泌尿道感染患兒的護(hù)理

泌尿道感染患兒的護(hù)理尿路感染(urinarytractinfection，UTI)簡(jiǎn)稱(chēng)尿感，是指病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或組織引起炎癥反應(yīng)。分上尿路和下尿路感染。前者指腎盂腎炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害較大，以嬰幼兒發(fā)病率最高，反復(fù)感染可形成腎瘢痕，嚴(yán)重者可致繼發(fā)性高血壓和慢性腎功能衰竭。癥狀體征因年齡和尿感部位不同而異，主要有三種表現(xiàn)形式：即腎盂腎炎、膀胱炎和無(wú)癥狀性菌尿。1.腎盂腎炎嬰幼兒占多數(shù)，以全身感染中毒癥狀為主要表現(xiàn)，常有38.5℃以上的發(fā)熱，高熱時(shí)可有驚厥或寒戰(zhàn)，同時(shí)還有全身不適、神萎、面色蒼黃，嘔吐、惡心、輕瀉。年長(zhǎng)兒述脅肋部或腰痛，腎區(qū)叩擊痛。新生兒表現(xiàn)如敗血癥，有體重下降、喂養(yǎng)困難、黃疸、激惹、發(fā)熱或體溫不升。2.膀胱炎大多為年長(zhǎng)女孩，有尿頻、尿急、排尿困難、排尿不盡、下腹不適、恥骨上區(qū)疼痛、尿失禁的癥狀，有時(shí)尿惡臭，有外陰部濕疹。膀胱炎一般不引起發(fā)熱。3.無(wú)癥狀性菌尿無(wú)癥狀性菌尿指小兒尿培養(yǎng)陽(yáng)性，而無(wú)任何感染的臨床癥狀。幾乎全是女孩，但若不治療可能發(fā)展為有癥狀的尿路感染。發(fā)病機(jī)制主要通過(guò)上行和血行感染，鄰近器官感染的直接侵犯少見(jiàn)。正常泌尿道通過(guò)以下機(jī)制有抗感染作用：①定期排尿?qū)⒓?xì)菌沖洗出尿道；②尿中有IgA、溶菌酶、有機(jī)酸等抗菌物質(zhì)；③泌尿道黏膜產(chǎn)生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細(xì)胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效減少細(xì)菌的黏附。所以只有在誘因存在，才為易發(fā)尿感的原因。1.上行感染正常小兒尿道有少許細(xì)菌存在，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時(shí)細(xì)菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質(zhì)的感染。正常輸尿管蠕動(dòng)可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染機(jī)會(huì)比男孩多。嬰兒用尿布，外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發(fā)生上行性感染的原因之一，以下因素可促發(fā)上行感染：(1)小兒解剖生理特點(diǎn)：小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉彈力纖維發(fā)育不全，蠕動(dòng)力弱，易于擴(kuò)張，尿流不暢。(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteralreflux，VUR)：輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常輸尿管進(jìn)入膀胱呈一鈍角，向內(nèi)、向下進(jìn)入膀胱壁有一定的斜度和長(zhǎng)度，輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成，輸尿管膀胱開(kāi)口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。當(dāng)輸尿管進(jìn)入膀胱的角度改變、在膀胱壁內(nèi)行程太短、輸尿管末端環(huán)形和縱行肌纖維數(shù)量和分布異常或輸尿管膀胱開(kāi)口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經(jīng)源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經(jīng)發(fā)育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產(chǎn)生的逼尿肌功能亢進(jìn)，使膀胱內(nèi)壓增高，改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關(guān)系也引起VUR，但為暫時(shí)性。尿反流分5級(jí)：①Ⅰ級(jí)：反流僅見(jiàn)于輸尿管。②Ⅱ級(jí)：反流至腎盂、腎盞。③Ⅲ級(jí)：輸尿管輕～中度擴(kuò)張與扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)或輕度變鈍。④Ⅳ級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失。⑤Ⅴ級(jí)：輸尿管顯著擴(kuò)張與扭曲，腎盂腎盞顯著擴(kuò)張，多數(shù)腎盞不見(jiàn)乳頭壓跡。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反復(fù)發(fā)作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級(jí)以上的尿反流也可因腎盞內(nèi)壓力過(guò)高引起腎內(nèi)反流和腎間質(zhì)損害。兩者同時(shí)或單獨(dú)存在均可致慢性腎功能衰竭3)其他先天畸形和尿路梗阻：如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎等均可使引流不暢而繼發(fā)感染。此外，還可由神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、腫瘤等引起梗阻。(4)病原菌：病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素，以大腸埃希桿菌為例，其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希桿菌尿路致病性的必要條件。此外，大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛，能表達(dá)黏附素。能特異地與泌尿道上皮細(xì)胞表面的特異受體結(jié)合，使菌體緊密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液沖洗，得以在局部繁殖引起上行感染。2.血行感染在敗血癥或其他病灶引起的菌血癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)血流進(jìn)入腎皮質(zhì)和腎盂引起尿感。血行感染以新生兒多見(jiàn)。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血液檢查急性腎盂腎炎常有血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白＞20mg/L。膀胱炎時(shí)上述實(shí)驗(yàn)指標(biāo)多正常。2.尿常規(guī)檢查清潔中段尿離心鏡檢中白細(xì)胞≥5個(gè)/Hp提示尿路感染，若見(jiàn)白細(xì)胞管型，提示腎盂腎炎。腎乳頭或膀胱炎可有明顯血尿。尿路炎癥嚴(yán)重者，可有短暫明顯的蛋白尿。部分病兒可有血尿或終末血尿?！?.細(xì)菌學(xué)檢查尿培養(yǎng)是確定診斷的重要證據(jù)，要求在抗生素應(yīng)用前做，排尿前勿多飲水。留尿過(guò)程中要嚴(yán)格按常規(guī)操作以免尿液污染。尿培養(yǎng)因可受前尿道和尿道周?chē)s菌的污染，故需在治療前做清潔中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，若菌落計(jì)數(shù)≥10萬(wàn)個(gè)/ml有診斷意義，1萬(wàn)～10萬(wàn)個(gè)/ml為可疑。但已有膀胱炎尿路刺激癥狀的患者，尿白細(xì)胞明顯增多，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)為1000～1萬(wàn)個(gè)/ml亦應(yīng)考慮尿感的診斷，此外，某些革蘭陽(yáng)性球菌如腸鏈球菌分裂慢，如為1000個(gè)/ml亦可診斷尿感。對(duì)嬰幼兒和新生兒以及懷疑尿感而留尿困難的小兒，可做恥骨上膀胱穿刺培養(yǎng)，陽(yáng)性培養(yǎng)即有診斷意義。留做細(xì)菌培養(yǎng)的尿若不能及時(shí)送驗(yàn)時(shí)，應(yīng)暫放4℃冰箱內(nèi)，否則會(huì)影響結(jié)果。有發(fā)熱的尿感應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。大量利尿或已應(yīng)用抗菌治療，則影響尿培養(yǎng)的結(jié)果。送尿培養(yǎng)如培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)治療。4.尿直接涂片找細(xì)菌用一滴均勻新鮮尿液置玻片上烘干，用亞甲藍(lán)或革蘭染色，在高倍或油鏡下每視野若見(jiàn)到細(xì)菌≥1個(gè)，表示尿內(nèi)菌落計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)個(gè)/ml。根據(jù)尿沉渣涂片革蘭染色及細(xì)菌形態(tài)可作為選用藥物治療的參考。5.菌尿輔助檢查尿液亞硝酸鹽還原試驗(yàn)，可作為過(guò)篩檢查，陽(yáng)性率可達(dá)80%。6.其他檢查腎小管損傷的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尿β2-mG，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高，尿滲透壓降低提示腎盂腎炎。其他輔助檢查：1.B超檢查可探查泌尿系的結(jié)構(gòu)和膀胱排泄功能有無(wú)異常，有無(wú)結(jié)石、梗阻、殘余尿等引起感染的誘因。2.X線檢查靜脈腎盂造影可顯示泌尿系統(tǒng)有無(wú)先天畸形(如重腎、多囊腎等)、腎盂積水及其程度。了解腎的大小，有無(wú)腎盂腎盞變形等慢性炎癥和腎瘢痕證據(jù)。對(duì)＜5歲的第一次尿感應(yīng)做排泄性膀胱造影，以發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流及后尿道瓣膜等尿感誘因。3.核素檢查核素99m锝二巰基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceineacid，DMSA)腎靜態(tài)顯像可作為上尿路感染診斷的可靠指標(biāo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎的敏感性和特異性均在90%以上。當(dāng)急性腎盂腎炎時(shí)腎的輪廓正常，由于腎實(shí)質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)水腫、腎小管細(xì)胞壞死致DMSA減少，造成病變部位同位素分布的稀疏區(qū)，當(dāng)炎癥消散后此種稀疏區(qū)可消失。在慢性腎盂腎炎，腎瘢痕形成時(shí)，病變部位的DMSA攝入更少，且腎外形可因瘢痕收縮而縮小或見(jiàn)楔形缺損區(qū)。并發(fā)癥可引發(fā)高熱驚厥、敗血癥，反復(fù)感染可致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。小兒泌尿道感染的護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理急性期臥床休息。高熱時(shí)應(yīng)給予清淡易消化的半流食；無(wú)發(fā)熱者給予富含營(yíng)養(yǎng)的普通飲食。大量飲水，必要時(shí)靜脈輸液以增加尿量，減少細(xì)菌在尿道的停留時(shí)間，促進(jìn)細(xì)菌毒素及炎性分泌物排出。保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，嬰幼兒勤換尿布，3％硼酸坐浴每日2次。保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞，可用溫?zé)崴猎?，并及時(shí)更換被汗液浸泡的衣被。幼兒不穿開(kāi)襠褲，便后清洗臀部，保持清潔。女?huà)肭逑赐怅帟r(shí)從前向后擦，避免污染機(jī)會(huì)。（2）體溫過(guò)高的護(hù)理

1）每4h測(cè)體溫1次，并準(zhǔn)確記錄。

2）6個(gè)月以下患兒以物理降溫為主。體溫>38.5℃時(shí)，給予物理或藥物降溫。降溫30～60分鐘測(cè)體溫一次，并記錄。（3）感染的護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。

1）呋喃坦啶劑量為每El8～10mg/kg，分3次口服?？梢鹞改c反應(yīng)，宜在飯后服用。2）磺胺藥常用制劑為復(fù)方新諾明，其劑量為每日50mg/kg，分2次口服，一般療程1～2周。因在尿中形成結(jié)晶故應(yīng)多飲水，并注意有元血尿、尿閉、藥物疹等。

3）還可選用氟哌酸、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、頭孢類(lèi)等抗生素。（4）采集尿標(biāo)本送檢，尿標(biāo)本必須新鮮清潔，使用抗生素前做尿培養(yǎng)。預(yù)后對(duì)于大多數(shù)慢性尿路感染患兒，隨著尿路畸形的矯正和積極的抗感染治療，尿路感染急性發(fā)作的次數(shù)可明顯降低，腎瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)減少。僅少數(shù)起病年齡早，就診時(shí)已有廣泛腎瘢痕形成的慢性尿路感染的小兒，會(huì)發(fā)展成高血壓、進(jìn)行性腎損害，直到慢性腎功能衰竭。所以，對(duì)兒童，尤其嬰幼兒的尿路感染要引起足夠的重視。

謝謝

1.小兒泌尿道感染的相關(guān)因素