圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

圍手術(shù)期抗菌藥物的

預(yù)防性應(yīng)用2015年10月解析圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理實(shí)踐我院I切手術(shù)預(yù)防應(yīng)用管理內(nèi)容概況感染是最常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥外科創(chuàng)口感染會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加費(fèi)用。通過(guò)預(yù)防外科創(chuàng)口感染，合理的預(yù)防性抗菌藥物可降低患者的發(fā)病率，并能減少許多感染危險(xiǎn)高的外科手術(shù)的住院費(fèi)用不適當(dāng)或者無(wú)區(qū)分的應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物會(huì)增加藥物中毒的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)耐藥性并增加費(fèi)用五、重點(diǎn)內(nèi)容（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案手術(shù)部位感染定義手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。

區(qū)分

SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒(méi)有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

切口淺部感染:術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

(1)切口淺層有膿性分泌物

(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌

(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開(kāi)放

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染

注:縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)蟹置谖锊涣袨槭中g(shù)部位感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)

切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

(1)從切口深部流出膿液

(2)切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛

(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：

(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注:

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫

(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)既往將手術(shù)切口分為三類(lèi)：

Ⅰ類(lèi)清潔切口

Ⅱ類(lèi)可能污染的切口

Ⅲ類(lèi)污染切口目前普遍將切口分為四類(lèi),具體見(jiàn)下表。手術(shù)切口分類(lèi)美國(guó)國(guó)家科學(xué)研究委員會(huì)創(chuàng)口分類(lèi)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)感染率（%）Ⅰ類(lèi)(清潔)切口

無(wú)急性炎癥，或者未進(jìn)入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、膽道；未違反無(wú)菌操作；創(chuàng)口一期愈合<5Ⅱ類(lèi)(清潔-污染)切口

選擇性的、可控制的消化道、呼吸道、膽道和泌尿生殖道的開(kāi)放，并且沒(méi)有顯著的液體溢出；清潔傷口，且為無(wú)菌操作<10Ⅲ類(lèi)(污染)切口貫通傷（<4h）；較大技術(shù)失誤；較多液體從消化道溢出；急性、非感染性炎癥15~20Ⅳ類(lèi)(臟的）切口貫通傷（>4h）；化膿或者膿腫（活動(dòng)性感染）；內(nèi)臟手術(shù)前穿孔30~40SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。2023/2/1圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，究竟能預(yù)防哪些感染？圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物什么時(shí)候開(kāi)始用藥抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間外科醫(yī)生的困惑圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用之目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。1.病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素2.術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗菌藥物預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素3.手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)備皮方法與切開(kāi)感染率的關(guān)系

備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

術(shù)前1晚剪/剃毛4.0%

溫度控制與SSI關(guān)系

200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理(保持34.7℃的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.6℃)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組-SSI：6%(6/104)P=0.009★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口——1%

清潔-污染切口——7%

污染切口——20%

嚴(yán)重污染-感染切口——40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)2015版抗菌藥物指導(dǎo)原則發(fā)布抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用是否預(yù)防使用手術(shù)切口類(lèi)別手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細(xì)菌種類(lèi)手術(shù)持續(xù)時(shí)間感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估……抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作。也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5~1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1~2h開(kāi)始給藥。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短(＜2h)的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物t1/2的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。SSI的預(yù)防措施改善供氧;維持正常體溫;液體治療;血糖控制;避免剃毛或術(shù)前剃毛;注意手術(shù)技巧;抗菌藥物預(yù)防.抗菌藥物不是萬(wàn)能的抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能污染菌

抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素

腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能污染菌

抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克

林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

第一、二代頭孢菌素[3]

耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬

第一、二代頭孢菌素[3]

抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能污染菌

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)（食管、肺）

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素

肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類(lèi)胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類(lèi)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能污染菌

抗菌藥物選擇結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類(lèi)，或頭孢曲松±[5]甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌

氟喹諾酮類(lèi)[4]泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi)造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌

第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類(lèi)[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌

第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類(lèi)，或萬(wàn)古霉素抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能污染菌

抗菌藥物選擇

經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B

組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類(lèi)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B

組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類(lèi)羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B

組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)

引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ

革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）

第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別可能污染菌

抗菌藥物選擇關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬

第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA

感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。

[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱(chēng)

預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7

天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24

小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥

第一代頭孢菌素

主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)

高危患者建議使用1

次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥

先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1

次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)

建議使用1

次

第一代頭孢菌素

血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱(chēng)

預(yù)防用藥建議推薦藥物腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)第一、二代頭孢菌素頭孢菌素過(guò)敏患者可考慮氟喹諾酮類(lèi)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)

氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）

不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)

建議使用

第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

建議使用1

次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)

建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類(lèi)特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱(chēng)

預(yù)防用藥建議推薦藥物內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）

一般不推薦預(yù)防用藥;如為感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管

建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24

小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；

震波碎石術(shù)

術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類(lèi)，或SMZ/TMP，或第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類(lèi)腹膜透析管植入術(shù)

建議使用1

次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)

不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)

建議使用1

次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。

2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

3.我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制病人對(duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南；萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)；喹諾酮類(lèi)在國(guó)內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。注意:case1目的對(duì)甲狀腺切除術(shù)圍術(shù)期不使用抗菌藥物預(yù)防切口感染進(jìn)行回顧性分析。方法667例甲狀腺切除術(shù)患者不常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物結(jié)論甲狀腺手術(shù)作為I類(lèi)切口，絕大多數(shù)患者手術(shù)范圍小、時(shí)間短和出血量少等特點(diǎn)。只要注意無(wú)菌操作和嚴(yán)格止血，圍術(shù)期完全沒(méi)有必要常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物結(jié)節(jié)性腫腺瘤原發(fā)性甲狀腺機(jī)能進(jìn)亢癥乳頭狀癌其他惡性腫瘤總例數(shù)510例77例29例45例3例使用抗菌藥物例數(shù)00000術(shù)后感染例數(shù)1例0000Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection

2847例選擇性清潔或清潔污染切口抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給予給藥時(shí)機(jī)定義SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24h3.8%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3h內(nèi)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3h后到24h3.3%case3盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)；做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì).在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施預(yù)防SSI的其他措施嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血；可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流，不起作用的引流物盡早拔除；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。預(yù)防SSI的其他措施解析圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理實(shí)踐我院I切手術(shù)預(yù)防應(yīng)用管理內(nèi)容整治前預(yù)防使用現(xiàn)況要求：I切抗菌藥物預(yù)防使用率要求≤30%，藥物選擇準(zhǔn)確率100%，用藥時(shí)機(jī)準(zhǔn)確率100%，預(yù)防用藥時(shí)間≤24h現(xiàn)狀：I切手術(shù)抗菌藥預(yù)防總使用率53.2%、我院部分I切手術(shù)預(yù)防情況（2011年）指標(biāo)甲狀腺乳腺疝氣白內(nèi)障關(guān)節(jié)鏡使用率45.1%49.6%75.0%16.0%100%藥物選擇準(zhǔn)確率19.1%20.3%14.6%10.3%5.6%使用時(shí)機(jī)合理率29.3%25.8%19.1%20.3%9.4%用藥天數(shù)3.14.33.52.93.2要因分析Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不合理原因用藥時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確不信任國(guó)產(chǎn)藥藥物屬性不熟執(zhí)行醫(yī)囑不方便用藥時(shí)間長(zhǎng)使用率高麻醉科擔(dān)心過(guò)敏手術(shù)順序不適當(dāng)病人要求使用抗菌藥物萬(wàn)能化忘記停醫(yī)囑選藥隨意不知選何藥誤錄醫(yī)囑品種選擇不準(zhǔn)確引起感染后果大不正當(dāng)利益價(jià)格貴、新藥療效好擔(dān)心術(shù)后感染手術(shù)室給藥麻煩無(wú)指證預(yù)防使用計(jì)劃目標(biāo)：降低I切手