子宮內膜異位癥的發(fā)病機制診斷及治療

子宮內膜異位癥的發(fā)病機制診斷及治療第一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日子宮內膜異位癥的新定義正常情況下，子宮內膜覆蓋在子宮腔表面，如果子宮內膜在子宮腔以外的部位種植生長并且反復出血，引起癥狀，即稱為子宮內膜異位癥(Endometriosis)，簡稱內異癥（EM）。第二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日2內異癥（EM）的現(xiàn)代定義是子宮內膜在子宮腔以外生長，引起病變或癥狀。內異癥累及10%~15%的育齡婦女，發(fā)病率上升，有“現(xiàn)代病”之稱。內異癥引起的慢性盆腔疼痛、痛經和不育，嚴重影響婦女的健康和生活質量。內異癥病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵襲和復發(fā)性，成為難治之癥。第三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日子宮內膜異位癥的常見部位卵巢，子宮漿膜，輸卵管，子宮骶骨韌帶，子宮直腸凹，直腸，膀胱等處第四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日4子宮內膜異位癥病變分布盆腔的“沙塵暴”第五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日盆腔外的子宮內膜異位癥約占盆腔子宮內膜異位癥的1％～10％可在身體各個部位，但以腸道、泌尿系腹壁及會陰切口、肺部等部位較多第六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日61920年Cullen創(chuàng)作的異位子宮內膜組織部位簡圖第七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日我們將其認為是一種“良性癌”遺傳性疾病炎癥性疾病免疫性疾病“ABC”----A

BenignCancer出血引起的疾病器官依賴性疾病激素依賴性疾病1998.QuibecIntEM第八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日8病因學種植學說體腔上皮化生學說遺傳學說免疫學說醫(yī)源性(直接移行)第九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日9內異癥的發(fā)病轉移理論（Metastatictheory） 植入性(Implantation)----經血逆流種植 侵入性(Invasion)----內膜細胞經 血流及淋巴運送轉化理論（Metaplastictheory） 體腔上皮或間皮（Coelom-epitheliumor mesothelium）化生“雙轉”或“DoubleM”理論第十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日10子宮內膜異位癥的病因

發(fā)病學說紛云，仍以經血倒流、種植，和體腔上皮化生為主要理論。關鍵在于科學解釋模型建立臨床循證第十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日11經血的逆流和種植經血的逆流是個頗為普遍的現(xiàn)象，達70-90%。而EM的發(fā)病只在10-20%。種植何以發(fā)生？也稱種植并非罕見，又因何得以生長、出血，發(fā)生病變？WhydoesthisleadtoEMinsomewomen,butnotintheothers?第十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日12E2PIL-6TGF-IL-1Others子宮內膜異位癥不發(fā)展成為子宮內膜異位癥經血逆流種植學說第十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日經血倒流、種植要具備四個基本條件

方可確立（4must）

子宮內膜細胞必須通過輸卵管進入腹腔

經血碎片中的細胞必須是活的

細胞必須有能力移植到盆腔器官組織上

內異癥在盆腔的解剖分布必須與脫落細胞的種植原理一致MustbeabletoenterMustbeviableMustbeabletotransplantMustbecorrelated第十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日14要突破“三道防線”1腹水2腹腔細胞—巨噬細胞、自然殺傷細胞 （NKC）3腹膜細胞外基質（ECM）第十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日15“AAA”模式與“三部曲”

A.Attachment: 黏附

A.Aggression： 侵襲

A.Angiogenesis： 血管形成第十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日16粘附（Attachment）粘附是異位內膜“入侵”盆腹腔及其它器官組織的第一步。粘附包括同種細胞間脫離粘附及異種細胞間得以粘附。粘附分子是一類存在于細胞表面，介導細胞之間相互作用的家族。第十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日17細胞間黏附因子-1（ICAM-1，CD54）是非常重要的粘附分子，屬于免疫球蛋白的超家族。在內膜異位癥患者血清ICAM-1水平高于正常，且隨期別而上升。粘附(2)第十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日18粘附(3) 鈣粘蛋白（Cadherein）為同種細胞間之調節(jié)分子，其復合體E-Cadherein、N-Cadherein可以抗侵襲，而其分子結構的破壞將使細胞間失去粘附，血清中SE-Cadherein上升（內膜異位癥者高于正常）。細胞獲得了侵襲性，細胞獲得了遷徙（轉移）能力。第十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日19侵襲（Aggression）侵襲的發(fā)生需要細胞外基質（ECM）的降解和重建?；|金屬蛋白酶（MMPs）最為重要，EM患者之異位間質細胞中MMP2、MMP9表達增高，促進了種植侵襲。第二十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日20血管形成（Angiogenesis）血管形成使異位內膜種植后生長的必要條件。血管內皮生長因子（VEGF）表達水平上升；血管形成抑制因子，血小板反應素（TSP-1）則水平下降。它們在不同病變中表達不一，表明不同病變的血管活性不同；它們在內膜異位癥患者和非內膜異位癥對照組表達不一。第二十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日21黏附侵襲血管形成圖解AttachmentNeovascularizationProliferationMigarationInflammatoryreactionfibrosisPartialSheddingRedBlackWhiteHypothesisoftheevolutionofperitonealendometriosis

第二十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日第二十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日23重要的發(fā)現(xiàn)是 (1)內異癥的在位內膜有強的粘附、侵襲和血管形成能力。內異癥的在位內膜之Cox-2表達亦高，增加侵襲、血管形成。內異癥的在位內膜之芳香化酶p450增加，促進雌激素合成和異位分泌。第二十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日24EM在位內膜RANTES（RegulatedonactivationnormalTcellexpressedandsecreted,正常T淋巴細胞表達和分泌激活調節(jié)因子）表達強度RANTES－－單核巨噬細胞游出，激活 （免疫異常，易發(fā)生粘連、血管形成）異位內膜受刺激－－RANTES正反饋“鏈式反應”重要的發(fā)現(xiàn)是 (2)第二十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日25第一類序列與已知基因的同源性高于98%，可以認為即是代表該基因，有14個這樣的克?。坏诙愋蛄性跀?shù)據(jù)庫里有高度同源的EST，其中有的與其同源EST完全相同，但所代表的基因的全序列尚未找到，這類的克隆有10個；第三類有4個，是未在數(shù)據(jù)庫中找到高同源的序列的克隆，可能代表新的基因。重要的發(fā)現(xiàn)是 (3)共克隆了32個差異片段。申請了Genebank注冊號。大小介于300-1500bp。將已測序的差異片段分為三類：EM在位內膜基因差異第二十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日26FigFluoro-DDPCRelectrophoresis

----LangJH,etal.第二十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日27是EM患者與非EM正常者在位內膜的根本差異；是異位內膜與在位內膜之間的一種差異；是不同人（即患者與非患者）經血逆流或經血內膜碎片是否“異地”粘附、侵襲、生長的關鍵；是“源頭治療”的理論基礎是EM基因治療的生物學依據(jù)?；虿町惖诙隧?，共一百三十六頁，2022年，8月28日28SELDI-TOF-MS(表面增強激光解析離子。化飛行時間質譜技術)—內異癥特異性蛋白指紋圖譜。

27個差異蛋白質峰，內異癥特異生物蛋白支持“在位內膜決定論”有望用于EM的早期、微創(chuàng)診斷蛋白質質譜分析（Proteomicspectra）重要的發(fā)現(xiàn)是 (4)第二十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日29分泌期在位內膜（非EM對照） 光鏡—分泌細胞增加，血管腔擴張 電鏡—分泌細胞微絨毛增多，延長 細胞漿中細胞器（線粒體、高爾基 體、核糖體）增加 纖毛細胞增多，延長表明EM在位內膜形態(tài)差異，有強侵襲性、粘附性、血管豐富易于新生?！霸谖粌饶Q定論”的組織形態(tài)學基礎和佐證。子宮內膜異位癥的組織形態(tài)學重要的發(fā)現(xiàn)是 (5)第三十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日30VEGFR在EM之內膜腺體細胞、間質細胞表達（腺細胞>間質細胞）促進血管新生為在位內膜生物學特點使然。重要的發(fā)現(xiàn)是 (6)動物模型（雞胚絨毛尿囊膜，CAM）第三十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日31ControlAnti-VEGF雞胚子宮內膜異位癥模型第三十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日動物模型(獼猴EM模型)

5只實驗猴中，4只成功，2只形成異位囊腫1只未形成內異癥病灶，盆腔情況極好獼猴的個體差異是模型成功與否的關鍵因素.在位內膜決定之。免疫可能不是EM的主要起因，但卻是發(fā)生發(fā)展中的一個重要環(huán)節(jié)。子宮內膜在盆腹腔作為抗原可引起一系列免疫反應，內膜的性質是免疫反應結局的重要因素。再一次強調免疫反應是繼發(fā)的，或者免疫應答，或者免疫耐受。重要的發(fā)現(xiàn)是 (7)第三十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日1號獼猴建模2個月，盆腔粘連明顯，左闊韌帶和右卵巢形成異位囊腫1號獼猴建模3個月，盆腔粘連明顯，子宮底部見紫藍色病灶獼猴子宮內膜異位癥模型第三十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日我們對內異癥的理解“源頭治療”“標本兼治”粘附(Attachment)侵襲(Aggression)血管形成(Angiogenesis)AAA

發(fā)病模式經血逆流Sampson學說在位內膜決定論第三十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日70~90%經血逆流，10~13%發(fā)生EM人工流產不增加EM發(fā)生會陰EM只占0.87/萬，CS疤痕EM只占3.0/萬“基因差異是根本的差異”－－粘附、侵襲、血管形成等均不相同。“內因是根據(jù)，外因是條件，外因通過內因而起作用?！?/p>

----毛澤東在位內膜決定論第三十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日琉璃作品《眾妙》第三十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日“北京的沙塵來自西北，西北的水土改良、 營造防護林就是保衛(wèi)北京……”

---老百姓說改變在位內膜的生物學、組織學特征源頭治療標本兼治

阻止異位內膜的“生根、生長、生病”治療已形成的病變（28字方針）減滅和去除病灶,緩解和消除疼痛改善和促進生育,減少和避免復發(fā)第三十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日AAA程序及其治療的理論意義粘連 抗粘連粘附因子 抗粘附因子侵襲 抗侵襲MMP TIMP血管形成 抗血管形成ECM破裂 ECM修復第三十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日39局部環(huán)境因素 分解細胞因子、如IL1、IL8、TNF-a等可刺激子宮內膜基質細胞與纖維連接蛋白的黏附作用，或刺激整合素的表達或增加其敏感性，參與粘連形成。第四十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日40Illustrationofpelvicenvironment第四十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日41二惡英（Dioxine）

----重要的致EM環(huán)境毒物Tetrachorodibenzo-p-dioxine,TCDD

氯代含氧三環(huán)芳香烴，通過AhR(ArylhydrocarbonReceptor)介導破壞內分泌系統(tǒng)，作用于免疫調節(jié)。1993年，彌猴模型，TCDD暴露，79％罹患EM。日本學者報告地區(qū)性污染造成人EM升高。UCSF試驗TCDD上調RANTES（RegulateduponActivation,NormalTcellExpressedandSecreted),引起巨噬細胞集聚。誘導內膜間質細胞分泌RANTES蛋白。20第四十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日42雌激素及其受體起重要作用反應的失控和ER升高使EM發(fā)展。17-HSD1催化E1轉化為E2升高；

17-HSD2催化E2轉化為E1下降；細胞內E2升高。芳香化酶P450促進雌激素的合成。第四十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日43腎上腺

卵巢芳香化酶抑制劑雄烯二酮脂肪組織、皮膚和異位內膜間質細胞中芳香化酶E1E2GnRHaPH單元促性腺激素17-HSD-1－－－－17-HSD-2第四十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日EM&AromataseAromatase17--HSD-117--HSD-2手術去勢，GnRHa效果不佳E2第四十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日45AromataseInhibitorLetrozole 來曲唑

(Femara，2.5mg/d)Anastrozole 瑞寧得

1mg/d

用于乳腺癌治療已逾30,000例

Risks: Hotflushes BoneLoss第四十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日46PostmenopausalEndometriosis:BeforeTreatmentWithAromataseinhibitor第四十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日47PostmenopausalEndometriosis:AfterTreatmentWithAromataseinhibitor第四十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日48第四十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日49EM的病理類型與其發(fā)病機制腹膜子宮內膜異位癥

（Peritonealendometriosis,PEM）卵巢子宮內膜異位癥

（OvarianEndometriosis，OEM）

I型，IIA型，IIB型，IIc型陰道直腸子宮內膜異位癥

（RectovaginalEndometriosis,RVEM）其它部位子宮內膜異位癥

（OtherEndometriosis,OtEM）

I類，U類，L類，Ot類（A.PScar）第五十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日50不同類型EM可能的發(fā)病機制

PEM 轉移種植

OEM 轉移種植＋上皮化生

RVEM 苗勒氏管殘余化生

OtEM 血源/淋巴轉移＋化生？第五十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日51直腸陰道內膜異癥組織發(fā)生學假說苗勒氏管殘余內膜腺體＋間質平滑肌增生腺肌瘤樣結節(jié)第五十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日52子宮內膜異位癥的病變特點

子宮內膜異位癥的病變廣泛，形態(tài)多樣，極具侵襲和復發(fā)性，使其成為難治之癥。第五十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日53腹膜子宮內膜異位癥

(Peritonealendometriosis)最常見的一種內異癥廣泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宮骶韌帶和子宮直腸凹窩的腹膜表面上典型的病變是皺縮的紫的或黑色的斑結腹腔鏡的觀察診斷，使對其病變的認識愈加精細第五十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日54表1腹膜內異癥描述"燒灼"樣，黑色皺縮病變血管形成的丘疹囊泡病變 漿液性、被明顯的血管所包繞 紅色出血性的紅色、火焰狀病變紫點狀腹膜血管密集區(qū)各種“著色”區(qū)：黃棕色 蘭色白色白色瘢痕腹膜缺損篩狀腹膜粘連第五十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日55右闊韌帶后葉藍色病灶及周圍白色斑塊第五十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日56子宮直腸窩藍色病灶第五十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日57左闊韌帶后葉藍色病灶及周圍血管網第五十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日58左闊韌帶后葉藍色病灶第五十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日59篩狀腹膜第六十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日60膀胱腹膜反折處白色病灶第六十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日61腹膜白色病變第六十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日62

腹膜“window”第六十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日63早期臨床病變或活動性病變

（Earlycliniclesions,activelesions）有肉眼可見的病變，亦有兩種：一是丘疹型，是隆起病變，有時呈息肉狀，非實性，明顯的腹膜上的血管，有腺體和周圍之間質二是紅色囊泡型，小泡狀，內可充滿粉色或紅色血樣液體；周圍有明顯的血管形成上述病變均無纖維化表現(xiàn)，腺體可以增殖或分泌，并有活性的前列腺素物質第六十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日64典型病變或進展、活動性、晚期病變(Classical,advanced,activelesions)最容易識別者黑色皺縮斑塊，為色素沉著及陳舊出血，可以有深部纖維肌肉組織或結節(jié)纖維化與非纖維化的病變可以并存，在生殖年齡它可以連續(xù)進展，而當進入雌激素低落后，它也可表現(xiàn)纖維化增加，成為“自限性疾病”(Self-limitingdisease).第六十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日65愈合病變或非活動性病變

(Healedorinactivelesions)白色病變，乃由于纖維化所致，有時可呈鈣化疤痕。若無組織學檢查，亦難完全除外內膜活性存在的可能性。第六十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日66卵巢子宮內膜異位癥

(Ovarianendometriosis)十分常見首次報告者是Sampson(1921,1927)，并命名為“巧克力囊腫”，以及其破裂可造成內異癥的播散種植和粘連1957年Hughesdon的發(fā)現(xiàn)與Sampson的理論相左，他認為粘連并不是繼發(fā)于卵巢內膜異位囊腫連續(xù)切片證實，90%的典型內膜異位囊腫壁上有卵巢皮質第六十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日67I型原發(fā)性內膜異位囊腫

(Primaryendometriomas)小型囊腫（<2cm），內容為粘稠的棕褐色物質，難以去除，常需分割切除。鏡下可發(fā)現(xiàn)，所有囊腫均有內膜，可有血鐵素沉著，或纖維化。囊壁的纖維化并不像由其他盆腔內膜異位癥引起的纖維形成第六十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日68I型巧囊第六十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日69卵巢韌帶I型子宮內膜異位囊腫卵巢I型

囊腫較小，與卵巢緊密粘連第七十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日70IIA型繼發(fā)性內膜異位囊腫

(Secondaryendometriomas)呈現(xiàn)可見的內膜異位囊腫,內含血性、黃色液體，膠狀凝塊，或粘稠棕褐色物質包膜容易撕剝，其表面亦可有異位灶，但不突破包膜多數(shù)可見黃素化第七十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日71第七十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日功能性囊腫內膜種植灶卵巢皮質囊壁IIA型

內膜種植灶表淺地累及卵巢皮質，未達囊腫壁第七十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日IIB型繼發(fā)性內膜異位囊腫

(Secondaryendometriomas)通常7-8cm（3-12cm）囊壁容易從卵巢上撕脫，內含棕褐色液體，或退變之血凝塊，卵巢組織和包膜有粘連鏡下可見內膜組織，血鐵素沉著或纖維化，并與盆壁、韌帶有粘連形成第七十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日74IIB巧囊第七十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日75IIB

巧囊第七十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日IIB

巧囊第七十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日從卵巢間質中剝離囊壁卵巢皮質與異位種植灶一起被切除IIB型

右：小部分卵巢皮質與異位種植灶一起被切除；左：有異位囊腫壁的大部分卵巢。用兩把抓持鉗和吸引沖洗器將囊壁與卵巢皮質分開第七十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日IIC型繼發(fā)性內膜異位囊腫

(Secondaryendometriomas)外觀如ⅡB型但有明顯的表面異位灶，并侵入囊壁，或稱囊壁侵潤形成，乃為與ⅡA、ⅡB之區(qū)別因為有多個區(qū)域的侵潤，故剝除會遇到困難，和卵巢實質的粘連較嚴重，和周圍組織粘連亦改變第七十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日79IIC

巧囊第八十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日IIC

巧囊第八十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日IIC

巧囊第八十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日腹壁不典型EM第八十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日子宮內膜異位癥的主要表現(xiàn)痛經不育第八十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日84疼痛與子宮內膜異位癥

疼痛程度與疾病分期無關

內異癥患者的疼痛與其臨床期別及病灶部位無明顯相關性，當探及異位病灶和粘連時，并不總是造成疼痛，提示內異癥并不都是女性盆腔疼痛的原因，而且在一些無癥狀的內異癥患者中也可見到粘連。第八十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日85內異癥疼痛的有關因素子宮受刺激引起收縮粘連引起的牽拉痛深部病變對周圍神經末梢的刺激其他：經血的刺激、巧囊內壓力升高、痛域的改變局部環(huán)境降低的改變：PG升高、血管充血第八十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日86內異癥不育的有關因素機械因素：重度EM盆腔粘連重，解剖結構改變腹腔局部環(huán)境的改變：腹水中IL、TNF、自由基及抗氧化酶↑，生殖細胞及胚胎受損排卵異常：不排卵、LUF、黃體功能不足、高泌乳素血癥、卵子質量差其他：盆腔痛、免疫異常如如抗內膜抗體、子宮內膜容受性差等第八十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日87診斷方法(1)癥狀：痛經，性交痛，慢性盆腔痛盆腔檢查：子宮后位、不活動，附件粘連性包塊，多位于子宮后方，子宮后壁及雙側宮骶韌帶痛性結節(jié)超聲波檢查：對巧囊的診斷價值較大血CA125檢查：敏感性及特異性較差，對隨診有一定意義。升高明顯應注意惡變可能第八十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日88診斷方法(2)—腹腔鏡診斷的金標準，可明確診斷，并根據(jù)盆腔內的情況，按rAFS評分進行分期，同時可治療局限性:

對微小病變，非典型病、深部病變及腹膜外病變易漏診第八十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日89診斷方法(3)

—MRI

與腹腔鏡有互補作用對腹膜外病灶：消化道及泌尿道異位灶以及少見的內異癥如胸腔內異癥并非最有價值非創(chuàng)傷性，可重復使用第九十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日90非手術診斷方法的研究（1）平行試驗：提高診斷的敏感性、陰性預測值，但特異性、陽性預測值下降 適合早期診斷，對預后和治療有利序列試驗：提高診斷的特異性、陽性預測值，但敏感性、陰性預測值下降 對正確處理有利疼痛、不育、盆腔檢查、B超、血清CA125第九十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日91非手術診斷方法的研究（2）2項聯(lián)合Spe88％，PPV76％

Pain+CA125Spe100％3項聯(lián)合 任何三項相加

SpePPV可達100％疼痛、不育、盆腔檢查B超血清CA125第九十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日92子宮內膜異位癥的治療妊娠是最好的治療??？腹腔鏡手術是最好的治療！？卵巢抑制是最好的治療??？助孕技術是最好的治療??？第九十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日93治療的目的

（28字方針）

減滅和去除病灶 緩解和消除疼痛 改善和促進生育 減少和避免復發(fā)規(guī)范化第九十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日94治療年齡

癥狀程度

病變程度

妊娠的希望

過去的治療個體化第九十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日手術的必要性明確診斷，不主張“試驗治療”明確病變程度、類型、浸潤切除、破壞、減滅病變分離粘連，恢復解剖有助于妊娠減輕癥狀減少或預防復發(fā)第九十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日96子宮內膜異位癥的手術治療保守性手術根治性手術半根治性手術第九十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日97子宮內膜異位癥的手術治療保守性手術術式：剝除“巧囊”、切除或燒灼病灶、分離粘連適應癥：希望保留生育功能者有效率：痛經緩解率80％～90%，受孕率30％～40%復發(fā)率：15％～50%，與隨診年限有關保留生育功能第九十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日98腹腔鏡是EM保守手術首選的方法觀察清晰對微小病灶有一定放大作用可取活體組織證實以及對內異癥的分期鏡下進行病灶切除或燒灼，等囊腫剔除以及粘連分離第九十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日99卵巢子宮內膜異位癥的治療任何卵巢囊性腫物均應除外惡性切除所有異位病灶減少卵巢損傷，保護濾泡減少術后粘連形成腹腔鏡手術為首選第一百頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日100術式：切除子宮，保留一側或雙側卵巢卵巢適應征：中、重病例，無生育要求，較年輕有效率：80%復發(fā)率：20%(28%)半根治手術第一百零一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日101術式： 全子宮、雙附件切除，所見病灶 切除適應癥：重度病例，年紀較大， 無生育要求

有效率：95%復發(fā)率：<5.0%(如用雌激素替代治療)根治性手術第一百零二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日102藥物治療的必要性EM病灶深(>5mm)被遺留EM深、隱、被忽略鏡下病變新病變的產生第一百零三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日103子宮內膜異位癥的藥物治療50年代 開始藥物治療60年代 激素藥物、“避孕療法”70年代 Danazol的應用80年代 (1984)GnRH-a90年代 GnRH-a及反向添加治療第一百零四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日104藥物治療內異癥的理論基礎異位的內膜含有PR、ER及雄激素受體雌激素引起內膜增生、雄激素抑制內膜生長、天然孕激素使異位內膜增生、合成孕激素使異位內膜萎縮建立持續(xù)性的低雌激素環(huán)境建立高雄激素環(huán)境第一百零五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日105假孕療法雌孕激素療法如MPA30mg/d+倍美力0.3mg/d單一高效孕激素療法如MPA30～50mg/d作用機理：抑制下丘腦及垂體分泌、直接作用于內膜使之蛻膜變主要副作用：突破出血、肝功能異常，無低雌激素癥狀及骨質丟失第一百零六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日106丹那唑－雄激素甾體衍生物用法：600～800mg/d作用機理：能抑制下丘腦垂體軸，抑制GnRH、LH、FSH的合成，亦可直接作用于卵巢，使血清E2相當于早濾泡期水平；由于在體內與性激素結合蛋白(SHBG)結合，使游離To升高(正常：freeT占2％)，故造成低雌激素、高雄激素環(huán)境副作用：體重增加、男性化癥狀、肝功能損害，可能有更年期癥狀(E2:40pg/ml)第一百零七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日107內美通：合成的19-去甲睪酮衍生物用法：2.5mg,2/w作用機理：直接的抗雌激素作用、抑制垂體及卵巢副作用：同丹那唑第一百零八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日108米非司酮用法：10～25mg/d,3-6月作用機理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平無骨質丟失，但長期應用可能致子宮內膜癌，應用價值有待評估第一百零九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日109促性腺激素釋放素類似物－GnRH-a合成的GnRH抑制垂體合成FSH、LH的合成及釋放，造成低雌激素狀態(tài)，血E2達絕經后水平，故稱藥物去勢可直接作用于內膜異位灶，引起內膜異位細胞凋亡(Apoptosis)用法：每28天應用一次，3～6月為一療程主要副作用：低雌激素血癥引起的絕經癥狀群及骨質丟失第一百一十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日110

亮丙瑞林僅在第一次用藥后的短時間內，具有其本來的激動劑作用，一時性地促進FSH分泌、LH分泌和雌性激素的分泌。之后就將降低下垂體、卵巢的反應性（desensitization），從而抑制FSH分泌、LH分泌，以及雌性激素的分泌。

第一百一十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日使用抑那通后血中FSH、LH濃度變化05101520抑那通血中FSH濃度血中LH濃度mIU/ml

(子宮內膜異位癥患者173例)第一百一十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日

注射抑那通后血中雌二醇濃度的變化

(EM患者325例患者，每4周注射一次)抑那通平均值+標準差pg/ml血中雌二醇濃度第一百一十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日綜合療效（給藥4周后的評價）明顯改善改善322

改善率(%)

20406080100例數(shù)

35.782.6第一百一十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日82.6臨床效果

對非經期的主要癥狀的效果（給藥4周后評價）明顯改善改善242內診痛57排便痛119性交痛144腰痛

23.7155下腹痛

改善率(%)

20406080100例數(shù)癥狀72.279.880.776.084.786.689.592.1自覺癥狀88.4第一百一十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日末次用藥恢復排卵的日數(shù)平均為86天（3個月左右）給藥量病例數(shù)20406080100120（天）1.88mg44

3.75mg11179.5+56.786.4+26.9第一百一十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日GnRH－a對骨代謝的影響骨轉換加速、骨丟失增加骨吸收指標如尿Ca/cr及骨形成指標如ALP、bALP以及BGP均增高骨量降低，如L2-4BMD降低治療6月停藥，卵巢功能恢復，骨代謝可恢復正常，屬可逆性。如延長治療時間則骨量難以恢復。第一百一十七頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日117反向添加(add-back)治療目的及理論基礎在不影響療效的前提下，減少藥物的副作用不同組織及器官對雌激素的敏感性不同雌激素治療窗為不影響骨代謝與不刺激異位內膜生長的最低E2水平第一百一十八頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日118各種正常組織對雌激素的敏感性不同

骨代謝 20pg/ml

血管神經癥狀 <30pg/ml

子宮內膜異位癥的生長40pg/ml

雌激素治療窗口在30pg/ml左右，既可以抑制內膜異位癥的生長，又可預防骨丟失第一百一十九頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日119ESTRODIOECONCENTRATIONpg/mlSYSTHESISOFLIVERPROTEINS

(TBG,CGB,SHBG)LIPDSVAGINALEPITHELIUMVASOMOTORSYMPTOMSBONERESPONSIVENESSOFNORMAL

TISSUESANDPHSOLOGICALPROCESSES100806040200HIGHCONCENTRATIONS

OFESTRADIOL

REQUIRED

TOSTIMULATE

TISSUELOWCONCENTRATIOnS

OFESTRADIOL

STIMULATE

TISSUESENDOMETRIOSIS

MYOMAS

BREAST

CANCER

RESPONSIVENISS

OFESTROGEN

DEPESDESI

DISEASES第一百二十頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日反向添加治療方案

(1)

倍美力 0.3mg QD

甲孕酮 2.0mg QD

倍美力 0.625mg QD

甲孕酮 2.5～5.0mg QD 雌激素“窗口”(Window) 或“限界”(Threshold)第一百二十一頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日反向添加治療方案

(2)Livial(18－甲異炔諾酮單用孕激素：MPA:2.5-5mg/d,

炔諾酮：0.35-5mg第一百二十二頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日122非甾體類藥物添加治療骨吸收抑制劑：雙磷酸鹽類、降鈣素及鈣劑骨形成刺激素：氟化物、甲狀旁腺激素第一百二十三頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日123反向添加治療結果方案 劑量 BMD↓倍美力 0.3mg 安宮黃體酮 2.0mg 倍美力 0.6mg安宮黃體酮 5.0mg對照組(安慰劑) 2%

1.5% 4%第一百二十四頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日124GnRH-a的退縮方案

(Draw-backprotocol)使用全量GnRH-a4周后，劑量減半使用血E2維持在30pg/ml左右不需Add-back,可預防更年期癥狀及骨質疏松癥第一百二十五頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日125內異癥的其他治療方法介入治療：超聲引導下巧囊穿刺：適合部分復發(fā)病例子宮肌腺癥的栓塞治療：有待于評估中藥治療：受到重視，有開發(fā)前景第一百二十六頁，共一百三十六頁，2022年，8月28日126子宮內膜異位癥不育的治療手術切除所見一切病灶及粘連，盡可能地恢復正常解剖術后積極助孕：對I/II期患者：COH+IUI2－3周期，不成功則IVF；III/IV患者直接IVFEMIVF-ET成功率比單純卵管因素妊娠率低，可能與卵子的質量有關。IVF-ET前接受3月GnRH-a的應用