慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理

慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理白雅敏2014.12中國(guó)疾控中心慢病中心主要內(nèi)容高危人群策略與指導(dǎo)原則健康管理與健康服務(wù)實(shí)踐與案例高危人群策略全人群策略全人群和高危人群策略有機(jī)結(jié)合優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)全人群策略全面鋪開全民收益人群水平減少危險(xiǎn)因素水平不容易評(píng)估很多健康人不容易接受投入產(chǎn)出容易引起爭(zhēng)議高危人群策略集中人群有針對(duì)性投入相對(duì)少效果容易評(píng)估屬于預(yù)防的中游高危人群分散，不容易集中找到不容易接受

我們不能指望個(gè)體采納一種與眾不同的生活方式，最有效的方法就是促進(jìn)整個(gè)人群的行為規(guī)范和社會(huì)人文環(huán)境發(fā)生一致的改變，這樣才能促進(jìn)個(gè)體行為的改變，這就是全人群策略。《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》

——高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理“積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。”高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

——內(nèi)容和方法高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件和政策環(huán)境：如健康小屋多種發(fā)現(xiàn)途徑：日常診療、健康檔案建立、體檢、專題調(diào)查等慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征（具有以下特征之一者）：血壓水平為130-139/85-89mmHg；現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

——內(nèi)容和方法高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化：血壓（半年）、腰圍和體重（季度）、血糖（每年）、血膽固醇（每年）1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)者：健康教育，主動(dòng)自我監(jiān)測(cè)3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)者：納入管理，定期隨訪生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)：3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)者：強(qiáng)化干預(yù)控制其他并存的疾病或危險(xiǎn)：

高風(fēng)險(xiǎn)者還需加強(qiáng)體重、血糖和血脂等控制

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理—任務(wù)疾控機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院組織制訂各類慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和工作策略；開發(fā)并推廣干預(yù)適宜技術(shù)；組織轄區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂工作方案和技術(shù)文件，并指導(dǎo)實(shí)施。開展群體水平高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康教育；定期考核評(píng)價(jià)。參與制訂轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃；提供危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)環(huán)境和設(shè)備條件；開展健康教育，宣傳危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方法和高風(fēng)險(xiǎn)及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)自我監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平多途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，做好建檔隨訪工作，指導(dǎo)個(gè)體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。為制訂高風(fēng)險(xiǎn)人群判定標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)和管理提供技術(shù)支持；協(xié)助轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高風(fēng)險(xiǎn)人群的發(fā)現(xiàn)和管理；向就診者宣傳高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)的意義和方法；在醫(yī)院的診療服務(wù)中，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體并提供健康生活方式指導(dǎo)。高危人群管理高危人群管理是針對(duì)個(gè)體與群體的、與慢病有關(guān)的危險(xiǎn)行為及其影響因素，采取一系列促使高危對(duì)象改變、減少和避免危險(xiǎn)行為，保持低危或健康行為的措施和行動(dòng)。管理的目的是干預(yù)，采取的措施以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。概念

患者橋梁人群普通人群高危人群高危人群管理：內(nèi)容高危人群管理高危人群管理

第一：以高危人群需求為中心原則區(qū)分處于不同風(fēng)險(xiǎn)水平的高危個(gè)體；個(gè)性化服務(wù)、吸引力、易獲得和可接受，促進(jìn)因素（個(gè)體化）第二：社區(qū)參與原則社區(qū)是個(gè)人及其家庭日常生活、社會(huì)活動(dòng)和維護(hù)自身健康的重要場(chǎng)所和可用資源，也是影響個(gè)人和家庭健康的重要因素。社區(qū)的積極參與可以彌補(bǔ)衛(wèi)生資源的不足第三：高危人群參與原則（自我管理）高危人群參與管理計(jì)劃地制定、實(shí)施和評(píng)估是保證工作質(zhì)量和效率的重要條件；自我管理能積極促進(jìn)行為改變，認(rèn)知和動(dòng)機(jī)的改變是提高其自我效能、主動(dòng)參與的重要因素。遵循五原則高危人群管理第四：行為科學(xué)理論指導(dǎo)原則行為動(dòng)機(jī)理論、社會(huì)認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等（行為干預(yù)為主）第五：可持續(xù)性原則由于受服務(wù)能力和個(gè)人依從性影響，盡管投資回報(bào)高但需周期較長(zhǎng)，可根據(jù)實(shí)際情況確定高危人群的管理范圍、管理程度和管理率遵循五原則TacklingObesity:ForesightReport2007行為的改變非常復(fù)雜！高危人群管理

不僅取決個(gè)人的知識(shí)，還取決于認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、技能和社會(huì)環(huán)境中的其他因素；取決于個(gè)人對(duì)健康危害的認(rèn)知，以及對(duì)推薦的預(yù)防和處理措施的行為接受程度；取決于個(gè)人對(duì)于健康行為改變的準(zhǔn)備：處于哪個(gè)階段，關(guān)鍵是預(yù)期結(jié)果和自我效能。促進(jìn)行為改變?cè)瓌t促進(jìn)行為改變的因素

傾向因素(predisposingfactors)

是為行為改變提供理由和動(dòng)機(jī)的先行因素，包括知識(shí)、態(tài)度、信念、個(gè)人偏好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。自我效能：指?jìng)€(gè)人采取行動(dòng)的信心和抵御誘惑的控制力。促成因素(enablingfactors)

是允許行動(dòng)動(dòng)機(jī)得以實(shí)施的條件；這類因素可以直接影響個(gè)人行為，也可以通過對(duì)環(huán)境作用來(lái)間接地影響行為。這些因素有時(shí)就是執(zhí)行一個(gè)項(xiàng)目，提供一項(xiàng)服務(wù)，或提供足夠的資源等，有時(shí)，使人們掌握一門新的技能，也能促成行為的改變。強(qiáng)化因素(reinforcingfactors)

是行為發(fā)生以后，他人或外界對(duì)行為的一種評(píng)論或反饋，它是使行為能堅(jiān)持下去的獎(jiǎng)賞或激勵(lì)因素，如來(lái)自同輩、家長(zhǎng)或配偶、同事的評(píng)論，媒體的評(píng)論和公眾輿論等社會(huì)行為。行為改變內(nèi)外因素模式圖

外因內(nèi)因改變行為社會(huì)和人文知識(shí)所需要的環(huán)境對(duì)行為改態(tài)度信念外部條件變的支持度價(jià)值觀技術(shù)與能力促成因素強(qiáng)化因素傾向因素行為改變

對(duì)衛(wèi)生工作者而言，掌握行為改變的影響因素很重要，關(guān)注行為的促成因素和制約因素，在促進(jìn)健康行為改變上更容易獲得成功。內(nèi)因是變化的條件，外因是變化的因素，外因通過內(nèi)因發(fā)揮作用。高危預(yù)防策略——?jiǎng)訖C(jī)高危預(yù)防策略具備最大優(yōu)勢(shì)：個(gè)性化干預(yù)能夠直接滿足個(gè)體的需要舉例(Roseetal.1982)：20000名中年男性公務(wù)員體檢，在所有吸煙者中，只反饋處于高危水平的吸煙者，逐個(gè)解釋戒煙對(duì)其的特別好處，結(jié)果一半戒煙，且多數(shù)是立即戒煙。比較之下，如向所有吸煙者建議戒煙，成功率只有10%。契合個(gè)體需要的建議可以激發(fā)出強(qiáng)有力的行為動(dòng)機(jī)??！高危預(yù)防策略——確定風(fēng)險(xiǎn)篩檢是一種早期發(fā)現(xiàn)疾病的措施，如X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核，盡早治療以提高療效，這是治療范圍的延續(xù)。高危預(yù)防策略是通過發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病的發(fā)生，如下表

表

連續(xù)數(shù)值型危險(xiǎn)因素與相關(guān)健康結(jié)局專科危險(xiǎn)因素預(yù)防的結(jié)局內(nèi)科血壓體重卒中糖尿病產(chǎn)科母親年齡唐氏綜合癥眼科眼內(nèi)壓青光眼高危預(yù)防策略——篩檢指導(dǎo)原則第一：沒有足夠的資源保證開展咨詢建議或提供長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)建議不要輕易開展篩檢心理健康狀況：持續(xù)的支持有助緩解（Mann1977）效果：沒有配套服務(wù)，篩檢可能收不到任何效果。健康教育的研究顯示，信息本身對(duì)個(gè)體行為的影響很小，需要個(gè)體化的刺激、指導(dǎo)和持續(xù)支持。與醫(yī)務(wù)人員付出時(shí)間、接受的培訓(xùn)和具備的技能等相關(guān)高危預(yù)防策略——篩檢指導(dǎo)原則第二：選擇性的篩檢和醫(yī)療照顧比整群篩檢更經(jīng)濟(jì)有效第三：目的是評(píng)價(jià)可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而不是危險(xiǎn)因素篩檢的真正目的是發(fā)現(xiàn)通過干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)最大收益的個(gè)體，測(cè)量某個(gè)危險(xiǎn)因素只是“降低個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)、改善健康”目標(biāo)中的一步。大衛(wèi)生觀念，健康為目的評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要同時(shí)考慮所有相關(guān)因素，不能只局限于某一項(xiàng)指標(biāo)的高低，很多疾病都是多因素聯(lián)合作用的總結(jié)過高危預(yù)防策略——干預(yù)通過干預(yù)降低個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的能力取決于：干預(yù)措施（咨詢建議或治療）的效果（評(píng)估）向需要干預(yù)的個(gè)體提供服務(wù)的資源（供方）個(gè)體對(duì)干預(yù)的接受情況及長(zhǎng)期堅(jiān)持情況（需方）健康管理與健康服務(wù)健康概念的演變傳統(tǒng)觀念，不生病就是健康WHO：健康三維度，包括軀體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)WHO：健康公式=15%遺傳+10%社會(huì)因素+8%醫(yī)療+7%環(huán)境因素+60%生活方式外部環(huán)境和生活方式已經(jīng)成為影響健康的主要因素健康管理的概念

健康管理是一種對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大健康效果。

PersonalHealthManagement:Acomprehensiveriskmanagementapproachthatencouragesindividualstotakeactiontoimprovehealthandorganizationstosupportpositivehealthpractices(BernardSullivan,WashingtonBusinessJournal,Aug.29,1997).

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)科學(xué)基礎(chǔ)健康管理系統(tǒng)的組成第一部分：健康信息管理第二部分：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)第三部分：健康改善：行為改變與危險(xiǎn)因素控制

健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類

(2)健康信息收集與健康檔案的建立(1)個(gè)體及人群健康改善效果評(píng)價(jià)(4)個(gè)性化健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3)健康管理的流程現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變推動(dòng)了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展疾病譜的轉(zhuǎn)變從“單純的生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“環(huán)境—社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式”從“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按龠M(jìn)健康為主”醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)與市場(chǎng)銷售重心發(fā)生轉(zhuǎn)移保健、養(yǎng)生、健身、健康管理與健康服務(wù)等產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展從追求治療高技術(shù)功能到醫(yī)療保健、疾病預(yù)防和早期診斷、干預(yù)的轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變健康產(chǎn)業(yè)調(diào)整結(jié)構(gòu)布局與發(fā)展方向推動(dòng)來(lái)源：中國(guó)科學(xué)技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢(shì)和需求分析健康觀念的轉(zhuǎn)變推動(dòng)了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

——大健康產(chǎn)業(yè)的概念

大健康產(chǎn)業(yè)，是經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和緩和性醫(yī)療商品和服務(wù)的部門的總稱，通常包括醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療服務(wù)、保健品、健康保健服務(wù)等領(lǐng)域。大健康產(chǎn)業(yè)是世界上最大和增長(zhǎng)最快的產(chǎn)業(yè)之一。

美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家保羅.皮爾澤（PaulZanePilzer）最早提出健康產(chǎn)業(yè)將成為繼IT產(chǎn)業(yè)之后的全球“財(cái)富第五波”！

以大健康觀念為前提大健康產(chǎn)業(yè)的特點(diǎn)高技術(shù)含量：是健康領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)研究成果的集中體現(xiàn)，是眾多相關(guān)領(lǐng)域科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新的價(jià)值體現(xiàn)，其技術(shù)和產(chǎn)品是多學(xué)科交叉、融合、滲透的產(chǎn)物；市場(chǎng)環(huán)境特殊：受疾病譜、文化與生活習(xí)慣、醫(yī)療制度等影響，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律與其他產(chǎn)業(yè)明顯不同，核心產(chǎn)業(yè)醫(yī)療和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)為被動(dòng)消費(fèi)，但健康管理常由消費(fèi)者主動(dòng)選擇，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管以保證使用者安全。社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益顯著：健康產(chǎn)業(yè)是提高健康水平和人口素質(zhì)的基本保障，不僅具有可持續(xù)性，也被國(guó)際經(jīng)濟(jì)學(xué)界認(rèn)為是“無(wú)限廣闊的兆億美元產(chǎn)業(yè)”。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家10-15%以上4-5%健康產(chǎn)業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)的比重不斷上升中國(guó)來(lái)源：中國(guó)科學(xué)技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢(shì)和需求分析健康服務(wù)業(yè)——政策支持國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)）以“維護(hù)和促進(jìn)人民群眾身心健康”為目標(biāo)；主要包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險(xiǎn)及相關(guān)服務(wù)，涉及藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品、健身產(chǎn)品等支撐產(chǎn)業(yè)；加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重要舉措，對(duì)穩(wěn)增長(zhǎng)、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革、惠民生，全面建成小康社會(huì)具有重要意義。健康服務(wù)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)規(guī)模顯著擴(kuò)大健康保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)一步完善健康管理與促進(jìn)服務(wù)水平明顯提高醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升健康服務(wù)業(yè)發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，打造一批知名品牌和良性循環(huán)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群，并形成一定的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，基本滿足廣大人民群眾健康服務(wù)需求。健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬(wàn)億元以上，成為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的重要力量。發(fā)展目標(biāo)積極發(fā)展健康保險(xiǎn)八大任務(wù)加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)健全人力資源保障機(jī)制培育健康服務(wù)業(yè)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)夯實(shí)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)支持發(fā)展多樣化健康服務(wù)主要任務(wù)出臺(tái)七大舉措促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展從“鼓勵(lì)擴(kuò)大供給、刺激消費(fèi)需求”兩個(gè)維度提出有針對(duì)性、突破性的具體政策措施，包括：加大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放力度：放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入、實(shí)行“非禁即入”；下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立審批權(quán)限；簡(jiǎn)化對(duì)康復(fù)、老年病等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批手續(xù)。放寬對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模等限制；創(chuàng)新投融資引導(dǎo)方式：提出政府引導(dǎo)、推動(dòng)設(shè)立由金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金；加大財(cái)政和土地規(guī)劃政策支持力度：政府負(fù)責(zé)的健康服務(wù)類公共產(chǎn)品可通過購(gòu)買服務(wù)提供，首次提出將社會(huì)資本舉辦的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)納入財(cái)政資金補(bǔ)助范圍；發(fā)揮稅收、價(jià)格政策作用：非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，取消對(duì)非公立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格管制；出臺(tái)七大舉措促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展引導(dǎo)健康消費(fèi)：政府加大投入，向低收入群體傾斜；鼓勵(lì)地方探索直接補(bǔ)助群眾健康消費(fèi)的具體形式；為員工購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)給予所得稅優(yōu)惠政策，健全健康保險(xiǎn)稅收政策；突出法律、標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)監(jiān)管：完善法律法規(guī)，健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。完善監(jiān)督機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，推行屬地化管理，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和市場(chǎng)日常監(jiān)管；注重培育健康理念和意識(shí)：支持健康知識(shí)傳播機(jī)構(gòu)發(fā)展，培育健康文化產(chǎn)業(yè)。利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等新媒體深入宣傳健康知識(shí)，鼓勵(lì)開辦專門健康頻道或節(jié)目欄目，倡導(dǎo)健康生活方式，提高公民健康意識(shí)和素養(yǎng)，形成重視和促進(jìn)健康的社會(huì)風(fēng)氣。疾控機(jī)構(gòu)在健康管理中的作用

如何控制慢性病?治療:先進(jìn)的診斷,治療和康復(fù)手段先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,藥物,手術(shù)方法….降低患病死亡率,延長(zhǎng)壽命無(wú)法控制人群現(xiàn)患率,延長(zhǎng)患病時(shí)間,高昂的經(jīng)濟(jì)投入預(yù)防:先進(jìn)的健康管理(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制)手段提高生活質(zhì)量，創(chuàng)建健康適宜環(huán)境降低危險(xiǎn)行為，降低患病率降低醫(yī)療費(fèi)用基層/社區(qū)即可實(shí)現(xiàn)疾控在健康管理中的作用缺乏身體活動(dòng)421.完善信息化建設(shè)為基層健康管理提供基礎(chǔ)條件—獲得全面?zhèn)€人健康信息的成本昂貴，利用資料完整、互聯(lián)共享、更新及時(shí)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和技術(shù)促進(jìn)基層健康管理的有效運(yùn)行；2.作為健康信息采集和利用的踐行者—利用綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)收集和利用居民死亡、相關(guān)危險(xiǎn)因素、疾病等健康相關(guān)信息，對(duì)群體和個(gè)體健康狀況、危險(xiǎn)水平、患病風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀況等量化進(jìn)行估計(jì)和篩查；3.作為適宜技術(shù)基層推廣的引導(dǎo)者—有效干預(yù)適宜技術(shù)是控制慢性病、降低人群危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)健康管理的必要措施，發(fā)揮疾控協(xié)助行政部門開展評(píng)估質(zhì)控的主體職能，確定適宜技術(shù)評(píng)價(jià)和遴選標(biāo)準(zhǔn)，有效推進(jìn)研發(fā)和推廣；疾控在健康管理中的功能與作用434.作為基層健康管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定者—協(xié)助衛(wèi)生行政部門正確引導(dǎo)基層開展健康管理，組織制定行為改變、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、綜合干預(yù)等相關(guān)工作方案、技術(shù)指南和標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文案；5.作為基層評(píng)估與考核的協(xié)調(diào)者—協(xié)助政府和衛(wèi)生行政部門，制定基層健康管理考核和評(píng)估指標(biāo)，并定期組織績(jī)效考核和效果評(píng)估，包括成本效果評(píng)價(jià)；6.作為基層指導(dǎo)與培訓(xùn)的提供者—定期組織開展基層健康管理相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和基層指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)與技能。疾控在健康管理中的功能與作用湖北省健康管理——6大行動(dòng)明確健康管理服務(wù)提供健康管理服務(wù)普及行動(dòng)健康維護(hù)行動(dòng)健康關(guān)懷行動(dòng)健康保險(xiǎn)推進(jìn)行動(dòng)科學(xué)保健行動(dòng)全民健康生活方式促進(jìn)行動(dòng)明確健康管理重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象與醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)對(duì)接與健康湖北對(duì)接雙擊添加標(biāo)題文字職業(yè)人群、中小學(xué)生的群體性干預(yù)為主的健康管理服務(wù)基層健康管理指導(dǎo)信息管理與分析院前、院中、院后健康管理服務(wù)檢前、檢中、檢后服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床支撐居民簽約式健康管理服務(wù)社區(qū)健康管理服務(wù)區(qū)域健康聯(lián)合體疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理中心專項(xiàng)干預(yù)門診健康管理科專項(xiàng)干預(yù)門診健康管理室專項(xiàng)干預(yù)門診湖北臨床醫(yī)生在健康管理中的作用缺乏身體活動(dòng)471.臨床服務(wù)為醫(yī)生開展健康管理提供了良好條件—醫(yī)患關(guān)系的建立為醫(yī)生傳播和執(zhí)行健康管理和干預(yù)計(jì)劃提供了機(jī)會(huì)；2.作為健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估踐行者—對(duì)個(gè)人的健康狀況及患病風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀況及/或生命風(fēng)險(xiǎn)的量化進(jìn)行估計(jì)；3.作為病人教育者—健康教育是提高病人依從性和自我管理能力的最佳手段；臨床醫(yī)生在健康管理中的作用484.作為健康管理計(jì)劃設(shè)計(jì)者—醫(yī)生參與健康管理服務(wù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)過程，會(huì)使計(jì)劃的實(shí)施更合理，并且更容易達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；5.作為溝通和協(xié)調(diào)者—醫(yī)生的溝通不僅限于和病人及家庭成員等服務(wù)對(duì)象，面對(duì)多個(gè)干預(yù)計(jì)劃，還包括與其他臨床醫(yī)生、行政管理機(jī)構(gòu)等溝通；6.作為健康信息的采集與應(yīng)用者—及時(shí)和準(zhǔn)確的收集和運(yùn)用信息，是臨床醫(yī)生的重要職責(zé)之一。臨床醫(yī)生在健康管理中的作用“三位一體”-慢病綜合管理模式拓展健康服務(wù)內(nèi)容，落實(shí)防治結(jié)合49制定個(gè)性化治療方案確診評(píng)價(jià)自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預(yù)慢性病患者慢性病疑似登記指標(biāo)控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復(fù)雜情況定期隨訪、監(jiān)測(cè)、自我管理支持教育患者管理效果評(píng)估健康人群質(zhì)控督導(dǎo)評(píng)估總結(jié)計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院疾控中心政策和質(zhì)控主體管理主體實(shí)踐與案例第一章目的和目標(biāo)第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章健康管理

第一節(jié)信息收集和利用

第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

第三節(jié)干預(yù)計(jì)劃

第四節(jié)效果評(píng)估第四章慢性病高風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)技術(shù)第一節(jié)高危人群干預(yù)基本理論和策略第二節(jié)支持性環(huán)境第三節(jié)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)第四節(jié)膳食指導(dǎo)第五節(jié)煙草控制第六節(jié)心理平衡第七節(jié)高危人群預(yù)警技術(shù)第五章：培訓(xùn)、督導(dǎo)和考核第六章：評(píng)估附件：支持性工具編寫指南慢性病高危人群管理試點(diǎn)項(xiàng)目

項(xiàng)目試點(diǎn)

湖北、深圳實(shí)施時(shí)間

3年（2013年-2016年）干預(yù)組高危人群隨訪管理技術(shù)路徑深圳試點(diǎn)干預(yù)組技術(shù)路線湖北試點(diǎn)技術(shù)路線Page541.基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)；2.企事業(yè)單位組織的健康檢查；3.企事業(yè)單位日常健康檔案。中石化湖北省化肥廠設(shè)為干預(yù)單位，枝江市三菱化工為對(duì)照單位篩選慢病高危人群，干預(yù)單位500人，對(duì)照單位500人，納入研究對(duì)象登記建檔干預(yù)組實(shí)施分級(jí)管理對(duì)照組不施加干預(yù)措施終末調(diào)查及數(shù)據(jù)分析效果評(píng)價(jià)，出具結(jié)題報(bào)告<3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，基礎(chǔ)管理、干預(yù)》3項(xiàng)高危因素，強(qiáng)化管理、干預(yù)功能單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體實(shí)施疾控中心技術(shù)支持篩查、項(xiàng)目成本測(cè)算1234啟動(dòng)組織實(shí)施總結(jié)和持續(xù)項(xiàng)目實(shí)施步驟與方法1、領(lǐng)導(dǎo)支持2、提出目標(biāo)3、工作網(wǎng)絡(luò)4、啟動(dòng)儀式1、明確責(zé)任2、宣傳氛圍3、全員動(dòng)員4、各項(xiàng)制度1、基線調(diào)查2、評(píng)估報(bào)告3、干預(yù)計(jì)劃4、實(shí)施干預(yù)5、過程評(píng)價(jià)1、終期調(diào)查2、效果評(píng)估3、長(zhǎng)效機(jī)制啟動(dòng)階段提高認(rèn)識(shí)2.健康是一種人力資源保障職工身體健康，單位義不容辭3.領(lǐng)導(dǎo)給予政策、經(jīng)費(fèi)、人員支持1.總體目標(biāo)（1）三減一提高疾病發(fā)病率↓職工病假天數(shù)↓醫(yī)藥費(fèi)用↓健康水平↑（2）三個(gè)健康人員健康環(huán)境健康（無(wú)污染）產(chǎn)品、服務(wù)健康2.具體目標(biāo)單位實(shí)際

行動(dòng)主題

成立工作小組，主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，小組成員由各部門負(fù)責(zé)人、職工代表組成，要有專（兼）職人負(fù)責(zé)具體工作，強(qiáng)化部門協(xié)作，組建工作網(wǎng)絡(luò)形成共識(shí)凝聚合力讓職工明確為什么建、怎么建、自己的受益和責(zé)任，發(fā)揮職工主觀能動(dòng)性領(lǐng)導(dǎo)支持提出目標(biāo)建立工作網(wǎng)絡(luò)啟動(dòng)儀式（一）啟動(dòng)階段(二)組織階段制定各類制度宣傳發(fā)動(dòng)全員動(dòng)員制定具體實(shí)施方案和年度計(jì)劃明確參與建設(shè)的各部門責(zé)任和具體任務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算和人員安排工間操制度健身制度無(wú)煙單位制度激勵(lì)機(jī)制結(jié)合單位文化海報(bào)、網(wǎng)站、論壇健康教育講座健康教育宣傳欄健康單位建設(shè)方案征集意見職工全員參與招募志愿者明確責(zé)任和任務(wù)（三）實(shí)施階段1、基線調(diào)查，單位健康診斷職工健康體檢（腰圍）員工的行為危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查單位健康資源和衛(wèi)生服務(wù)利用（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）員工因病休假的人時(shí)數(shù)

個(gè)人健康評(píng)估報(bào)告單位健康評(píng)估報(bào)告（三）實(shí)施階段2、制定健康干預(yù)計(jì)劃針對(duì)評(píng)估報(bào)告的具體的主要健康問題，結(jié)合企業(yè)文化，制定健康干預(yù)計(jì)劃和各項(xiàng)行動(dòng)方案。（1）群體常規(guī)干預(yù)措施健康教育宣傳設(shè)立固定的宣傳欄、板報(bào)、櫥窗等張貼健康生活方式宣傳材料，每年至少更換4次。在適宜場(chǎng)所（如電梯口，樓梯轉(zhuǎn)角處）設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。每季度為職工至少開展1次健康生活方式相關(guān)知識(shí)講座，發(fā)放健康教育宣傳資料健康職工評(píng)選活動(dòng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)

在適宜場(chǎng)所設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)

在適宜場(chǎng)所設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)放健康生活方式宣傳資料健康生活方式宣傳折頁(yè)—10種（三）實(shí)施階段（2）群體常規(guī)干預(yù)措施健康小屋為單位職工提供免費(fèi)測(cè)量血壓和稱體重的場(chǎng)所和設(shè)施健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)健康生活方式宣傳材料（三）實(shí)施階段（2）群體常規(guī)干預(yù)措施無(wú)煙單位建設(shè)控?zé)熤贫取⒔麩煒?biāo)志、設(shè)置室外吸煙區(qū)、提供戒斷治療（三）實(shí)施階段（3）群體常規(guī)干預(yù)措施運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供身體活動(dòng)的場(chǎng)地及設(shè)施（健康步道、健身器材、籃球場(chǎng)、羽毛球場(chǎng)等）或有經(jīng)費(fèi)支持職工到公共場(chǎng)所開展經(jīng)常性健身活動(dòng)（知己運(yùn)動(dòng)星、寶潔“活力新生活”）開展爬山、廣播操比賽、運(yùn)動(dòng)會(huì)等不同形式的群體性健身活動(dòng)組建健身或運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)，如乒乓球隊(duì)、羽毛球隊(duì)。健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)健康生活方式宣傳材料（三）實(shí)施階段（4）群體常規(guī)干預(yù)措施合理膳食健康食堂建設(shè)組織1次健康膳食知識(shí)競(jìng)賽。（三）實(shí)施階段（5）高危人群干預(yù)措施重點(diǎn)干預(yù)（使用適宜性工具）定期隨訪管理自我管理小組活動(dòng)（四）總結(jié)和推廣1、效果評(píng)估健康體檢、問卷調(diào)查、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、職工健康體驗(yàn)、過程評(píng)估近期效果和遠(yuǎn)期效果評(píng)估2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、存在的問題、下一階段的干預(yù)目標(biāo)3、形成長(zhǎng)期制度，融入單位文化，形成長(zhǎng)效機(jī)制企業(yè)可以得到什么？Page77

企業(yè)是一群人集中工作的地方，有著相似的工作環(huán)境和工作流程，并且生活人身自由規(guī)律也有很多相似的地主，發(fā)生的員工健康問題也具有很多相似性或共性，針對(duì)共性的健康來(lái)問題進(jìn)行健康管理和干預(yù)，對(duì)于企業(yè)和員工來(lái)說都是有意義的?！镓?fù)責(zé)指導(dǎo)、跟蹤該方案的有效執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)健康的良性循環(huán)數(shù)據(jù)采集、評(píng)估群體健康干預(yù)個(gè)性化指導(dǎo)、隨訪★企業(yè)集體的健康信息采集和健康評(píng)估，發(fā)現(xiàn)共性的健康問題★針對(duì)共性問題的群體健康干預(yù)★對(duì)每個(gè)干預(yù)對(duì)象提供個(gè)性化健康提升計(jì)劃，并進(jìn)行隨訪干預(yù)本項(xiàng)目給企業(yè)帶來(lái)什么？一、員工得好處員工健康得到規(guī)范專業(yè)的管理；員工對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)態(tài)度有所改善；員工健康生活方式有所改善；員工慢性病危險(xiǎn)因素有所改善；Page79健康提升！本項(xiàng)目給企業(yè)帶來(lái)什么？二、企業(yè)得效益（進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)）1、降低員工慢病發(fā)病率，降低各種高危因素的指標(biāo)，提高員工身體素質(zhì)，使員工工作精力充沛；2、降低企業(yè)總醫(yī)療費(fèi)用，減少企業(yè)疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，員工的患病率、住院率降低，因此，企業(yè)在員工醫(yī)療保健方面的支出總額會(huì)有所下降，從而降低成本。Page80本項(xiàng)目給企業(yè)帶來(lái)什么？二、企業(yè)得效益（進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)）3、減少病假事假工時(shí)，提高生產(chǎn)效率，減少間接經(jīng)濟(jì)損失。

由于實(shí)行了健康管理，企業(yè)員工不僅減少了自身患病的幾率，其也會(huì)通過對(duì)家人生活方式等方面的積極影響而降低他們的患病可能性。這樣，企業(yè)健康管理既減少了員工的病假工時(shí)，又減少了其為照顧家人的健康事假工時(shí)，從而大大減少了因此而給企業(yè)帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。4、打造健康的企業(yè)文化。提供各種醫(yī)療保健咨詢和服務(wù)，使員工享有專業(yè)的個(gè)性化指導(dǎo)計(jì)劃，將公司對(duì)員工的關(guān)懷落到實(shí)處增強(qiáng)企業(yè)軟實(shí)力，增強(qiáng)員工的歸屬感，提高向心力，吸引和留住優(yōu)秀員工。5、數(shù)據(jù)共享

獲得職工系統(tǒng)完整的健康數(shù)據(jù)庫(kù)及職工健康評(píng)價(jià)結(jié)果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，成本效益分析數(shù)據(jù)。Page81本項(xiàng)目給企業(yè)帶來(lái)什么？企業(yè)需要做什么？1、組織保障，領(lǐng)導(dǎo)比較重視職工健康，有專人負(fù)責(zé)具體工作，涉及到的部門如工會(huì)、人事等有部門協(xié)調(diào)機(jī)制；能配合具體的干預(yù)方案出臺(tái)相關(guān)的制度，如工間操制度、公共場(chǎng)所禁煙等制度。2、在基線調(diào)查、啟動(dòng)儀式、健康講座、健康食堂建設(shè)、無(wú)煙環(huán)境建設(shè)等工作開始時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行落實(shí)。3、與衛(wèi)生部門有效溝通，對(duì)本單位慢病高危人群健康管理工作有一定的思考，能提出服務(wù)需求。4、配合收集衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的有關(guān)數(shù)據(jù)。項(xiàng)目預(yù)期產(chǎn)出出臺(tái)“慢性病高危人群健康管理工作方案”出臺(tái)“慢性病高危人群干預(yù)技術(shù)指南”修訂示范區(qū)高危人群管理指標(biāo)提供政策建議慢病防控隊(duì)伍能力提高開發(fā)推廣高危人群干預(yù)適宜技術(shù)建立干預(yù)對(duì)照試點(diǎn)研究，完成高危人群管理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估總結(jié)和推廣社區(qū)和功能單位高危人群管理工作模式和經(jīng)驗(yàn)。

國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)——高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)示范區(qū)：以區(qū)/縣級(jí)行政區(qū)劃為單位政府主導(dǎo)部門協(xié)作專業(yè)機(jī)構(gòu)支持全社會(huì)共同參與示范區(qū)建設(shè)與考評(píng)內(nèi)容七大項(xiàng)，24個(gè)類別，71個(gè)指標(biāo)高危人群管理--為示范區(qū)評(píng)價(jià)體系指標(biāo)（7大項(xiàng)）之一示范區(qū)高危人群發(fā)現(xiàn)考評(píng)指標(biāo)考評(píng)指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測(cè)血壓率達(dá)到90%及以上。20≥90%：20分；75%-89%：15分；60%-74%：10分；<60%：0分。2每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%20+40附加分≥50%：20分；40%-49%：15分；30%-39%：10分；<30%：0分?！?0%附加20分；發(fā)現(xiàn)高危人群且實(shí)施管理的附加20分。3在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個(gè)，且逐年遞增。30每個(gè)自助檢測(cè)點(diǎn)2分，提供全部5種自助檢測(cè)服務(wù)得1分。4實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群（社區(qū)覆蓋率）+20附加分≥80%：20分；70%-79%：15分；60%-69%：10分；50%-59%：5分；<50%：0分。示范區(qū)高危人群干預(yù)考評(píng)指標(biāo)考評(píng)指標(biāo)分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。20有基線數(shù)據(jù)，≥30%得20分，1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2人群體重知曉率達(dá)到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。3人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。4人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。5人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上。10≥30%得10分。<10%得0分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。項(xiàng)目總體（101）區(qū)域類型得分得分率城市（71）農(nóng)村（30）tP兒童青少年健康促進(jìn)（25分）22.46±0.4189.8222.89±0.4621.43±0.83-11.3102<0.001宣傳日活動(dòng)（40分）38.12±0.5595.3038.10±0.7038.17±0.850.43030.6660

工作場(chǎng)所干預(yù)（40分）29.85±1.1474.63

28.73±1.4132.50±1.8411.18131.0000

群眾社區(qū)健身活動(dòng)（25分）23.33±0.2793.3123.46±0.3323.00±0.47-5.6116<0.001平衡膳食（20分）17.60±0.4188.0217.68±0.4917.43±0.77-1.95900.0265煙草控制（50分）44.33±0.9388.6545.31±0.9442.00±2.14-10.8402<0.001示范創(chuàng)建（60分）46.28±1.3477.1347.59±1.5243.17±2.66-10.5435<0.001高危人群發(fā)現(xiàn)（150分）