.結(jié)核病持續(xù)用藥時間

3.配合治療的重要性

4.出院后指導(dǎo)：定期復(fù)診、按時規(guī)律服藥護理措施軀體移動障礙與疼痛不適有關(guān)允許病人有足夠多時間鍛煉根據(jù)需要提供適當?shù)妮o助工具（如拐杖）將常用物品及床頭鈴放在病人容易拿到的地方加強防護措施，加床檔并降低床的高度，下床活動初期要有人陪伴，防止受傷指導(dǎo)病人炎癥的急性期避免過度活動在坐、立、行或臥位時保持正確體位或姿勢。護理措施體溫過高與炎性反應(yīng)有關(guān)根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法臥床休息，限制活動量保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風鼓勵病人多飲水給予清淡易消化的高熱量高維生素飲食出汗后及時更換衣服，注意保暖遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，觀察療效，必要時給予物理降溫。護理措施潛在并發(fā)癥大咯血窒息專人護理，使病人有安全感休息與體位，告知患者咯血時不能屏氣，側(cè)臥位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的的積血咯出。密切觀察患者有無胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息征象。窒息的搶救，立即采取頭低腳高位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，必要時用吸痰管機械吸引，并做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。對極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)咳藥、止咳藥。若咯血量過多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血。大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進食易消化、溫涼高蛋白、高熱量等營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食保持大便通暢，避免排便時腹壓增加而引起再次咯血護理措施氣體交換受損與肺活量減少有關(guān)給予舒適體位，抬高床頭，保持半坐臥位，以利呼吸遵醫(yī)囑給予低流量持續(xù)吸氧，必要時給予面罩吸氧注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)紺狀態(tài)和血壓變化，監(jiān)測生命體征，注意體溫變化指導(dǎo)患者有效呼吸（縮唇呼吸：用鼻吸氣，然后通過半閉的口唇，慢慢呼出，數(shù)到第七后做一個“撲”聲，呼吸比為1：2或1：3，盡量將氣呼出改善通氣）指導(dǎo)患者有效咳嗽（深呼吸，深呼吸第二次時屏住氣用力從肺部咳出）護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病引起的代謝需要量增加有關(guān)指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量的食物（如肉、蛋、奶等）、每天攝入適量新鮮蔬菜和水果以補充維生素。給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質(zhì)對保持和恢復(fù)身體健康的意義。定期評估患者營養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等靜脈補充液體，維持水電解質(zhì)平衡。護理措施焦慮與對科室環(huán)境陌生和疾病久治不愈有關(guān)評估患者焦慮狀態(tài)，識別為題來源。向病人介紹病室環(huán)境消除病人的陌生感和緊張感，為病人提供安靜舒適的環(huán)境與病人溝通，耐心細致的做好思想工作，解釋輸液、吸氧、監(jiān)護的作用。加強對疾病相關(guān)知識的宣教，告知患者合理的化學(xué)藥物治療可使病灶內(nèi)的細菌消失，最終達到治愈的效果。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)：如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。護理措施活動無耐力與疾病有關(guān)鼓勵患者充分臥床休息根據(jù)病人的需要把常用生活用品及常用物品（如床頭鈴）放在病人容易拿到的位置根據(jù)病情或病人需要提供便盆，減少消耗量。責任護士多與病人接觸，了解其生活習慣和自理能力，給予適當幫助。在病人休息時間避免不必要的操作和探視。護理措施有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)評估骨突部位皮膚受壓情況指導(dǎo)或協(xié)助患者每2小時翻身一次，以改變身體受壓點，避免骨突部位持續(xù)受壓，并準確記錄翻身時間，床邊交班觀察病人皮膚情況翻身是避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚摩擦每次更換體位注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡部位。促進局部血液循環(huán)，盡可能每天溫水擦浴一次及時更換病人衣服和床單。健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)

告知患者勞逸結(jié)合，保證睡眠充足，生活規(guī)律，保持心情愉快，避免情緒緊張以消除各種心理壓力飲食指導(dǎo)

教導(dǎo)病人嚴格控制飲食，囑患者進食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，以保證足夠的營養(yǎng)支持，避免進食高嘌呤食物，忌辛辣，戒煙酒，因為煙酒可降低抗結(jié)核藥物的療效，比如煙中一氧化碳與紅細胞的血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白，可減少載氧能力，引起病人咳嗽，誘發(fā)呼吸道感染，多飲水，每日飲水量達2000Ml以上。健康指導(dǎo)運動指導(dǎo)

鼓勵患者定期且適當?shù)倪\動，合理休息和活動會對肺結(jié)核患者的康復(fù)起到協(xié)調(diào)作用，教導(dǎo)患者保護關(guān)節(jié)的技巧：運動后疼痛超過1-2小時，，應(yīng)暫停此項運動。盡量使用大塊肌肉完成運動，如能用肩部負重者不用手提，能用手臂者不用手指。交替完成輕重不同的工作，不要讓同一肌群長時間持續(xù)進行較重的工作。經(jīng)常改變姿勢，保持受累關(guān)節(jié)舒適，若有局部發(fā)熱和腫脹，盡可能避免活動該關(guān)節(jié)。如有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；輕癥病人在堅持化療的同時可進行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動，恢復(fù)期可適當運動如：散步、打太極等病情監(jiān)測

教導(dǎo)病人自我檢查，如平時定期觸摸耳廓及手足關(guān)節(jié)處石佛產(chǎn)生痛風石，囑病人定期復(fù)查血尿酸，有病情變化及時就診。健康指導(dǎo)用藥指導(dǎo)常用的抗結(jié)核藥分為兩大類，一是殺菌劑：如雷米封、利福平等；二是抑菌藥：如乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等。不同抗生素有不同作用，堅持正規(guī)療程是促進疾病治愈和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?；熕幏譃閮蓚€階段：強化階段和鞏固階段，療程通常為6-9個月，少數(shù)一年左右。常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺），用藥期間不可隨意間斷或減量，以免影響治療效果。化療藥物常有一定副作用，如：周圍神經(jīng)炎、肝功能損害、過敏反應(yīng)、聽力障礙、眩暈、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、球后神經(jīng)炎等，因此要讓患者對化療知識有一定的了解。食物中嘌呤含量嘌呤含量（mg/100g）食物名稱>150心臟沙丁魚酵母貝類75-150肝腎鵝鴿75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類相關(guān)知識---抗癆藥藥名不良反應(yīng)注意事項異煙肼（HNIH）周圍神經(jīng)炎，偶有肝損避免與抗酸藥同服，注意消化道反