家庭醫(yī)生實(shí)施方案2017版

xxxxxx家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)施方案為貫徹落實(shí)廣州市衛(wèi)生局、 廣州市人力資源社會(huì)保障局 《關(guān)于印發(fā)廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案的通知》（穗衛(wèi)[2014]8號(hào)）以及《從化市衛(wèi)生局從化市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)從化市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作方案的通知》精神，加快轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，現(xiàn)結(jié)合我中心實(shí)際，特制定本工作方案。一、工作目標(biāo)本轄區(qū)在網(wǎng)格化管理基礎(chǔ)上逐步開展以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化服務(wù)的健康責(zé)任制管理， 不斷強(qiáng)化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等健康服務(wù)工作的落實(shí)， 進(jìn)一步提高居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，引導(dǎo)更多的居民到基層就診。二、工作原則（一）突出重點(diǎn)。以轄區(qū)常住人口為服務(wù)對象，根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，先以老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者和殘疾人為重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，逐步覆蓋全人群。（二）充分告知。通過廣泛宣傳，使轄區(qū)居民了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。（三）自愿簽約。充分考慮到居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》（附件 3）,開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。（四）規(guī)范服務(wù)。根據(jù)有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的文件要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。（五）強(qiáng)化考核。將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量， 列入對衛(wèi)生站及個(gè)人的考核內(nèi)容， 與年終各衛(wèi)生站績效考評(píng)成績掛鉤。三、職責(zé)分工（一）街道辦：組織開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的宣傳，動(dòng)員轄區(qū)內(nèi)選擇家庭醫(yī)生式服務(wù)的參保居民將本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做為普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（二）本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：具體負(fù)責(zé)與轄區(qū)居民簽訂《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》 ，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)落實(shí)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議向簽約家庭提供好約定的服務(wù)， 并負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生站的定期督導(dǎo)和考核。（三）各村衛(wèi)生站：協(xié)助本中心對簽約家庭提供協(xié)議書規(guī)定的各種個(gè)性化服務(wù)。四、工作內(nèi)容（一）服務(wù)對象。家庭醫(yī)生式服務(wù)以本轄區(qū)居民（常住人口）為服務(wù)對象，首先以轄區(qū)的老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，逐步向全轄區(qū)人群覆蓋。（二）服務(wù)主體。家庭醫(yī)生式服務(wù)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體。1.本中心按照網(wǎng)格化管理劃分 16個(gè)服務(wù)網(wǎng)格，每個(gè)服務(wù)網(wǎng)格配備一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由臨床醫(yī)生（或全科醫(yī)生）、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成。原則上由各網(wǎng)格團(tuán)隊(duì)長作為簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的第一責(zé)任人。（三）服務(wù)項(xiàng)目。1、家庭健康管理服務(wù)。 以廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包項(xiàng)目為基礎(chǔ)，實(shí)施家庭綜合評(píng)估，為契約家庭各成員制訂個(gè)性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)各街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢， 并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對性的健康干預(yù)措施。 同時(shí)，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進(jìn)行健康分析， 為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)， 并指導(dǎo)簽約對象開展健康自我管理。2、健康咨詢及用藥指導(dǎo)。為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發(fā)放、家庭護(hù)理和家庭康復(fù)指導(dǎo)、 用藥指導(dǎo)以及家庭藥箱管理等服務(wù)。為行動(dòng)不便的簽約居民提供上門訪視服務(wù)。3、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)。 通過網(wǎng)絡(luò)或電話為契約家庭提供健康咨詢、預(yù)約、登記等服務(wù)。4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)。規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制， 需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者， 家庭醫(yī)生要及時(shí)為契約家庭成員提供醫(yī)聯(lián)體或?qū)趲头鲠t(yī)院等轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)學(xué)?？茖＜业霓D(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)，讓契約家庭享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。5、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 家庭醫(yī)生及其責(zé)任團(tuán)隊(duì)要根據(jù)廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范， 免費(fèi)為簽約居民提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。6、基本醫(yī)療服務(wù)。為契約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，并在預(yù)約、就診等方面給予一定的優(yōu)先。按照《廣州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)衛(wèi)生家庭病床服務(wù)管理規(guī)范 （試行）的通知》（穗衛(wèi)〔 2013〕44號(hào)）要求，為有需要的契約家庭成員提供家庭病

床服務(wù)。家庭醫(yī)生要建立工作臺(tái)帳，每月的門診日志制表由各街鎮(zhèn)醫(yī)床服務(wù)。家庭醫(yī)生要建立工作臺(tái)帳，每月的門診日志制表由各街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審核、存檔。（四）服務(wù)形式。1、簽約服務(wù)。居民自愿與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系。 各網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)和村衛(wèi)生站的醫(yī)務(wù)人員要幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、 登記注冊、選擇個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目并簽訂服務(wù)協(xié)議（見附件 3）。協(xié)議有效期為 1-2年，期滿后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2、預(yù)約服務(wù)。完善家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約服務(wù)制度，開展電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。3、上門服務(wù)。結(jié)合實(shí)際對空巢老人、行動(dòng)不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導(dǎo)和基本醫(yī)療服務(wù)。4、雙向轉(zhuǎn)診。對超出本中心及衛(wèi)生站診療能力的，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生應(yīng)開具轉(zhuǎn)診書， 通過轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（五）服務(wù)費(fèi)用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按服務(wù)合同約定的項(xiàng)目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。服務(wù)費(fèi)按以下規(guī)定由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、 醫(yī)?；鸷秃灱s居民個(gè)人三方面負(fù)擔(dān)：1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)部分，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。2、家庭健康管理服務(wù)、家庭用藥指導(dǎo)、就醫(yī)預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)均屬增值服務(wù)，不另外向居民個(gè)人收取服務(wù)費(fèi)用。3、基本醫(yī)療服務(wù)部分， 醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人承擔(dān) （目前仍按從化現(xiàn)有醫(yī)保政策執(zhí)行， 待廣州統(tǒng)籌后按新規(guī)定執(zhí)行）；自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。策執(zhí)行， 待廣州統(tǒng)籌后按新規(guī)定執(zhí)行）；自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。五、工作步驟。（一口制定方案。 2017年5月15日前制定出口xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)施方案》。（二）宣傳發(fā)動(dòng)。 2017年7月中、下旬各村衛(wèi)生站要結(jié)合村委會(huì)進(jìn)行廣泛宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)對農(nóng)村居民健康的促進(jìn)作用， 使之深入人心，變被動(dòng)簽約為主動(dòng)簽約。（三）具體實(shí)施。 2017年7月下旬開始選取一個(gè)村作為試點(diǎn)，成功后逐步全面鋪開。各服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)實(shí)際情況，開始簽約工作，提供各項(xiàng)服務(wù)，并及時(shí)向居民公示簽約情況。（四）督導(dǎo)考核。 201700,xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對轄區(qū)內(nèi)各服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作情況進(jìn)行考核。六、保障措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善政策。成立由本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道辦相關(guān)人員組成的家庭醫(yī)生式服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件 1），負(fù)責(zé)組織開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作， 及時(shí)解決推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中遇到的問題和困難，確保工作穩(wěn)步推進(jìn)。（二）大力宣傳，營造氛圍。利用各類媒體、工作平臺(tái)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有關(guān)政策宣傳， 廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)理念和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)費(fèi)用等。各服務(wù)團(tuán)隊(duì)要利用“三定點(diǎn)、四公告”制度，面向群眾開展多種形式的簽約服務(wù)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道辦、各衛(wèi)生站宣傳欄、責(zé)任地段的社區(qū)居委會(huì)定點(diǎn)公告家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)人員名單、簽約服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)電話、投訴電話等，并將家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系卡發(fā)到每戶簽約家庭， 提高居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)知度和接受度。（三）強(qiáng)化培訓(xùn)，提升能力。強(qiáng)化家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面的培訓(xùn)，提高居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度和滿意度。（四）加強(qiáng)考核，加大激勵(lì)。加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的考核力度，將服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約戶數(shù)、簽約人員、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對象滿意度等工作情況納入績效考核范圍， 不斷完善家庭醫(yī)生式服務(wù)激勵(lì)機(jī)制。xxxxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017-05-21附件：l.xxx家庭醫(yī)生式服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組2.家庭醫(yī)生式服務(wù)工作年報(bào)表.將xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各網(wǎng)格團(tuán)隊(duì)成員名單.廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書5、家庭醫(yī)生簽約流程附件2家庭醫(yī)生式服務(wù)工作季報(bào)表（第季）填報(bào)單位：000000累計(jì)簽約戶數(shù)（戶口累計(jì)簽約人數(shù)（人）備注（簽約服務(wù)擴(kuò)展項(xiàng)目等）注：1.契約服務(wù)擴(kuò)展項(xiàng)目為各單位在開展家庭醫(yī)生式服務(wù)中，根據(jù)實(shí)際，在基本項(xiàng)目基礎(chǔ)上，另外增加的服務(wù)項(xiàng)目。如有，請列舉服務(wù)項(xiàng)目名稱。2.各服務(wù)團(tuán)隊(duì)于每季度于 3月、6月、9月、12月的25號(hào)前將本季度報(bào)表報(bào)送醫(yī)務(wù)科。附件4廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：xxxxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心手機(jī)：責(zé)任醫(yī)生： 固定電話：手機(jī)：乙方（家庭成員代表）： 家庭電話：住址：家庭健康檔案號(hào)： 協(xié)議號(hào)：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服B超）。B超）。資料的真實(shí)務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：.為簽約家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施健康動(dòng)態(tài)管理。.為簽約家庭提供合理膳食、控制體重、限鹽、控?zé)煛⑾蘧?、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素等健康教育。.為簽約家庭中65歲以上老人每年體檢一次，體檢項(xiàng)目（包括：血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、.為高血壓、糖尿病等慢性病和高危人群進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。.為0-6歲兒童建立兒童保健手冊，定時(shí)開展新生兒訪視服務(wù)；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、 避孕節(jié)育、 孕期保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視服務(wù)。.為簽約居民提供在預(yù)約、就診等方面給予優(yōu)先服務(wù)。.為有特殊需要簽約居民就其健康狀況提供電話或上門跟蹤隨訪，實(shí)時(shí)制定健康生活指導(dǎo)方案。.按簽約居民需要，提供診療咨詢、預(yù)約就診，并協(xié)助轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院服務(wù)。.為簽約家庭定期指導(dǎo)整理家庭藥箱。.為xxx轄區(qū)內(nèi)行動(dòng)不便的特殊居民提供上門診療及家庭病床服務(wù)。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方， 并保證相關(guān)信息、性，并溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。四、甲方對乙方健康檔案的數(shù)據(jù)信息實(shí)行專人管理，保證數(shù)據(jù)信息的安全，做