腦出血診斷技術及選擇影像學檢查細節(jié)

腦出血診斷技術及選擇影像學檢查細節(jié)腦出血的診斷技術，即為腦血管的成像技術，通常情況下，包括：①CT：CT平掃+增強、CTP（CT全腦灌注）、CTA；

②MRI：常規(guī)SE+T1W1+T2W2，DWI+PWI，GRE（梯度回波序列）+SWI+MRA，MRS（波譜分析），Bold-fMRI（功能磁共振）；

③DSA：3D-DSA（作為黃金標準）。

腦出血通常我們會先完善腦部CT，腦出血在CT上多是高密度影，腦CT上高密度影并不一定就是腦出血，還需要考慮其他原因，如：腫瘤、黑色素瘤、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張等情況；若想明確出血的原因，通常需完善增強掃描；了解腦灌注情況常需要完善CTP檢查；若想了解出血的責任血管，尤其是大血管，則需要完善CTA檢查，是否存在動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動靜脈瘺、毛細血管擴張等情況（見圖1）。

磁共振中的常規(guī)序列即是：常規(guī)SE序列+T1W1+T2W2，腦出血在T1序列上多為高信號，T2序列上多為低信號；若T1和T2均是高信號，則提示為亞急性出血；若T1和T2均是低信號，則提示可能為含鐵血黃素沉積，為慢性出血狀態(tài)；不同的出血階段存在不同的出血特點。SWI序列則對微小出血灶較敏感；MRS主要用于了解腦代謝狀態(tài)；Bold-fMRI可用于了解腦功能受損狀態(tài)。無論如何，對于腦出血疾病，尤其對于出血原因的篩查，其黃金標準還是3D-DSA。【C1.CTP（CT灌注成像）：主要反映腦缺血組織微循環(huán)灌注狀態(tài)；可提供腦組織血流動力學參數，如腦血流容積（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、滲透性PS值等。見圖2顯示，在CT上沒有腦出血改變，但通過CTP檢查，可發(fā)現右側大腦已出現頸內動脈供血不足的表現。CT平掃只能評估一部分的有臨床癥狀的出血改變，對于出血癥狀不明顯或沒有臨床表現的患者來說，CTP可發(fā)現早期的出血和腦灌注改變。

2.CTA（血管造影）：允許大范圍血管掃描成像，空間分辨率高，三維重建多方位動態(tài)觀察，可顯示管壁鈣化及管周結構，且操作簡單、快速、無創(chuàng)傷（見圖3）。

CTP/CTA的臨床價值在于：

（1）評估可挽救的缺血腦組織—缺血半暗帶；

（2）預測溶栓治療后出血的危險性；

（3）判定責任血管?！綧1.GRE序列（梯度回波序列）：不同的出血有不同磁共振表現（見圖4），根據形態(tài)可判斷其為急性、亞急性、慢性出血及微小出血。

2.SWI序列：SWI對微小出血灶的敏感度高于GRE序列，可發(fā)現一些腔隙性的腦出血灶。圖5顯示，在T1序列上為低信號，在T2序列上為高信號，而在SWI上可發(fā)現一些其他的微小出血灶，這種微小出血灶可能是由長期服用抗凝藥物引起。

SWI可顯示腦血管淀粉樣變性伴出血：圖6顯示為老年男性患者，有中風史，行心血管支架術后用華法林抗凝，出現認知障礙。通過SWI可發(fā)現，MRA未見異常，SWI多發(fā)出血點，隨即就停止了華法林治療。對于長期服用抗凝藥物的患者，出現了認知功能障礙，建議在完善MRI的同時，加上SWI序列以判斷腦淀粉樣變形。

SWI還可發(fā)現彌漫性軸索損傷，對于外傷病人來說，常規(guī)影像學只能發(fā)現明顯的腦挫裂傷和腦出血，對于不明顯的白質內脫髓鞘改變和陳舊性的小出血灶則容易漏診，可采取SWI進行隨訪和跟蹤（見圖7）SWI對腦梗出血轉化的診斷也具有一定的價值，圖8顯示，T2序列及DWI序列均出現大面積的梗死，而SWI上同樣存在了出血灶，此時的溶栓意義就不大了，很大可能會導致溶栓后出血轉化。

SWI還可對垂體瘤卒中進行早期發(fā)現，表現為：T1W1上高信號的新鮮出血在SWI上亦為高信號（高鐵血紅蛋白），外周環(huán)繞環(huán)形低信號（自周邊開始的鐵蛋白形成），見圖9。

3.MRA/MRV（MR血管造影）：針對大血管的檢查，作為一種新的無創(chuàng)性血管成像技術，特別是對于深部的血管血栓等具有一定的價值。

4.MRS（波譜分析）：主要針對出血以后的后遺改變，可以分析其出血后的代謝產物，尤其是對梗死區(qū)域的代謝產物，如：乳酸峰、膽堿峰等（見圖10）。

5.Bold-fMRI（功能磁共振）：其臨床價值主要在于1）治療前—評估病變區(qū)的功能損害程度；2）治療中—術中保護功能區(qū)；3）治療后：為失語及偏癱功能恢復提供依據，尤其是語言功能，圖11顯示左側Broca區(qū)卒中后10天、2月后語言功能恢復情況，早期左側語言區(qū)激活減弱，右側半球代償；晚期左側語言區(qū)激活恢復，右側半球代償減弱。

腦出血一般由出血性腦血管病引起。首先，腦出血又包括原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性是指找不到原因的出血，多見于高血壓、小血管病、血管炎等，多呈現為血腫或微小出血灶；繼發(fā)性出血包括顱內腫瘤、血