(9.20重慶)成人髖關節(jié)發(fā)育不良的手術選擇

四川大學華西醫(yī)院骨科裴福興成人髖關節(jié)發(fā)育不良的手術選擇髖關節(jié)發(fā)育不良(DDH)

髖臼和股骨頭匹配和包容關系異常發(fā)病率:國際文獻1%-10%；國內文獻0.6%

男：女1：6；家族史占1/4概述髖關節(jié)是一個匹配精致的關節(jié)

髖關節(jié)發(fā)育不良骨關節(jié)炎

43%—79%

成人DDH外科治則治療總則

不同的發(fā)展階段，不同的治療措施治療目的早期階段截骨術,改善臼和頭對合關系，預防和推遲髖骨關節(jié)炎的發(fā)生晚期階段

關節(jié)置換術，緩解髖關節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)功能中期階段

關節(jié)成形術，減輕疼痛，改善功能，推遲關節(jié)置換術的時間成人DDH外科治療的選擇早期階段:

重建性骨盆截骨術中期階段:

挽救性骨盆截骨術晚期階段:

關節(jié)置換術Sutherland,Steel,Tonnis,Bernese,Wagner,Ninomiya

等ChiariOsteotomy全髖表面置換術,全髖關節(jié)置換術重建性骨盆截骨術

Sutherland截骨術:髖臼上緣和恥骨體處截骨。截骨后骨塊較大，附著的肌肉多，改善股骨頭覆蓋有限，年輕病人仍可獲得好的效果。1.骨盆二聯(lián)截骨術(1)作者隨訪（年）病例（髖）外CE角(°)成功率(%)Sutherland（1977）14.1252792華西醫(yī)院51025100華西醫(yī)院510251002.骨盆三聯(lián)截骨術（1）Steel三聯(lián)截骨術

作者隨訪（年）病例（髖）外CE角(°)前CE角(°)成功率(%)Kleuver(1997)1048192681Lee(1993)236295.2VanHellemondt(2005)155165Hailer(2005)236168重建性骨盆截骨術

兩個切口，髂骨、恥骨和坐骨支截斷髖臼向外、下旋轉，包容矯正效果良好損傷較大，損傷骨盆完整性和穩(wěn)定性截骨處不愈合的風險。（2）T?nnis

三聯(lián)截骨術

重建性骨盆截骨術三個切口，髂骨、恥骨和坐骨支截斷髖臼向外、下旋轉，增加頭臼包容改善CE角及髖臼指數(shù)損傷較大，損傷骨盆完整性和穩(wěn)定性截骨處不愈合的風險。術中需要變動體位（2）T?nnis

三聯(lián)截骨術效果評價:

作者隨訪（年）病例（髖）外CE角(°)前CE角(°)成功率(%)T?nnis

(1994)8216202085Kirshnner(2002)2.94810.632.218.633.568VanBremen(2006)3.53881.7重建性骨盆截骨術3.髖臼周圍截骨術

截斷坐骨上支前端、恥骨上支及髖臼周圍，將髖臼向外旋轉至髖臼對股骨頭的充分覆蓋。重建性骨盆截骨術（1）Bernese髖臼截骨術1983年，瑞士Bernese

大學Ganz

醫(yī)生設計重建性骨盆截骨術

Bernese截骨術適應證進行性疼痛,關節(jié)活動范圍基本正常髖臼骨骺已經閉合，＜50歲頭無明顯變形,外展位臼與頭能包容,CE角＜20°，髖臼指數(shù)＞43°

T?nnis0，I，II期髖臼骨骺尚未愈合,或＞50歲髖關節(jié)活動范圍受限超過50%

股骨頭變形明顯，頭臼對合不和諧嚴重骨關節(jié)炎（T?nnisIII期）Bernese截骨術禁忌證一個手術入路完成截骨塊游離程度好，各方向矯正畸形髖臼血液循環(huán)保持完整，髖臼骨壞死的幾率很小保留骨盆后側支撐，骨盆的機械性完整內固定簡單可靠，術后可以早期下地扶拐行走不影響年輕女性的正常分娩并發(fā)癥包括髖臼缺血性骨壞死、神經血管損傷、恥骨坐骨骨不連等。坐骨及髖臼后方截骨較盲目，需在X線監(jiān)視下進行

重建性骨盆截骨術

Bernese髖臼周圍截骨術特點重建性骨盆截骨術

Bernese截骨術的效果評價作者隨訪（年）病例（髖）外CE角(°)前CE角(°)成功率(%)Siebenrock(1999)11.371282473Dagher(2003)3.557225-639.583Ganz(2004)753126Kraal(2005)7-15261537223884.6Clohisy(2005)17.616-20.524.1-25.425.687.5積水潭醫(yī)院69687339325.5°12.0°35.5°13.0°最早由Wagner和Eppright

設計重建性骨盆截骨術3.髖臼周圍截骨術（2）髖臼旋轉截骨術（RAO)NinomiyaandTagawa

(1968)提出設計RAO,在髖臼上緣1.5cm以上，三維立體面環(huán)形截骨，髖臼向前、外、下方旋轉。一個手術入路完成全部截骨，截骨位置接近髖臼矯正完全，骨盆形狀完整球形截骨，截骨接觸面大，穩(wěn)定性好，防止骨不愈合不影響年輕女性的正常分娩髖臼缺血性骨壞死及截骨刀進入關節(jié)內的風險。

截骨技術復雜重建性骨盆截骨術

RAO旋轉截骨術特點重建性骨盆截骨術RAO旋轉截骨術的適應證和禁忌證同Bernese

髖臼周圍截骨術作者隨訪(年)數(shù)量（髖）成功率

(%)Nakamura(1998)1314585Takatori

(2001)19.81580Ko

(2002)5.53884Hasegawa

(2002)7.5132

95*Yasunaga

(2004)

1161

89*RAO截骨術的效果評價

Masahiko（2002）

10501例轉換THA*放射線影像成功率RAO截骨術的效果F/31關節(jié)盂唇撕裂17°38°挽救性骨盆截骨術Chiari

骨盆截骨術(1)關節(jié)囊成形術

截骨遠端內移:

增加股骨頭骨性覆蓋旋轉中心內移

改善關節(jié)穩(wěn)定性,緩解疼痛重力運動臂關節(jié)內壓力缺點:單平面截骨，前方缺損重建髖臼呈臺階狀，無軟骨結構改變手術適應證中期髖關節(jié)存在明顯骨關節(jié)炎髖臼和股骨頭關節(jié)面形態(tài)對合不和諧

拒絕關節(jié)置換術的T?nnisIII期挽救性骨盆截骨術Chiari

骨盆截骨術(2)手術禁忌證關節(jié)運動受限(屈曲,外展)

關節(jié)位置過高(截骨線超過坐骨切跡)

股骨頭無骨性覆蓋者Chiari

截骨術的效果評價40°12°33°9°作者隨訪（年）病例（髖）外CE角(°)成功率(%)Debnath（2006）14.112

改善72100Gagala(2006)early3617.244.9100Migaud(2004)138994ItoH(2004)11.23272Nakata(2001)1596-64082

Migaud：以轉換THA為止點，18年成功率——68%；加植骨者20年成功率——37%

（2004，CORR)手術適應證繼發(fā)髖骨關節(jié)炎髖痛伴功能障礙高位脫位伴下腰椎退行性變或對側膝痛髖關節(jié)發(fā)育不良晚期階段的外科治療1.全髖關節(jié)置換術手術禁忌證髖外展肌力不足，跛行步態(tài)，無髖痛高位脫位伴有骨盆骨量嚴重缺乏Hartofilakidis分類法

Crowe分類法Ⅰ級<50%Ⅱ級50%-75%Ⅲ級75%-100%Ⅳ級>100%Ⅰ型半脫位Ⅱ型低位脫位Ⅲ型高位脫位半脫位低位脫位高位脫位病理改變特特點

髖臼小而淺平，假臼形成或呈傾斜狀股骨頭小而變形股骨頸前傾角變大繼發(fā)病變A.股骨干

B.髖關節(jié)周圍肌肉

C.腰段脊柱嚴格掌握THA手術指征對于年輕病人應首先行骨盆截骨，中老年嚴重的髖關節(jié)疼痛伴功能障礙或同時繼發(fā)腰椎退變才考慮關節(jié)置換術前外展肌評定外展肌功能狀態(tài)影響術后髖關節(jié)的穩(wěn)定表面肌電圖檢查臀中肌收縮股內側肌股直肌臀大肌臀中肌術前外展肌評定VEPC-MRI檢查臀中肌

恢復正常的解剖關系，重建髖關節(jié)旋轉中心單側脫位，利于肢體延長避免雙下肢不等長改善外展肌的張力和肌力真臼位置髂骨較厚髖臼的重建位置——真臼位置髖臼位置--真臼

閉孔作為解剖標志充分松解軟組織,單側下肢一次延長≤4cm真臼位置假體置換的局限術中真臼定位困難肢體延長過多可能造成血管神經損傷解決方法髖臼的重建方法I.常規(guī)髖臼置換,≥48mm臼杯II.真臼加深小號髖臼，或植骨加深髖臼髖臼的重建方法III.真臼位加深髖臼/髖臼內側壁截骨（MWO）后，≥48mmIV.髖臼結構性植骨1、調整前傾角2、調整肢體長度大轉子截骨(單側)或轉子下截骨(雙側)3、謹慎挫髓皮質薄者用異體骨板植骨股骨柄的置換方法皮質骨板

避免為矯正不等長而造成下肢血管神經的損傷糾正肢體長度時應注意骨盆有無傾斜肢體一般延長≤4cm,應注意監(jiān)測坐骨神經的張力雙下肢不等長的矯正肢體不等長的調整

骨盆傾斜和脊柱側彎肢體長度調整時應考慮避免手術側肢體過長髖外展功能的重建

DDH臀中肌攣縮，可以通過將股骨大轉子下移，重建髖外展功能髖臼

非骨水泥型植骨量大時可選骨水泥型股骨

非骨水泥型骨水泥型假體選擇及固定方法隨訪85例98髖3-8年，平均5年。關節(jié)疼痛緩解活動功能滿意均可獨立步行活動Harris評分為89.3無假體松動和翻修病例

人工髖臼的平均外展角44°

宿主骨對臼杯的平均覆蓋率為96.6%

金屬臼杯與宿主髖臼之間未見透光線兩例骨水泥股骨柄在1區(qū)出現(xiàn)了透光線，骨水泥套連續(xù)性完好，假體柄無松動下沉臨床結果大轉子骨不愈合1例X線結果CASE1半脫位F/35-9°45°-35°髖臼覆蓋率92%低位脫位半脫位CASE2雙側DDHF43°30°髖臼覆蓋率97.2%髖臼覆蓋率100%CASE3高位脫位PO8Y42°髖臼覆蓋率96.7%髖關節(jié)發(fā)育不良晚期階段的外科治療

2.全髖關節(jié)表面置換術置換髖臼和股骨頭的表面保留臼與頭的大部分軟骨下骨不侵及股骨頸和股骨髓腔恢復正常的解剖結構及生物力學環(huán)境

最少截骨，保存骨量，翻修容易THA

符合力學模式，避免股骨近端應力遮擋大直徑的股骨頭,運動范圍比傳統(tǒng)THA大脫位風險最小，穩(wěn)定性增強感染的幾率下降早期康復

特點手術適應證

DDH伴有骨關節(jié)炎，CroweI和II期；股骨髓腔太小而不能植入常規(guī)全髖關節(jié)置換的最小股骨柄假體

Legg-Calve-Perthes病后遺DDH及骨關節(jié)炎。嚴重的DDH

股骨側骨質疏松嚴重對金屬離子超敏以及腎功能損害嚴重伴有范圍廣泛的股骨頭缺血性壞死手術禁忌證DDH的髖關節(jié)解剖結構變形，表面置換術有特殊的要求:避免術中準備股骨截骨時造成股骨頸的切跡避免安裝的股骨頭杯緣切割股骨頸皮質骨為矯正股骨頸前傾角可加行股骨旋轉截骨術成人DDH解剖特點的影響股骨頸切跡股骨近段截骨矯正股骨頸前傾角術前模板測量：

確定假體型號及安裝位置

股骨頸中心軸線的定位：

中心軸定位器

導航系統(tǒng)輔助

股骨頭切骨準備避