中國心力衰竭診斷和治療指引全文

中國心力衰竭診斷和治療指南（全文）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）［1］。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（1丫￡巳，心衰可分為LVEF降低的心衰（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF^DLVEF保留的心衰（heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF）。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊妗VEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死（AMI）、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)［2-3］。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰（外、前臨床心衰8）、臨床心衰（。和難治性終末期心衰。）4個(gè)階段（表1）［4］。這4個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié)會（NYHA^^D、功能分級。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C,即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段一行眼 造直 者或上檜」A:野工?蕓「沒： 壬左走出安苕E過陵工稻.皆三L*謝也定工能導(dǎo) 苕3Hr超心學(xué)-電錄嗅若：y.肥胖、號里“工支全.-尊.〃生二點(diǎn)癥狀有：Zt；二五 二三心斐亞虺行古史-亞口史-R：三吊支.Ztlj近矣藏.，T=田上-1E1以求:舞勢豫：.考史:三七裳三空三代:二：拒IE.三三強(qiáng)軍建生也虺二土二宣田厚'三宣金性心剪牢塞喂、幺注車二包V品支.，脛言 函考寶竽.，c;空東心表療首；生王三三各之：歷后構(gòu)性心頭寵,達(dá)標(biāo):目三三-表E：空 可■詬怛性-?美哺F"更、三K■1運(yùn)動受封'袋由苓」鼻芝:主：土土.，。：建:三性輿槐電話若有進(jìn)看性幽也獨(dú)心吟5.黃強(qiáng)汨粒畫內(nèi)國■而廿?反至二度.m五小m宣一：在：r.吾修段誦直三

專擰骰： 總時(shí)他可在不.m寫特定二￡ 西老二手待心受濟(jì)僮者二二三心拉機(jī)丐單且］案豆定慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。本指南在2007年“慢性心力衰竭診斷治療指南”［5］和2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”⑹的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。該指南提供的僅是治療原則，臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中面對每一個(gè)具體患者時(shí)，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化原則制定診療措施。本指南采用國際通用方式，對每種診療措施均標(biāo)明了推薦類別和證據(jù)水平分級，以利于在臨床實(shí)踐中正確選擇。1慢性心衰患者的臨床評估1.1臨床狀況評估（一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度病史、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運(yùn)動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會有相應(yīng)癥狀和體征［7］。接診時(shí)要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。（1）二維超聲心動圖及多普勒超聲（I類，C級）：可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測量（I類，C級）。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測。推薦采用改良Simpson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。（2）心電圖（I類，C級）：可提供既往心肌梗死（“1人左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動態(tài)心電圖。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等（I類，C級），應(yīng)列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。（4）生物學(xué)標(biāo)志物①血漿利鈉肽［B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）］測定（I類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級）。②心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白（cTn）可用于診斷原發(fā)病如AMI,也可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層（I類，A級）。③其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（Ha類，B級）及半乳糖凝集素一3（Hb類，B級）等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。（5）X線胸片（Ha類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。心衰的特殊檢查：用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括：（1）心臟核磁共振（CMR）：CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。（2）冠狀動脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測定左心室容量、1丫￡尸及室壁運(yùn)動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。（4）負(fù)荷超聲心動圖：運(yùn)動或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)值。（5）經(jīng)食管超聲心動圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。（6）心肌活檢（Ha類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。（二）判斷心衰的程度NYHA心功能分級（表2）:心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風(fēng)險(xiǎn)［4，8］。表2 心功能分級」 分級 癥狀）I 活動不受限,日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸pII 活動輕度受限.休息時(shí)無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸』III 活荀明顯受限口休息時(shí)可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著氣促?菠乏或心悸一N 休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重.任何體力活動均會引起不適.如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為IVa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級?6min步行試驗(yàn)：用于評定患者的運(yùn)動耐力。6min步行距離＜150m為重度心衰，150?450m為中度心衰，〉450m為輕度心衰。（三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。（四）其他生理功能評價(jià)有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。1.2心衰治療評估（一）治療效果的評估NYHA心功能分級：可用來評價(jià)心衰治療后癥狀的變化。6min步行試驗(yàn)：可作為評估運(yùn)動耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評價(jià)藥物治療效果。超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致［9-11］。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低＜75歲患者的病死率［12-13］,降低中期（9?15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)［14-15］,故可作為評價(jià)治療效果的一種輔助方法（Ha類，B級）。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測的策略可能對指導(dǎo)心衰治療有益。生活質(zhì)量評估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。QOL評分對住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測價(jià)值［16］。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷（SF-36）［17］。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）［18-19］。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測心衰患者的短期及長期病死率［20］。（二）疾病進(jìn)展的評估綜合評價(jià)疾病進(jìn)展包括：（1）癥狀惡化（NYHA分級加重）；（2）因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；（3）因心衰或其他原因需住院治療；（4）死亡。病死率尤其全因死亡率是評估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來評價(jià)治療效果，已對臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。（三）預(yù)后的評定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活［4］：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全［血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低］、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%,均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［21-23］。其他標(biāo)志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素一3對利鈉肽的預(yù)后評估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值［24-25］。2慢性HF-REF的治療一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常［尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）］、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。（二）監(jiān)測體重每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。（三）調(diào)整生活方式限鈉：對控制NYHAW?1丫級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)［26］。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動，尚不確定。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)＜2L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5?2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處［27］。營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。休息和適度運(yùn)動：失代償期需臥床休息，多做被動運(yùn)動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動，以防止肌肉”去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHAH—m級患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練（I類，B級），能改善癥狀、提高生活質(zhì)量［28］。（四）心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。（五）氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。藥物治療（一）利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動耐量。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加使用0受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)［29-30］。上述均充分說明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級）。應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5?1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量(表3)。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。表3慢性HF-KEJ常用利尿劑及其劑量u藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量』蹩利尿劑』味塞米20-40mg,1次d120-160mg2C-80mg+J1次d6-8mg1.-4mg+J托拉賽米1Cmg,'rfc/d10Cmg10--4Cmgp喳嗪類利尿劑」氫氯嘎嗪12.5-25.0>2十欠dIOCmg:25--5Cmg+J2.5mg/次/d,20mg"TilOmg>1吧達(dá)帕胺a2.5mg1d5mg2.5-5Omg+J保專用利尿劑」阿米洛利2.5 /二。1d2cllig5-1J/10-2Cm吃■市喋咤 25mg17/5Cmg^j1ffcd血管加壓素必受體拮抗劑。2cle1mg10Qmg*/工□Um鏟中托餞黃坦7.5~15.0mg,1S/d60mg7.5-3C.0nig*-1注：a吲達(dá)帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)合用時(shí)的劑量，c不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量一效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期)，再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及0受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。（二）ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物［31-34］,是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（I類，A級）。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（皿類，A級）［4］。禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐〉265.2umol/L（3mg/dl）,血鉀＞5.5mmol/L,伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg,1mmHg=0.133kPa），左心室流出道粳阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。制劑和劑量：參見表4。表4慢性HF-EEF常用的ACEI及其劑量1藥物起始劑量目標(biāo)劑量V卡托普利6.25mg!3Sd5Ctngj3ffcdr1依那普利2.5nngj2次dICmgj2ffcb福辛普利5mg,1d20-3Cmgj1rfc/dJ賴諾普利ymg,1d20-3Cmg；1次M培喙普利2 1d4^8mgi11欠日」雷米普利2.5mgj11欠dICmgj1ffcde1貝那普利2.5mgj1次dID-2Cmg,1?fcdJ應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1?2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高〉30%,應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用［35］。不良反應(yīng)：常見有兩類：（1）與血管緊張素H（AngH）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。（三邛受體阻滯劑由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌3受體下調(diào)和功能受損，B受體阻滯劑治療可恢復(fù)3受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應(yīng)用（＞3個(gè)月時(shí)）可改善心功能，提高LVEF;治療4?12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于B受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”［36］。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個(gè)經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)（CIBIS-H、MERIT-HF和COPERNICUS）分別應(yīng)用選擇性01受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性3/02、a1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險(xiǎn)分別降低34%、34%和35%,同時(shí)降低心衰再住院率28%?36%［37-39］。0受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%~44%［40］。適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI,均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAH?皿級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后［37-39］。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用0受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡。0受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8（表5）,每隔2—4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由0受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟B受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55?60次/min的劑量為0受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。表5慢性HF-EEF常用的R受體阻滯劑及其劑量」藥物初始劑量目標(biāo)劑量口琥珀醺美托洛爾11.S75-23.750mg,1rfcd42.5-150.Cmg,1次d.比索洛爾1.25mg)1次d10:ng)1次dJ卡維地洛3. 2d55-50tngj2次dr酒石醺美托洛爾6.25mg,2-3次d5Cingj2-3次du不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24?48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將0受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與0受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與0受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3)心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngH的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。RALES和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAW?^級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益［41-42］。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHAH級患者也同樣獲益。此類藥還可能與0受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率［43］。適應(yīng)證：LVEFW35%、NYHAH?IV級的患者；已使用ACEI（或ARB）和0受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（I類，A級）；AMI后、LVEF440%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（I類，B級）。應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次/d,目標(biāo)劑量25—50mg、1次/d;螺內(nèi)酯，初始劑量10?20mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d。注意事項(xiàng)：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者［肌酐＞221pmol/L（2.5mg/dl），或eGFR＜30ml?min-1?1.73m-2］不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀〉5.5mmol/L,應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。（五）ARBARB可阻斷AngH與AngH的l型受體（ATIR）結(jié)合，從而阻斷或改善因ATIR過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強(qiáng)AngH與AngH的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如ELITEH、OPTIMAL、CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證實(shí)此類藥物有效［44-48］。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量（150mg）降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量（50mg）［49］。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能［41,43］。適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和0受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Hb類，A級）。應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）。表i慢性HT-KEF常用的ARE及其劑量1藥物起始劑量目標(biāo)劑量4坎蝴堤4nig,1次d.簽mg,1次d.J靠沙坦.20--4Cmg,1十紀(jì)/dSO^ldOmg,2ti.dJMS?.25mg,11欠d1Qn-■150 11文/du厄貝沙坦75mg,1次dSOQmg,1fit'dJ替麴母4Cmg,1次d￡0mg,1 -d.J奧美沙坦10mg,11欠d20-4Cmg51i1欠/dJ至守臬空二th拓焉懸賽限源三年—赳W青室之注意事項(xiàng)：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的1?2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。（六）地高辛洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。一些早期臨床試驗(yàn)（PROVED和RADIANCE試驗(yàn)）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動力學(xué)和臨床癥狀惡化［50］。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性［51-52］。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEFW45%,仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ha類，B級）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級患者不宜應(yīng)用地高辛。應(yīng)用方法：用維持量0.125?0.25mg/d,老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又痢?375?0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。（七）伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（I電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究納入6588例NYHAH?IV級、竇性心律370次何亂1丫￡”35%的心衰患者基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5mg、2次/d）較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險(xiǎn)下降18%。止匕外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善［53］。適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、B受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然370次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAH?V級），可加用伊伐布雷定（Ha類，B級）。不能耐受0受體阻滯劑、心率之70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Hb類，C級）。應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d,患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和0受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBISW研究提示，先用0受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率［54］。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。0受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，B受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級），又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和0受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致［48,55］,兩者能否合用治療心衰，仍有爭論［4,36］。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗(yàn)）［56］,應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用［41］。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和0受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用［44,47］,尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。ARB與0受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和0受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。（九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物［4,27,36］血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或a受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益（A-HeFT試驗(yàn)）［57］,這2種藥物在中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。中藥治療：我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥［58］，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）：GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率［59-60］。但OMEGA研究表明n-3PUFA對AMI后患者的作用不明確［61］。能量代謝藥物：心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時(shí)會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本前瞻性研究［62-65］。曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)（ASTRONAUT）顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用［66］。他汀類藥物：2項(xiàng)最近的試驗(yàn)（CORONA和GISSI-HF試驗(yàn)）評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果［67-68］。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。鈣通道阻滯劑（CCB）:慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫革），因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（PRAISEI、n和V-HeFTm試驗(yàn)）［69-70］,雖不能提高生存率，但對預(yù)后并無不利影響。抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%?3%,一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。所有NYHAn—IV級慢性HF-REF患者明確適用的藥物見表7,慢性HF-REF藥物治療流程見圖1。

表？NYHAII-IV級慢性HF-1RIF患者明確適用的藥物」ACE：中可建性/正EF言老塢正巧使.=，.彘三三有？最任互K珪三曼：A.?E受體叵荒斐所有學(xué)蘭三F-REF.墨答毛可租三.工工紹打隹匚毛看三■UEFM4cM學(xué).擔(dān)必回-史三?二號察二任,三,省六看守三證心苛空」：A..匹互膽呈互過沿三 L-11^YWWVWW=ACEI:WAR衛(wèi)：和E蛋一亙”三工行.仍掙妄有史卜：三工［口二一二江:?二U.EFW第九的考造.拒君辿.三IA..用口WUEF￡ --L-S寶三北玩住有碧玉奈生.攔茬隨WIB.iPLRE口毛口小工-K鹿舌至ACEI的吉生.恒君-史三IA..二正FW十公,弓領(lǐng)三二ACEJ七號曼仁叵衿前仁寧交子西寺君.工H尸B自可登發(fā)司任受出片世花.寸丁三百比一ntA.?利友支至潘桂瑞超證據(jù)E1L袈由若歸二處于利3基.=二定三切塞史涅曾蘭旦堪二=:c.,比商三三三二三二三ACELMhKBI.5堂：二三尸年-逶宣鵬領(lǐng)襠航不利可三f--但檔卷。定W-LIkH**,上其丑二于＜?羞至手忐寡蒜扁三交出::=B三三7花隹心HL二EFW批加一二度千曳E型之叵衿是的總珍libB.i京優(yōu)布亙品案隹〉常,三及三MEI；M：Q；十在亙年受呼擰抗至：^ARB：:匚疔射?二至W七.黑具E型七后產(chǎn)定mm全者專谷忍茫晝?nèi)嵌€(gè)軍定晝..，_，五仍^^二上面J工愛式巨在不：＞1HAlKiS：r三考之看三KiE.i?=3R占己生E型二叵汽茫-二，口與P次口憶匕可尋^^=IIbC..指惹寬利正考士二ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB：血管緊張素受體拮抗劑，LVEF二左心空射血分?jǐn)?shù)圖1慢性HF-REF 級】藥物治療流程：山2.3非藥物治療（一）心臟再同步化治療（CRT）心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長＞120ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰（NYHAW?IV級）患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）M臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能（CARE-HFffiCOMPANION試驗(yàn)）［71-72］。晚近對輕到中度（主要為NYHAH級）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn)）及對這3項(xiàng)研究所做的薈萃分析表明［73-76］,CRT或CRT-D可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。對于房顫伴心衰的患者，目前尚無確實(shí)證據(jù)評估CRT的療效。其他情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確［4,27］。最近的BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低、NYHAI?皿級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療［77］。EchoCRT研究提示1丫￡尸下降、NYHAW?V級合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果QRS不增寬於130ms）,CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率［78］。適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3?6個(gè)月仍特續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAW或IVa級患者：（1）LVEFw35%,且伴LBBB及QRS3150ms,推薦置人CRT或CRT-D（I類，A級）。（2）LVEFw35%,并伴以下情況之一：①伴LBBB且120ms<QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D（Ha類，B級）；②非LBBB但QRS3150ms，可置入CRT/CRT-D（Ha類，A級）；（3）有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF<35%,預(yù)計(jì)心室起搏比例>40%,無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT（^a類，C級）。NYHAH級患者：（1）LVEF<30%,伴LBBB及QRS3150ms，推薦置人CRT,最好是CRT-D（I類，A級）。（2）LVEF<30%,伴LBBB且130ms<QRS<150ms，可置入CRT或CRT-D（Ha類，B級）。（3）LVEF<30%,非LBBB但QRS3150ms，可置入CRT或CRT-D（Hb類，B級）。非LBBB且QRS<150ms,不推薦（皿類，B級）。NYHAI級患者：LVEF<30%,伴LBBB及QRS3150ms,缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D（W）類，C級）。永久性房顫、NYHAW或IVa級，QRS之120ms、1丫￡尸<35%,能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:固有心室率緩慢需要起搏治療（Hb類，C級）；房室結(jié)消融后起搏器依賴（Hb類，B級）；靜息心室率<60次/min、運(yùn)動時(shí)心率<90次/min（Hb類，B級）。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。處理要點(diǎn)：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置人部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。（二）ICD中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死（MADIT-H試驗(yàn)）［79］,ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級預(yù)防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二級預(yù)防。SCD-HeFT試驗(yàn)表明ICD可使中度心衰（NYHA^?皿級）患者病死率較未置人的對照組降低23%,而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-H試驗(yàn)人選AMI后1個(gè)月、LVEFW30%的患者，與常規(guī)藥物治療相比，ICD減少31%的死亡危險(xiǎn)。而另外2項(xiàng)研究入選AMI后早期於40d）患者，ICD治療未獲益［80-81］,因而推薦ICD僅用于AMI后40d以上患者。對于非缺血性心衰，ICD的臨床證據(jù)不如缺血性心衰充足［82］。適應(yīng)證：（1）二級預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF,曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定（I類，A級）。（2）一級預(yù)防：LVEFW35%,長期優(yōu)化藥物治療后（至少3個(gè)月以上）NYHAH或皿級，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰：MI后至少40d,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類，A級）；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類，B級）。處理要點(diǎn)和注意事項(xiàng):適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置入CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應(yīng)密切注意置人的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能。非藥物治療流程見圖2。a:NYHAIV級不是適應(yīng)證；對缺血性心衰，僅用于AMI大于40d的患者，推薦級別為I類A級，對于非缺血性心衰推薦級別為I類B級；b:QRS3150ms時(shí)推薦級別為I類A級，120ms<QRS<150ms時(shí)推薦級別為Ha類B級；c:NYHAH級時(shí)推薦級別為nh類b級，NYHAW級或非臥床的V級時(shí)推薦級別為Ha類A級；d:QRS3150ms時(shí)推薦級別為I類A級，130ms<QRS<150ms時(shí)推薦級別為Ha類B級。ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器，LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT2'臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫器圖2有癥狀的慢性HF-REF（NYHAH?IV級）非藥物治療流程3慢性HF-PEF的診斷和治療HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化），導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50%（40%?71%）,其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。無癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來自美國的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%,中重度左心室舒張功能不全占7%。HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)對本病的診斷應(yīng)充分考慮下列兩方面的情況。主要臨床表現(xiàn)：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降（15%）,且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等［83-84］。本病的LVEF標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。LVEF在41%?49%被稱為臨界HF-PEF,其人群特征、治療及預(yù)后均與HF-REF類似，這提示將LVEF>50%作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好。此外，有的患者既往出現(xiàn)過LVEF下降至W40%,其臨床預(yù)后與LVEF持續(xù)性保留的患者可能也不同。其他需要考慮的因素：①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。②BNP和（或）NT-proBNP測定有參考價(jià)值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。輔助檢查超聲心動圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣龋╡′）可用于評估心肌的松弛功能，E/e'值貝U與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)可能包括e'減少（e'平均＜9cm/s）,E/e′值增加（＞15）,E/A異常（＞2或＜1）,或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和（或）存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性［84］。治療要點(diǎn)HF-PEF的臨床研究（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究）均未能證實(shí)對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、0受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率［85-88］°VALIDD試驗(yàn)提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。積極控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＜130/80mmHg（I類，A級）。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選0受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓（I類，C級）?？刂坪椭委熎渌A(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（1類，C級），可使用B受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類CCB（地爾硫或維拉帕米）。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對患者有益（Hb類，C級）。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、ARB、B受體阻滯劑等（Hb類，C級）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)（Ha類，C級）。如同時(shí)有HF-REF,以治療后者為主。4急性心衰急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分證據(jù)支持。急性心衰的流行病學(xué)急性心衰已成為年齡〉65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15%?20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%,6個(gè)月的再住院率約50%,5年病死率高達(dá)60%。急性心衰的病因和誘因急性心衰的常見病因：（1）慢性心衰急性加重；（2）急性心肌壞死和（或）損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；（3）急性血液動力學(xué)障礙。急性心衰的誘發(fā)因素：（1）可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常，或嚴(yán)重心動過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血壓危象；心包填塞；主動脈夾層；手術(shù)的圍術(shù)期；感染；圍產(chǎn)期心肌病。（2）可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或支氣管哮喘急性加重；貧血；腎功能不全（心腎綜合癥）；藥物治療和生活管理缺乏依從性；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療（化療或放療），以及藥物相互作用等；心律失常；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用。臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)（如AMI引起的急性心衰），或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化。患者的癥狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同?；A(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低，以及心率增加15?20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30?50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克［90-91］：主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。（2）血液動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）318mmHg，心臟指數(shù)W2.2Lminim-2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L-min-卜m-2（無循環(huán)支持時(shí)）。（3）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少＜30ml/h）,甚至無尿;意識障礙；代謝性酸中毒。急性心衰的臨床評估及監(jiān)測評估時(shí)應(yīng)盡快明確：（1）容量狀態(tài)；（2）循環(huán)灌注是否不足；（3）是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。（一）無創(chuàng)性監(jiān)測（I類，B級）每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動脈血?dú)狻⑿碾妶D等。（二）血液動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證：適用于血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。主要方法：（1）右心導(dǎo)管：適用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（I類，C級）。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ha類，C級）。（2）外周動脈插管（Ha類，B級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。（3）肺動脈插管（Ha類，B級）：不常規(guī)應(yīng)用。注意事項(xiàng)：（1）在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定心輸出量不可靠。（2）避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。（三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測利鈉肽：（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級）：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。應(yīng)注意測定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度〉450ng/L,50歲以上血漿濃度>900ng/L,75歲以上應(yīng)〉1800ng/L,腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）時(shí)應(yīng)>1200ng/L[92]。（2）有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級）：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；〉1000口9人提示長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。（3）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒用}綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。心肌壞死標(biāo)志物：測定cTnT或cTnl旨在評價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)可升高3~5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級）。其他生物學(xué)標(biāo)志物：近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評價(jià)中的作用，其中中段心房利鈉肽前體（MR-proANP,分界值為120pmol/L）在一些研究中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP[93]。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息（^b類，A級）[94-96],此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測價(jià)值。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級[97-98]主要有Killip法（表8）、Forrester法（表9）和臨床程度床邊分級（表10）3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動力學(xué)狀態(tài)分級。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級根據(jù)Forrester法修改而來，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級為例，自I級至IV級的急性期病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。表8AMi的號；而法分級」分級 癥狀與體征I 無心衰，無肺部啰音，無S3+J有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占睡慧E,1匕可聞及S3嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺［超過眼疑EJ2州心源性休克」表9急性心藏的Forre-stsr法分級」分級?CTT(mmHg)心臟指救一(L■min-1■H1--) 組織灌注狀態(tài)口IW1S>2.2無肺淤血，無組織濯注不良II>1Sy2.2有肺淤血？IIIW18WL2無肺淤血，有組織濯注不良口W>18有肺淤血，有組織濯注不良注；1皿Hg=I133kH,PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓￥表1。急性心衰的臨床程度床邊分級口分級皮膚肺部嗤音〃I溫暖無？II溫暖有III寒冷無或有一rv寒冷有+j4.6急性心衰的治療（一）臨床評估和處理流程（圖3）臨床評估：對患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：基礎(chǔ)心血管疾??；急性心衰發(fā)生的誘因；病情的嚴(yán)重程度和分級，并估計(jì)預(yù)后；治療的效果。評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。治療目標(biāo)：改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。、適用于房顫鱷隹快速心空率者、嚴(yán)重收縮功能不全者J圖3急性心衰處理流程，（二）一般處理體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者Sa02395%（伴COPD者Sa02>90%）。可采用不同方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量1~2L/min）開始，根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml,嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000?2000ml/d，甚至可達(dá)3000—5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3?5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入＜2g/d。（三）藥物治療[99-100]基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡（Ha類，C級）。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀（Ha類，C級）。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2?0.4mg緩慢靜脈注射，2?4h后可再用0.2mg。利尿劑（I類，B級）（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但尚無評估療效的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。（2）襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，宜先靜脈注射20?40mg，繼以靜脈滴注5~40m/h,其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10?20mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。近期DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量（與之前口服劑量相等）或高劑量（口服劑量的2.5倍）之間主要復(fù)合終點(diǎn)（患者的癥狀評價(jià)和血清肌酐變化）無明顯差異；高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全［101］。（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響［102］。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率（Hb類，B級）。建議劑量為7.5?15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。（4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不佳。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。此時(shí)，可嘗試以下方法：①增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量［103］,應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān)測，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確（Hb類，B級）［104］。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。血管擴(kuò)張藥物（1）應(yīng)用指征：此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓〉110mmHg的患者通常可安全使用；收縮壓在90?110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。（2）主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。（3）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。硝酸酯類藥物（Ha類，B級）：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5?10pg/min，每5?10min遞增5~10pg/min，最大劑量為200pg/min;亦可每10?15min噴霧1次（400pg），或舌下含服0.3?0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5?10mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉（Hb類，B級）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3pg?kgJmin-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5Pg-kg-l-min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。萘西立肽（重組人BNP）（Ha類，B級）：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)［105-107］。VMAC、PROACTION以及國內(nèi)的一項(xiàng)H期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰［108-109］。ASCEND-HF研究表明［110］,該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5?2pg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01ug?kgJmin-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Hb類，C級）。AMI后的急性心衰可試用（Ha類，C級），但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級），不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。正在研究的藥物：重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對心衰再住院率無影響［111］。（4）注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。正性肌力藥物(1)應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓於85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。(2)藥物種類和用法多巴胺Ha類，C級)小劑量(<3Pg?kgJmin-1)應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動脈、促進(jìn)利尿的作用；大劑量(>5pg?kgJmin-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測Sa02，必要時(shí)給氧。多巴酚丁胺(^a類，C級)：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法：2~20Pg?k