擴(kuò)散加權(quán)成像在診斷中耳膽脂瘤中的意義,臨床診斷學(xué)論文

擴(kuò)散加權(quán)成像在診斷中耳膽脂瘤中的意義,臨床診斷學(xué)論文MRI在中耳膽脂瘤診斷中的價(jià)值已越來(lái)越多的遭到國(guó)外影像科醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師的肯定，尤其是擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)序列的應(yīng)用，使得MRI在中耳膽脂瘤診斷中的特異性和敏感性大大提高。較早期的國(guó)外研究就已發(fā)現(xiàn)DWI在診斷中耳膽脂瘤中具有重要的地位。國(guó)內(nèi)較早期的相關(guān)研究也僅限于常規(guī)MRI而未牽涉DWI，因而很多耳鼻喉科醫(yī)師甚至影像科醫(yī)師尚未對(duì)DWI引起足夠的重視。本研究旨在通過比擬兩種DWI即平面回波擴(kuò)散加權(quán)成像序列(EPI-DWI)和半傅里葉采集單激發(fā)快速自旋回波擴(kuò)散加權(quán)成像序列(HASTE-DWI)來(lái)評(píng)估二者在診斷中耳膽脂瘤中的價(jià)值。1資料與方式方法1．1研究對(duì)象連續(xù)搜集2018年3月至2018年12月間本院收治臨床診斷懷疑中耳膽脂瘤并進(jìn)行手術(shù)的患者共37例，華而不實(shí)男18例，女19例，年齡16～79歲。臨床表現(xiàn)均有不同程度患耳聽力下降，部分患者有中耳道流膿和(或)流血異常感覺和狀態(tài)，部分患者有感染異常感覺和狀態(tài)，華而不實(shí)7例(男3例，女4例)為膽脂瘤術(shù)后二次探查患者，另外30例(男15例，女15例)為初次發(fā)病。1．2成像方式方法37例患者術(shù)前均同時(shí)行兩種中耳DWI序列檢查，即冠狀位EPI-DWI和冠狀位HASTE-DWI。采用Siemens1．5T磁共振掃描儀(Avanto)，頭部八通道正交線圈。序列參數(shù)分別為:EPI-DWI:b=800s/mm2，層厚3mm，TR3000ms，TE90ms，掃描層數(shù)11，TuboFactor=144;HASTE-DWI:層厚2mm，TR2000ms，TE119ms，b=800s/mm2，掃描層數(shù)15，TuboFactor=144。1．3診斷根據(jù)根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，將DWI(b=800s/mm2)圖像上顯示為明顯的高信號(hào)即診斷為中耳膽脂瘤，顯示為等低或中等信號(hào)即診斷為其他疾病。1．4圖像處理與分析將影像資料均傳輸至GE醫(yī)療公司的PACS系統(tǒng)，由兩名MRI相關(guān)經(jīng)歷體驗(yàn)5年以上影像科醫(yī)師分別獨(dú)立閱讀圖像，根據(jù)所有影像資料綜合判定得出診斷結(jié)論。所有患者均在行MRI檢查后5天內(nèi)行手術(shù)并獲得手術(shù)記錄及病理組織結(jié)果，將兩種檢查序列診斷結(jié)果分為膽脂瘤與中耳其他疾病兩組，然后與手術(shù)病理結(jié)果相對(duì)照，分別計(jì)算出兩種檢查序列診斷中耳膽脂瘤的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)期值和陰性預(yù)期值。最后將兩種序列診斷結(jié)果再進(jìn)行兩兩比擬。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18．0分析計(jì)算數(shù)據(jù)，分別得出EPI-DWI及HASTE-DWI序列的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)期值和陰性預(yù)期值。兩種序列診斷結(jié)果行McNemar配對(duì)檢驗(yàn)。2結(jié)果37例中，手術(shù)病理確診中耳膽脂瘤患者24例;其他中耳疾病13例，包括:膽固醇肉芽腫1例，黃色瘤1例，中耳鱗癌2例，炎性肉芽組織9例。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，EPI-DWI正確診斷18例中耳膽脂瘤，假陽(yáng)性3例，假陰性6例，敏感性為75%，特異性為76．9%，陽(yáng)性預(yù)期值為85．7%，陰性預(yù)期值為62．5%。HASTE-DWI正確診斷22例中耳膽脂瘤，假陽(yáng)性1例，假陰性2例，敏感性為91．7%，特異性為92．3%，陽(yáng)性預(yù)期值為95．7%，陰性預(yù)期值為85．7%。HASTE-DWI診斷1例假陽(yáng)性病例病理結(jié)果為大量炎性膿液。EPI-DWI診斷3例假陽(yáng)性病例中除包括HASTE-DWI的1例外，另2例病理結(jié)果分別為肉芽組織和中耳鱗癌。HASTE-DWI診斷2例假陰性病例中1例為膽脂瘤病灶較小，直徑＜2mm，另1例為膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫。EPI-DWI診斷6例假陰性病例中有3例病灶直徑＜5mm，有2例為膽脂瘤術(shù)后二次探查患者。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表示清楚(表1)，EPI-DWI與HASTE-DWI序列診斷中耳膽脂瘤差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。【表1】3討論DWI序列最早應(yīng)用于頭顱檢查，如今已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腹部、盆腔以及乳腺等體部檢查中。近年來(lái)，隨著DWI序列在中耳檢查中的應(yīng)用，使得MRI在中耳膽脂瘤診斷方面的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多的得到肯定。一些較早期的國(guó)外研究已發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤在DWI中能夠顯示為特異性的高信號(hào)，而其他病變包括炎性肉芽組織、纖維組織以及腫瘤均表現(xiàn)為等或低信號(hào)。膽脂瘤在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)的機(jī)理當(dāng)前尚不完全明了，部分學(xué)者以為是T2和彌散的疊加效應(yīng)或是主要由于T2穿透效應(yīng)所致，與表皮樣囊腫的DWI表現(xiàn)類似。Huins等以為DWI無(wú)論對(duì)于初次初發(fā)性的膽脂瘤還是復(fù)發(fā)性膽脂瘤都具有很高的準(zhǔn)確性。EPI-DWI是當(dāng)前最常用的擴(kuò)散加權(quán)序列。該序列的特點(diǎn)是成像速度快，掃描時(shí)間相對(duì)較短，信噪比相對(duì)較高。國(guó)外已有研究表示清楚對(duì)于病灶直徑＞4～5mm的初次發(fā)病的膽脂瘤EPI-DWI序列具有較高的敏感性。但是該序列存在一定的缺點(diǎn)，由于該序列層厚較厚，在1．5T的MR設(shè)備上最薄層厚只能到達(dá)3mm，空間分辨率較低，這也造成了當(dāng)病灶較小時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)漏診情況。本組6例EPI-DWI假陰性者中，有3例是由于病灶直徑＜5mm而沒有能準(zhǔn)確顯示，這也與國(guó)外部分研究結(jié)果類似。另外，EPI-DWI序列對(duì)磁場(chǎng)比擬敏感，在顱底骨-空氣交界面會(huì)構(gòu)成高信號(hào)的偽影，因而會(huì)造成假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果。固然這些偽影多為邊緣銳利的高信號(hào)，與膽脂瘤所表現(xiàn)的片狀高信號(hào)有所不同，但當(dāng)膽脂瘤病灶＜5mm時(shí)，這些偽影可能會(huì)掩蓋膽脂瘤本身所顯示的高信號(hào)，十分是在膽脂瘤手術(shù)后二次復(fù)查的患者，由于其乳突骨壁構(gòu)造發(fā)生了變化，骨-空氣交界面?zhèn)斡案黠@，對(duì)確診造成一定的困難(圖1、2)。Vercruysse等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于未進(jìn)行手術(shù)的患者，DWI診斷膽脂瘤的敏感性到達(dá)81%，特異性到達(dá)100%，陽(yáng)性預(yù)期值和陰性預(yù)期值分別到達(dá)100%和40%。但是對(duì)于顳骨已經(jīng)手術(shù)后的患者，敏感性下降至12．5%，但是特異性仍為100%?！緢D.略】本研究中EPI-DWI診斷中耳膽脂瘤的敏感性、特異性及陰性預(yù)期值均不是非常高，也與存在比擬明顯的顱底骨-空氣交界面?zhèn)斡坝嘘P(guān)。EPI-DWI診斷3例假陽(yáng)性者中，1例為大量炎性粘凍樣的膿液，這可能與病灶內(nèi)含有高蛋白成分有關(guān);另2例分別為肉芽組織和中耳鱗癌，均由于顱底骨-空氣交界面的高信號(hào)偽影影響了病灶本身的信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道造成假陽(yáng)性的結(jié)果包括有磁敏感偽影、膽固醇肉芽腫、膿腫、碎骨片、脊索瘤、腦膨出以及瘢痕組織等。固然國(guó)外的一些研究指出采用非平面回波擴(kuò)散加權(quán)成像序列(non-EPI-DWI)在診斷中耳膽脂瘤上有更高層次的價(jià)值，但國(guó)內(nèi)外此前均無(wú)較大樣本的HASTE-DWI與EPI-DWI的比照研究，僅有學(xué)者就1例病例闡述二者之間的區(qū)別。而本研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表示清楚HASTE-DWI與EPI-DWI診斷中耳膽脂瘤差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，這可能還需要更大樣本量的研究去進(jìn)一步證實(shí)。本研究采用的HASTE-DWI是一種快速自旋回波加彌散梯度場(chǎng)的DWI序列。該序列的最大優(yōu)點(diǎn)在于其顱底骨-空氣交界面沒有偽影，另外掃描層厚較薄，能夠到達(dá)2mm，分辨率更高層次;缺點(diǎn)是:和EPI-DWI相比信噪比擬差，其成像速度較慢，掃描時(shí)間較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。本研究中HASTE-DWI的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)期值和陰性預(yù)期值相比EPI-DWI均較高，僅有2例假陰性和1例假陽(yáng)性。HASTE-DWI相比EPI-DWI掃描層厚更薄，因此對(duì)較小病灶敏感性更高層次一些，僅有1例是由于病灶＜2mm而漏診，這也與國(guó)外的研究結(jié)果類似;另1例假陰性為膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫，這可能與膽固醇肉芽腫內(nèi)存在順磁性物質(zhì)而影響膽脂瘤水分子彌散特性有關(guān)。1例假陽(yáng)性病例病理結(jié)果為炎性膿液，在EPI-DWI上也表現(xiàn)為假陽(yáng)性。在比擬兩種序列圖像時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)由于HASTE-DWI圖像不存在骨-空氣交界面的偽影，因而它能更準(zhǔn)確地顯示病灶的大小以及確切位置，而EPI-DWI則由于偽影造成圖像扭曲，其顯示病灶范圍并不全面(圖3、4)。膽脂瘤術(shù)后患者中耳乳突內(nèi)骨性構(gòu)造發(fā)生了改變，并可能同時(shí)存在有肉芽組織、纖維瘢痕組織或是復(fù)發(fā)的膽脂瘤組織。HASTE-DWI序列能夠較準(zhǔn)確清楚地顯示能否有復(fù)發(fā)的膽脂瘤病灶存在，這對(duì)于能否要對(duì)膽脂瘤術(shù)后患者行二次探查手術(shù)具有非常重要的意義。國(guó)外已有學(xué)者通過使用單激發(fā)自旋回波擴(kuò)散加權(quán)序列篩查膽脂瘤術(shù)后患者，進(jìn)而使得二次探查手術(shù)率從62%降低至10%，大大減少了患者二次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用。因而，DeFoer等以為對(duì)于膽脂瘤術(shù)后患者，non-EPI-DWI序列就能夠到達(dá)診斷要求，而無(wú)需再進(jìn)行加強(qiáng)掃描。【圖.略】最新的一項(xiàng)研究膽脂瘤的技術(shù)采用了多激發(fā)快速自旋回波擴(kuò)散加權(quán)螺旋槳技術(shù)。Lehmann等在3．0T的MR機(jī)上比照螺旋槳DWI技術(shù)與單激發(fā)自旋回波DWI技術(shù)，前者具有更少的偽影和更高層次的比照度。采用該技術(shù)能夠更好地發(fā)現(xiàn)定位膽脂瘤病灶，他們發(fā)現(xiàn)的最小膽脂瘤病灶直徑約3mm;但其也有一定的局限性，只能進(jìn)行軸位掃描，并且掃描時(shí)間較長(zhǎng)，能否該序列比單激發(fā)自旋回波DWI更好還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)比擬。相信隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，會(huì)有更多高敏感性、高分辨率的掃描序列出現(xiàn)，對(duì)膽脂瘤的診斷準(zhǔn)確率也更高層次。正如一些國(guó)外學(xué)者提出的non-EPI-DWI序列有望取代二次探查手術(shù)?？傊琀ASTE-DWI對(duì)于中耳膽脂瘤的診斷具有較高的價(jià)值，與EPI-DWI相比存在一定的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該作為MRI診斷中耳膽脂瘤的必選序列之一。以下為參考文獻(xiàn)1FitzekC，MewesT，F(xiàn)itzekS，etal．Diffusion-weightedMRIofchol-esteatomasofthepetrousbone．JMagnResonImaging，2002，15: