《金匱要略》與心血管疾病12月20日

《金匱要略》與心血管疾病羅增剛2016年12月20日目錄《金匱要略》總論胸痹心痛短氣病篇胸痹病的辨證治療冠心病的治療經(jīng)驗現(xiàn)代藥理研究進展《金匱要略》歷史沿革

東漢末年，張仲景著《傷寒雜病論》十六卷；《傷寒雜病論》后散佚，西晉王叔和整理《傷寒論》十卷，雜病部分未見；

北宋初期，王洙發(fā)現(xiàn)《金匱玉函要略方》，經(jīng)北宋林億等校訂整理，其內容基本定型，少有變更，故稱為定本，初定《金匱方論》，即現(xiàn)行《金匱要略》母本?！督饏T要略》主要內容

二十五篇，主要論述內、婦等科疾病的診治，包括五十余種疾病，載方205首。以五行為綱，以臟腑辨證為依據(jù)，理、法、方、藥全備，歷代醫(yī)家推崇其為方書之組，醫(yī)經(jīng)之方，治療雜病之典范?！捌浞郊s而多驗，其文簡而難懂?！薄濉び仍跊堋督饏T要略》治療原則未病先防：內養(yǎng)正氣，外慎風邪，以預防疾??；既病防變：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾治未病思想同病異治：病同證不同異病同治：證同病不同辨證與辨病相結合虛實異治，扶正為本；表里分緩急，新久有先后，祛邪當隨其所得以攻之。治病求本，伏其所主，先其所因《金匱要略》治療原則

判斷預后由臟入腑，從內向外，預后好由腑入臟，從外向內，預后差如心臟病疼痛放射至后背及肩胛外側，從陰引陽，相對病輕；若至腋窩及內側，從陰引陰，相對病重

《金匱要略》對心血管疾病的論述，主要見于“胸痹心痛短氣病脈證治第八”篇，同時散見部分方劑，現(xiàn)代亦多用于心血管相關疾病的論治，如：痰飲咳嗽病篇之苓桂術甘湯、木防己湯，痙濕暍病篇之防己黃芪湯，虛勞病篇大黃蟄蟲丸等。

《金匱》胸痹心痛短氣病篇本篇主要論述胸痹、心痛兩種病的病因、病機和證治，以“胸痹”為重點?！靶乇浴奔仁遣∶?，又是病位和病機概括：“痹”者，痹阻不通，故見胸背部徹痛。其命名最早見于《靈樞·本臟》“肺大則多飲，善病胸痹。”“心痛”本篇所指為邪痹胸中，滯著血脈，心陽被遏，而以“心痛”為突出證狀的胸痹重癥，其成因與胸痹相同?！岸虤狻笔呛粑鼩舛痰淖C狀，多并發(fā)于胸痹病過程中。

《金匱》胸痹心痛短氣病篇師曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！逼饺藷o寒熱，短氣不足以息者，實也?！捌饺恕蓖蝗话l(fā)生心胸憋悶，呼吸困難等證。這是由于蘊伏于體內的痰飲宿食之類的邪氣發(fā)動，阻滯胸隔，阻遏氣機升降出入所致?！皩賹崱碧崾拘乇孕耐吹牟C屬本虛標實，虛實失雜，發(fā)作時屬“實”，故治療以祛邪為主。陽微陰弦——胸痹、心痛的脈象及病機寸脈微弱，分侯上焦陽微尺脈沉弦，分侯下焦陰弦胸陽不振：邪之所湊，其氣必虛陰邪反盛：痰飲、氣滯、虛寒、瘀血等仲景借脈象以闡明病機：陽虛陰盛，陰乘陽位栝樓薤白白酒湯證——胸痹病寒飲證主方胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。病機：胸陽不振，寒飲內停功效：通陽散結，豁痰下氣

《靈樞·五味篇》：“心傷宜食薤”胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（即白酒湯+半夏）病機：痰壅氣滯，心胸不暢功效：通陽開痹，滌痰逐飲癥狀分析：由于痰壅氣滯胸中，所以由“喘息”——“不得臥”，由“胸背痛”——“心痛徹背”，較白酒湯證為重?！安坏门P”方證比較病名同不同證病機治則方劑上氣不得臥喘而胸滿，頻吐濁稠粘痰濕痰壅肺開壅除痰皂莢丸支飲咳逆倚息，胸脅滿痛，兼外感風寒外寒引動內飲溫肺化飲小青龍湯肺癰(支飲)喘咳甚，痰涎多而稀薄，甚則浮腫肺實氣閉瀉肺開結葶藶大棗瀉肺湯胸痹喘息咳唾，心痛徹背胸陽不振，陰乘陽位通陽開痹逐瘀栝樓薤白半夏湯胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。病位：由胸膺部擴展到胃脘兩脅之間，脅下之氣又逆而上沖，胸胃之陽有難以支持之勢。

治療：屬實：行陽開結，除滿降逆，用枳實薤白桂枝湯（去白酒，加厚樸、枳實、桂枝）屬虛：振奮陽氣，以化陰結，用人參湯痞重加枳實，脹重加厚樸。胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。癥候分析：現(xiàn)患者僅有胸中氣塞，短氣之癥，但無痛。胸痹輕證的論治偏于短氣，水飲在肺，宣肺利水茯苓杏仁甘草湯偏于氣塞，水飲在胃，疏利胃氣橘枳姜湯胸痹緩急者，薏苡附子散主之本條論述胸痹急證（辨證屬寒濕者）的治法，“緩急”即“緩其急”。功能：助陽化濕，行痹止痛組成：

炮附子（重用）：溫里祛寒，通陽止痛

薏苡仁：除濕宣痹，下氣

病勢較急，故用散劑，取其藥力厚而收效快

心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。病因病機：心胃陽虛，寒飲內停，氣機阻滯，陰寒之氣自心下脅肋上逆心胸——痰飲氣逆治則；溫化水飲，下氣降逆組成：

桂枝：散寒通陽，溫化水飲，降逆平?jīng)_

生姜：振奮胃陽，發(fā)散水氣

枳實：疏利五臟之氣，消痞除滿，開結下氣胸痹相似證比較病癥病機治則方劑胸痹心中痞，胸滿，脅下逆搶心，形盛氣實，脈沉弦有力痰濁痹阻，氣結在胸理氣化痰，泄?jié)M降濁枳實薤白桂枝湯胸痹輕證，胸脘痞滿，或兼嘔惡，納呆飲停于胃，痹阻中焦氣機和胃化飲，寬中理氣橘枳姜湯心中痞，諸逆氣上沖心胸，心中氣窒作痛，連及心下痞痛心胃陽虛，寒飲滯著心脈，停于心下溫通心陽，和胃化飲桂枝生姜枳實湯陰寒痼結之胸痹心病重證心病徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。病機：陽氣微，陰寒盛極，客于心脈，閉阻脈絡，即《內經(jīng)》“心痹者，脈不通”之重證。功效：溫陽散寒，峻通陰寒組成：

烏、附、椒、姜：大辛大熱，溫陽散寒

赤石脂：固澀心陽，入血益氣，通脈去痹九種心痛：泛指胸脘部由各種原因引起的一切疼痛性病證而言，本方由大辛大熱之品組成，故適用于積聚血結，痰飲蟲病證，卒中惡而見有陰寒凝滯之疾。九痛丸：附子、狼牙、人參、干姜、吳茱萸、巴豆，出自《千金要方》總結治則扶正祛邪：祛邪以通陽宣痹為主，扶正以溫陽益氣為主急則治標，緩則治本總結胸痹主證以栝樓薤白劑為主方，由于病邪有兼挾，病情有輕重，體質有虛實，病位有上下之別，具體治法亦有所不同。痰涎壅盛者，加半夏以增強滌痰降逆，即栝樓薤白半夏湯。若病勢向下擴展，心中痞，氣結在胸，以枳實薤白桂枝湯宣痹開結，下氣化痰?？偨Y胸痹輕癥寒飲停心下，桂枝生姜枳實湯溫陽化飲飲偏于肺，茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲氣滯為重，水飲在胃，橘枳姜湯胸痹重癥痛勢急迫，陽虛邪閉，薏苡附子散陰寒痼結，心胸后背相引作痛不休，烏頭赤石脂丸蕩滌陰寒，溫補心陽。胸痹虛證陽虛正衰，人參湯補中助陽固本。胸痹與心血管疾病胸痹病主要與西醫(yī)學中冠心病兩種常見類型（心絞痛、心肌梗死）關系密切。部分觀點認為胸痹即對應西醫(yī)的冠心?。ㄐ慕g痛）。其他心血管疾病如心包炎，心包積液，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病及慢阻肺、慢性胃炎見胸悶、心痛徹背、短氣、喘息不得臥者，亦可參照“胸痹”進行辨證論治。辨證治療——宣痹通陽《金匱要略》對胸痹病的論治：病機：本（陽）虛標實；病理因素：寒、痰、飲；

治

則：宣痹通陽。隨著認識的深入，現(xiàn)代中醫(yī)學對胸痹病的證治，尤其是冠心病心絞痛等心血管疾病的辨證治療，有了很大發(fā)展。胸痹病的主要治則：通陽宣痹、活血祛瘀、芳香溫通、化痰通絡、扶正治本。中醫(yī)心血管系統(tǒng)的“辨病”與“辨證”不應是單純西醫(yī)診斷、中醫(yī)分型論治。就冠心病而言，患者因環(huán)境、稟賦及發(fā)展階段不同，會表現(xiàn)出各種各樣的“證”，遠非幾種“證型”所能概括。冠心病的治療散寒通痹活血通痹化痰通痹清熱通痹芳香通痹活絡通痹利水通痹扶正固本祛邪通痹益氣固本養(yǎng)陰固本溫陽固本養(yǎng)血固本病位在心，與肺、脾、肝、腎相關化痰通絡《金匱要略》中“栝樓薤白半夏湯”即為化痰降濁之代表方劑，從痰論治胸痹，對現(xiàn)代冠心病的中醫(yī)診治提供了重要借鑒?？珊嫌脺啬憸游兑曰敌袣馔ńj。活血祛瘀中藥：養(yǎng)血活血：生地、當歸、雞血藤、

赤芍、丹參

化瘀活血：川芎、桃仁、紅花

破血行瘀：三棱、莪術、水蛭、地龍等方劑：血府逐瘀湯，丹參飲，桃紅四物湯、冠心?、蛱柗剑ǔ嗌帧⒌?、降香、川芎、紅花）注意：①血瘀常并見氣滯，故活血同時常須輔以理氣藥。②活血化瘀為“通”法，虛象明顯病人，可酌加補虛藥，“通補兼施”或“通”、“補”交替使用。川芎芳香溫通“氣得寒則凝，得溫則行”，《金匱要略》中的烏頭赤石脂及九痛丸，即為芳香溫通的方劑。后世多用蘇合香丸（蘇合香、麝香、冰片等），冠心蘇合香丸，寬胸丸（蓽撥、良姜、延胡索、檀香、冰片、細辛等，即古方哭來笑去散加減），麝香保心丸等治療冠心病心絞痛發(fā)作。芳香溫通藥物常用于病勢較重，為治標之計，多用易耗氣傷陰，病情穩(wěn)定后，需隨之以其他方法。扶正治本胸痹病為本虛標實，實則瀉之，虛則補之。發(fā)作期以陽虛寒凝多見，治以溫陽宣通緩解期以氣虛、陰虛多見，治以益氣養(yǎng)陰。氣陰兩虛：生脈飲，灸甘草湯陽虛：人參湯（理中丸）血虛：歸脾湯陰虛：加味一貫煎，三甲復脈湯名老中醫(yī)經(jīng)驗蒲輔周先生認為冠心病屬虛證而非實證，病因是“心氣不足，營氣不周”，病位在心臟。根據(jù)“損其心者，調其營衛(wèi)”的原則，以補為本，以通為用，“通心氣，調營衛(wèi)”，治療心痛重視活血順氣，反對破血攻氣。主用兩和散（人參、丹參、雞血藤、血竭或藏紅花、琥珀、石菖蒲、炒沒藥、香附、遠志、茯神），通補兼施。名老中醫(yī)經(jīng)驗董建華先生認為氣滯血瘀是胸痹的共同病機，強調辨病與辨證相結合，在辨病的基礎上辨證：①心氣不足加黨參、炙甘草、功勞葉、仙鶴草。

②肝腎陰虛加夏枯草、石決明、益母草、菊花。③心陽虛衰加桂枝或肉桂，陽虛甚者加附片。

④濕熱阻滯加入藿香、佩蘭、厚樸、萆薢、晚蠶砂、車前子、滑石等自擬理氣活血基本方：瓜蔞、薤白、丹參、三七、郁金、旋復花名老中醫(yī)經(jīng)驗陳可冀院士認為瘀血貫穿于冠心病發(fā)病的始終，活血化瘀法為其治通則。老年冠心病患者多合并高血壓、高血脂癥、高尿酸血癥、糖尿病、肥胖等，此類患者的冠脈常為多支病變，冠脈介入術后易出現(xiàn)再狹窄，多表現(xiàn)為形體肥胖，陣發(fā)性胸悶痛，舌暗、苔膩、脈弦等，屬濕濁偏盛型體質。濕濁久之變生痰濁，留滯經(jīng)絡，血流受阻，氣血運行失暢，血液瘀滯，痰瘀互阻致心脈不暢，發(fā)為“胸痹”。活血化瘀藥物能改善血液循環(huán)、微循環(huán)及血液流變性化痰降濁藥物能降低血液黏稠度及改善血液流變性化痰、活血有異曲同工之妙，為冠心病主要治標之法36名老中醫(yī)經(jīng)驗吳以嶺院士從絡論治冠心?。?/p>

血脈——大血管

脈絡——中、小血管

孫絡——微血管、微循環(huán)心腦血管事件絡脈瘀阻絡脈絀急血液的黏稠凝聚、動脈硬化阻塞血管自身病變，如血管內皮功能紊亂、血管痙攣久病入絡久痛入絡病程較長、疼痛反復發(fā)作、遷延難愈的疾病皆可歸于絡病名老中醫(yī)經(jīng)驗吳以嶺院士從絡論治冠心病：通心絡膠囊：由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍藥、冰片等抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊、保護內皮、接觸痙攣、抑制心肌重構、預防再梗以補益心氣、活血通路、解痙止痛的治則辛味之藥可疏通瘀滯蟲類藥物可搜剔絡脈藤類藥品可暢通絡滯血肉之品通補絡道蟲藥“善行不守”，“將蟲藥配辛藥以通陽豁邪”——葉天士名老中醫(yī)經(jīng)驗王永炎院士：冠心病證候要素與中藥組分配伍研究血瘀、氣滯、痰濁、熱蘊、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛、氣逆、火旺、陽亢、血虛等組分配伍的作用機制主要是方劑宏觀模式與微觀模式的潛能及其整合效應，其作用方式是多組分、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點及整體調節(jié)常見的組分配伍制劑包括香丹注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉、雷氏丹參片、清開靈注射液、紅花注射液、銀杏達莫注射液、葛根黃酮膠囊等名老中醫(yī)經(jīng)驗沈紹功先生強調從痰論治冠心?。簩嵶C見痰瘀互結，用溫膽湯合桃紅四物湯加減以化痰祛瘀，通絡止痛虛證見氣虛痰濁，用香砂六君子和栝樓薤白湯劑以益氣化痰名老中醫(yī)經(jīng)驗沈紹功先生：祛痰濁除苔膩序貫四法一用茵陳蒿、澤瀉、陳皮；二用半夏、竹茹、天竺黃、竹瀝水；三用海藻、昆布；四用生龍骨、生牡蠣、海蛤殼化瘀透絡序貫四法一用赤芍、丹參、雞血藤；二用川芎、紅花、桃仁；三用三七、澤蘭、蘇木；四用地龍、水蛭、虻蟲名老中醫(yī)經(jīng)驗——周文泉治療冠心病：生脈飲+丹參飲+栝樓薤白半夏湯加減：熱盛+黃芩、黃連；失眠+炒棗仁、柏子仁；便干+桃仁、瓜蔞加量；痛甚+細辛、良姜、蓽撥；氣郁+柴胡、郁金；血瘀+川芎、三七、赤芍天王補心丹；柴胡桂枝龍骨牡蠣湯；加味紅龍夏海湯；二仙湯；藥理研究——治療心血管疾病常用中藥具有強心作用中藥：附子、香加皮、葶藶子等治療冠心病心絞痛中藥：丹參、川芎、赤芍、紅花、桑寄生、黃芪、人參等治療心律不齊中藥：苦參、甘松、桂枝、黃連、麥冬、石菖蒲等具有降壓作用中藥：杜仲、野菊花、臭梧桐、夏枯草、羅布麻等調節(jié)血脂中藥：山楂、澤瀉、虎杖、決明子、紅曲、何首烏等藥理研究——經(jīng)方在心血管疾病中的應用栝樓薤白半夏湯：通陽宣痹、化痰降濁現(xiàn)代藥理研究證實其對心肌缺血及缺血再灌注損傷，以及伴隨該過程發(fā)生的心肌炎癥損傷、心肌細