護(hù)理查房制度

護(hù)理查房制度護(hù)理查房的目的1、解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。2、通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用臨床?？浦R(shí)和技術(shù)。3、護(hù)理查房也是一個(gè)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。2查房形式1．行政查房（主管領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部）2．護(hù)理業(yè)務(wù)查房（三級(jí)護(hù)理查房）（個(gè)案護(hù)理查房）（護(hù)理教學(xué)查房）3查房分類1、科內(nèi)查房2、全院性查房4查房要求一、行政查房：護(hù)理部每月對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行行政查房不少于1~2次，重點(diǎn)了解科室護(hù)理單元工作運(yùn)行，制度落實(shí)、培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施、中醫(yī)護(hù)理開展及面臨的困難等，以便及時(shí)協(xié)助解決。1、查房人員：護(hù)理部人員科護(hù)士長組織護(hù)士長護(hù)理組長參加隨機(jī)進(jìn)行2、目的：提高護(hù)士長的行政管理能力，改善中醫(yī)護(hù)理工作管理質(zhì)量。

53、查房內(nèi)容①對(duì)照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。②根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點(diǎn)考察護(hù)士長、護(hù)理組長、?？谱o(hù)士崗位職責(zé)，護(hù)士人力配置，持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和整體護(hù)理責(zé)任制的實(shí)施；臨床護(hù)士工作模式；中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的落實(shí)情況；護(hù)士、健康助理服務(wù)態(tài)度；患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度；護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況等。③檢查護(hù)理文書記錄情況、?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理開展情況。④臨床科室環(huán)境的管理，檢查督查護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理。⑤核心工作制度的落實(shí)及前瞻性安全防范管理情況。⑥護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)。⑦中醫(yī)特色護(hù)理在臨床的應(yīng)有情況及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。6二、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、護(hù)理三級(jí)查房

2、個(gè)案護(hù)理查房

3、護(hù)理教學(xué)查房1、護(hù)理三級(jí)查房：是對(duì)新入、危重病人的現(xiàn)存護(hù)理問題、措施、護(hù)理效果、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的護(hù)理查房。（1）查房對(duì)象：所有患者。重點(diǎn)是新入院、危重、手術(shù)、住院期間發(fā)生病情變化或口頭╱書面通知病重╱病危、特殊檢查治療、壓瘡高?；驂函徎颊?。（2）查房目的：①指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)有中醫(yī)護(hù)理特色療法解決臨床問題，不斷提升本?？频淖o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力。②建立臨床護(hù)士中西醫(yī)結(jié)合教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士中醫(yī)臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。7

④及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制和管理。⑤保持護(hù)理工作的連續(xù)性。（3）查房內(nèi)容：檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。①生活護(hù)理：包括病室及環(huán)境、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等。②飲食護(hù)理：根據(jù)病情和時(shí)令，給予針對(duì)性的膳食指導(dǎo)，包括普通膳食、治療膳食和中醫(yī)健康養(yǎng)生膳食等。③用藥護(hù)理：包括中藥內(nèi)服、灌腸、熏洗、足浴、貼敷、中藥制劑靜脈給藥等用藥護(hù)理，藥物作用指導(dǎo)及不良反應(yīng)護(hù)理等。④情志護(hù)理:包括情緒調(diào)整、心理調(diào)護(hù)等。⑤康復(fù)護(hù)理：包括語言、肢體功能鍛煉的中醫(yī)保健操、健身操、音樂療法等。8⑥?？谱o(hù)理：主要包括疾病護(hù)理、癥狀（體征）護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理療法的應(yīng)用、健康教育的落實(shí)等。⑦質(zhì)量評(píng)價(jià)的落實(shí)：包括中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理文書書寫質(zhì)量等，并有持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和措施。(4)查房分級(jí):（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）①跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)估了解病人需要和需求，解答病人的問題，向病人進(jìn)行健康教育。②對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等。③對(duì)危重、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。④將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中。9二級(jí)查房（組長查房）①系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，指導(dǎo)管床責(zé)任護(hù)士的工作。評(píng)價(jià)前期護(hù)理效果，不佳者尋找原因提出改進(jìn)措施并現(xiàn)場解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題，對(duì)存在壓瘡，院內(nèi)感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，需預(yù)見性的提出護(hù)理措施，做好護(hù)理質(zhì)量控制，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。②檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、危重、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)生護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，必要時(shí)向其他?？铺岢鲎o(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。③檢查中醫(yī)辯證護(hù)理的落實(shí)情況，中醫(yī)特色療法的開展情況，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。④由下級(jí)護(hù)士記錄護(hù)理查房并注明護(hù)理組長查房。10三級(jí)查房（護(hù)士長、?？谱o(hù)士查房）①解決疑難病例及診斷未明確或護(hù)理效果不佳或潛在安全意外事件（跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊?。②審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要。③聽取醫(yī)生、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論和知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體，幫助組長解決目前未解決的問題、中醫(yī)護(hù)理措施實(shí)施情況等，并指引護(hù)士如何針對(duì)性的實(shí)施中醫(yī)護(hù)理與中醫(yī)特色的健康教育。④由下級(jí)護(hù)士將查房情況記錄在護(hù)理記錄中，注明護(hù)士長查房。112、個(gè)案護(hù)理查房針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療護(hù)理項(xiàng)目等，對(duì)病人護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。目的：指導(dǎo)解決修正病人的護(hù)理方案，護(hù)理措施。查房要求:①針對(duì)患者病例特點(diǎn)，進(jìn)行有目的分析與討論，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)上有所收獲。②要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)中醫(yī)臨床護(hù)理技能及理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。③病房每月進(jìn)行個(gè)案護(hù)理查房一次，護(hù)理部不定期參加。④主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。123、護(hù)理教學(xué)查房根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)士的教學(xué)大綱要求，選擇?？萍膊〉牡湫筒±淖o(hù)理方案進(jìn)行的查房。目的：了解病人的護(hù)理質(zhì)量，了解指導(dǎo)實(shí)習(xí)運(yùn)用護(hù)理程序的能力，責(zé)護(hù)帶教的質(zhì)量，復(fù)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)。查房要求：①護(hù)理教學(xué)查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)病人提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。②護(hù)士長及病房教學(xué)老師對(duì)整個(gè)查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)查房中出現(xiàn)的問題能及時(shí)予以糾正。134、個(gè)案護(hù)理查房/護(hù)理教學(xué)查房基本程序（1）護(hù)理查房前由護(hù)士長/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病歷。（2）根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。（3）提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。（4）主持者護(hù)士長介紹護(hù)理查房的目的、內(nèi)容。（5）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例情況，已經(jīng)實(shí)施的護(hù)理措施，目前患者的病情動(dòng)態(tài)。（6）主查人進(jìn)行體格檢查，規(guī)范站位。（右側(cè)主查人，左側(cè)床位護(hù)士、輔助護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士等，床尾是配合護(hù)士）。（7）病例相關(guān)知識(shí)討論：辨證分型、施護(hù)要點(diǎn)、存在護(hù)理問題、臨證施護(hù)及特色康復(fù)指導(dǎo)等。（8）主查人回顧查房過程，指出查房中存在的不足，予以護(hù)理指導(dǎo)。并介紹該疾病最新醫(yī)療護(hù)理信息。在整個(gè)查房過程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。14（9）致謝全體人員的參與。注：全院性護(hù)理查房程序同上。查房結(jié)尾，各科護(hù)理人員提問、探討護(hù)理相關(guān)問題，最后護(hù)理部評(píng)價(jià)本次查房。15161718護(hù)理會(huì)診制度19中醫(yī)護(hù)理會(huì)診制度是臨床護(hù)理工作中集思廣益，共同解決病人護(hù)理難點(diǎn)的重要措施。病人在臨床護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展過程中涉及其他?？茖２∽o(hù)理及技術(shù)，需?？茀f(xié)助解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，以提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有效解決臨床護(hù)理工作中疑難危重患者的護(hù)理問題和技術(shù)操作方面的難題。為規(guī)范中醫(yī)護(hù)理會(huì)診工作，特制訂制度如下。20一、會(huì)診范圍1．需要解決?？谱o(hù)理及中醫(yī)專病護(hù)理問題2．解決疑難病人的若干護(hù)理問題3．解決中醫(yī)臨床護(hù)理技術(shù)問題。21二、會(huì)診形式科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院間會(huì)診。22會(huì)診程序1．科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病歷，，由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意，召開本病區(qū)或科系醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。2．科間會(huì)診在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的護(hù)理有困難，需相關(guān)科室協(xié)助，可提出科間會(huì)診。由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀科室人員一般要在24小時(shí)內(nèi)完成；急診在接到通知后15分鐘內(nèi)趕到邀請(qǐng)科室，做好會(huì)診記錄。23申請(qǐng)會(huì)診科室必須認(rèn)真填寫中醫(yī)護(hù)理會(huì)診單，責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長簽字后，派人送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主管護(hù)師或指定護(hù)士根據(jù)會(huì)診性質(zhì)、病人情況在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情、護(hù)理措施落實(shí)情況，聽取會(huì)診意見，共同研究護(hù)理對(duì)策，同時(shí)表示對(duì)被邀人員的尊重。會(huì)診人員應(yīng)以對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。24會(huì)診科室填寫護(hù)理會(huì)診單，護(hù)士長簽字后由派人送會(huì)診單，交給被邀請(qǐng)會(huì)診科室護(hù)士長。然后安排護(hù)理專家前往會(huì)診，邀請(qǐng)科室安排人員陪同，說明會(huì)診的目的，由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷情況，提出會(huì)診問題及要求，護(hù)理專家查看后提出會(huì)診意見，將會(huì)診結(jié)果記錄護(hù)理病歷中。252、全院會(huì)診：會(huì)診科室填寫護(hù)理會(huì)診單，護(hù)士長簽字后上交護(hù)理部，由護(hù)理部安排有關(guān)護(hù)理專家進(jìn)行會(huì)診，護(hù)理部參加會(huì)診并記錄。由護(hù)士長提出，經(jīng)護(hù)理部同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般應(yīng)提前1-2天將護(hù)理會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。一般由護(hù)理部主持，邀請(qǐng)科室責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情、護(hù)理措施落實(shí)情況，病做好會(huì)診記錄，以落實(shí)會(huì)診確定的護(hù)理方案。263、院間會(huì)診：本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)?？?，不能解決的護(hù)理問題，經(jīng)主管護(hù)理的院領(lǐng)導(dǎo)同意，由會(huì)診醫(yī)院護(hù)理部向被請(qǐng)醫(yī)院護(hù)理部提出會(huì)診邀請(qǐng)，會(huì)診程序同全院護(hù)理會(huì)診。27

中醫(yī)護(hù)理病例討論制度中醫(yī)護(hù)理病例討論制度是適應(yīng)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，提高危重疑難病人的護(hù)理質(zhì)量及搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，共同解決病人護(hù)理難點(diǎn)的重要措施。為規(guī)范中醫(yī)護(hù)理病例討論工作，特制訂制度如下。28一、討論范圍護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題；危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理；特大、復(fù)雜手術(shù)病人手術(shù)期護(hù)理；新技術(shù)、新項(xiàng)目開展；特殊、罕見、死亡等病例。29二、討論形式（1）科內(nèi)討論（2）全院性討論30

討論程序1．護(hù)士長安排病例討論時(shí)間及內(nèi)容，全院性護(hù)理病例討論護(hù)士長通知護(hù)理部及相關(guān)科參加。2．責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例情況，已經(jīng)實(shí)施的護(hù)理措施。3．病例相關(guān)知識(shí)回顧，提出需要討論的護(hù)理問題。4．護(hù)士長指出實(shí)施過程中存在的問題