慢阻病例管理

慢阻肺病例管理定義慢性阻塞性肺?。–OPD）包括慢性支氣管炎及肺氣腫，本質(zhì)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。是一種不可逆的慢性肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限呈進(jìn)行性加重。多與肺部對(duì)有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。病因個(gè)體因素環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。全身性癥狀

臨床特點(diǎn)發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作和緩解慢性支氣管炎+肺氣腫咳、痰、喘、炎合并肺氣腫：咳嗽、咳痰+逐漸加重的呼吸困難體

征視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)?；颊卟粫r(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺。伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。叩診：肺叩診可呈過(guò)度清音。聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病和右心衰竭胃潰瘍睡眠呼吸障礙繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查胸部X線檢查：診斷敏感性不很高，主要為肺氣腫改變。

CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、評(píng)介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。血?dú)夥治觯簩?duì)晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。診斷臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素接觸史體征實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，福莫特羅抗膽堿藥：異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，噻托溴銨甲基黃嘌呤類(lèi)。糖皮質(zhì)激素：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，主要有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅。祛痰藥：鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸疫苗：流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。氧療長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征：PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒(méi)有高碳酸血癥。PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55％)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h／d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％。慢阻肺的康復(fù)評(píng)定肺功能檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)定自覺(jué)癥狀評(píng)定生活工作環(huán)境評(píng)定肺功能檢查最大通氣量（maximalvoluntaryventilation,MMV)以最快呼吸頻率和盡可能深的呼吸幅度最大自主努力重復(fù)呼吸1分鐘所得的通氣量。正常值：男性104±2.71L女性82.5±2.17L肺功能檢查一秒鐘用力呼氣容積（FEV1.0)指最大吸氣至肺總量位后，開(kāi)始呼氣第一秒鐘內(nèi)呼出氣量。常以FEV1.0、FEV1.0/FEV%或FEV1.0/VC%表示（簡(jiǎn)稱一秒率）正常人3秒內(nèi)可將肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出氣量各占百分率正常分別為83%、96%、99%。。正常FEV1.0值：男性3179±117ml

女性2314±48mlFEV1.0/FEV%：＞80％肺功能檢查殘氣量：(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。正常成人殘氣量為1000～1500ml。功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。正常值：男2.27±0.81L；女1.86±0.55L。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)定自行車(chē)功率計(jì)試驗(yàn)中觀察患者的面部與肢體反應(yīng)、測(cè)量攝氧量、二氧化碳排出量、每分通氣量、呼吸熵等。自覺(jué)癥狀評(píng)定慢阻肺患者自覺(jué)氣短癥狀生活工作環(huán)境評(píng)定生活環(huán)境：患者家族是否有COPD病史。工作環(huán)境：是否接觸粉塵、刺激性氣體、二氧化硫、棉塵等?；颊唧w質(zhì)：體質(zhì)較弱，易呼吸道感染。家庭生活：家庭生活條件較差，營(yíng)養(yǎng)不良，居住擁擠等。教育管理的內(nèi)容合理營(yíng)養(yǎng)和飲食的健康教育指導(dǎo)有效排痰與預(yù)防和控制感染的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)一般治療的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)家庭氧療的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)心理護(hù)理的健康教育指導(dǎo)平衡飲食指導(dǎo)慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因胃腸功能紊亂營(yíng)養(yǎng)攝入不足痰液排出平衡飲食指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)慢阻肺患者康復(fù)的影響肺功能受損機(jī)體及肺部免疫力受損電解質(zhì)與微量元素不足平衡飲食指導(dǎo)慢阻肺患者合理膳食每日能量消耗量的制定應(yīng)稍高于健康人合理制定糖、蛋白質(zhì)、脂肪的比例根據(jù)患者個(gè)體情況制定營(yíng)養(yǎng)處方飲食健康教育指導(dǎo)指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免加重憋喘。要多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素、易消化的食物，多食蔬菜水果類(lèi)食物，避免高熱量飲食。要保證足夠的飲水量(飲水量不低于1500mL／d)，做到少量多次飲水，以稀釋痰液并利于其排出體外。要控制鈉鹽的攝入量，以免加重病情。有效排痰的健康教育指導(dǎo)患者處于坐位或立位，深呼吸后屏氣，身體向前傾斜，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連續(xù)咳嗽兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收，雙手仍持續(xù)按壓腹部，以幫助咳嗽，停止咳嗽后，縮唇，將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后，在重復(fù)2～3次。爆發(fā)性咳嗽，患者深吸氣后，關(guān)閉聲門(mén)，然后驟然收縮胸膜，咳嗽一聲將氣流沖出。發(fā)聲性咳嗽，患者深吸氣后，張口保持聲門(mén)開(kāi)放，之后咳嗽。要鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合超聲霧化吸入或空氣壓縮泵霧化吸人化痰消炎藥物。預(yù)防和控制感染的健康教育指導(dǎo)戒煙，這是防治cOPD患者呼吸道感染的關(guān)鍵，也是減少C0PD發(fā)生并阻礙其病情發(fā)展的最有效、最經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立干預(yù)措施。避免感冒誘因的出現(xiàn)，要避免受涼、過(guò)勞等因素，氣溫變化時(shí)要及時(shí)增減衣物，養(yǎng)成良好的生活起居和活動(dòng)方式和規(guī)律，盡量少去公共場(chǎng)所，避免接觸類(lèi)感冒患者。避免或防止吸入粉塵、煙霧和有害氣體等環(huán)境污染物。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或病情，選擇有效的抗生素，以控制呼吸道感染，以免加重病情。一般治療的健康教育指導(dǎo)加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)(加強(qiáng)腹式呼吸鍛煉)

患者閉嘴經(jīng)鼻深吸氣，腹部鼓起。稍屏氣或不屏氣用口緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)收，10～15min／次，視患者身體情況，每天重復(fù)2～3次或者更多，這可增大膈運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺泡通氣量，有利于改善通氣功能。縮唇呼吸

患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣，縮唇大小程度以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的自紙為適度，呼與吸的時(shí)間之比為2～3:l，使肺內(nèi)氣體盡量呼出，有益于通氣功能的改善。因?yàn)榭s唇慢呼氣，使氣道呼氣氣流的壓力緩慢下降，防止小氣道過(guò)早閉合，避免過(guò)多的氣體滯留在肺內(nèi)。一般治療的健康教育指導(dǎo)深長(zhǎng)而緩慢呼吸患者精神和軀體肌肉放松練習(xí)左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸前后擺動(dòng)肩關(guān)節(jié)前傾坐姿慢阻肺患者的體育鍛煉步行鍛煉

步行的速度可根據(jù)病人的心功能情況而定，多采用12分鐘行走試驗(yàn)，受試者在12分鐘內(nèi)做最大努力，平地行走的最長(zhǎng)距離。隨著全身活動(dòng)量增加，12分鐘平地行走距離增加。登樓梯

登樓梯運(yùn)動(dòng)配合呼吸訓(xùn)練也是一種運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，先用鼻吸氣，然后縮小口唇呼氣，每登2級(jí)階梯呼吸一次。

騎三輪車(chē)

騎輕便三輪車(chē)，并攜帶氧氣瓶吸氧；可保持舒適的胸部前傾體位，有利于呼吸及鍛煉肌力。

游泳鍛煉

對(duì)病情輕、體質(zhì)好的病人，提倡在夏季做游泳鍛煉，既可增加耐寒能力，又可增進(jìn)全身體力，改善呼吸功能。一般治療的健康教育指導(dǎo)家庭氧療的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)家庭氧療可有效延長(zhǎng)有低氧血癥的COPD患者的壽命。加強(qiáng)正確的氧療健康教育和護(hù)理指導(dǎo)，避免出現(xiàn)氧濃度過(guò)高或過(guò)低而影響氧療效果。缺氧者應(yīng)低流量持續(xù)吸氧。一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，主張氧流量為流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h／d。氧濃度為24％～28％，吸入氧氣要充分濕化，有助于保護(hù)氣管、支氣管黏膜，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)的能力，防止氣