1老年人及老年病

老年人與中醫(yī)養(yǎng)生老年人的定義：世界各國一般以60周歲或65周歲作老年人的起點(diǎn)。我國和日本，老年人三60歲。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，人民生活水平的日益提高和老年人的保健意識(shí)不斷增強(qiáng)，使老年人的疾病也逐漸減少。人類的平均壽命日見增長；老年人在社會(huì)人口中的比例不斷增加；老年護(hù)理及老年慢性病護(hù)理的需求大大增加；老年醫(yī)學(xué)和老年心理學(xué)逐漸被人們所重視。它不僅讓老年人延年益壽，而且使老年人在有生之年身心健康，生活愉快，提高生活質(zhì)量，安度晚年。老年人的的解剖生理學(xué)特征衰老是生命不可抗拒的自然規(guī)律，隨著年齡的增長生理解剖上的退行性變化，導(dǎo)致老年人在生理上功能上出現(xiàn)許多障礙和病變。主要表現(xiàn)為活動(dòng)能力的降低，聽力、視力的減弱，記憶力和意志的減退；機(jī)體免疫功能衰退，抵抗力下降;營養(yǎng)吸收力降低；內(nèi)環(huán)境平衡能力減弱，適應(yīng)能力差，因而容易患病，患病后又容易合并感染，一旦患病，病程長，恢復(fù)慢，療效差，易反復(fù)等。1.1呼吸系統(tǒng)的變化：老年人呼吸肌萎縮，胸廓變形，變硬，順應(yīng)性降低；呼吸頻率及深度受限；呼吸道粘膜和肌纖維萎縮；呼吸道管腔擴(kuò)大，無效腔增加；肺組織萎縮，毛細(xì)血管減少，肺泡變薄，彈性減退，肺泡擴(kuò)張，易形成老年性肺氣腫。1.2循環(huán)系統(tǒng)的變化：人到老年，即使在健康狀況下，心臟組織也產(chǎn)生明顯的退行性變化。如心肌纖維減少，脂肪組織增加。這些都使得心肌順應(yīng)性和收縮效率降低，功能明顯減退，容易發(fā)生心力衰竭。心血管系統(tǒng)的普遍改變是血管彈性纖維減少，動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔變硬和管腔變窄，導(dǎo)致器官血流量減少。故易引起老年人血壓增高，心肌缺血。1.3神經(jīng)系統(tǒng)的改變：腦細(xì)胞逐漸萎縮，大腦體縮小，腦重減輕，腦回變窄，腦溝寬，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腦脊液增多，腦血管發(fā)生程度不同的硬化，血流量減少，腦組織內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的合量和代謝水平降低，氧供應(yīng)不足，出現(xiàn)記憶力減退，視力和聽力減弱，反應(yīng)遲鈍及運(yùn)動(dòng)不準(zhǔn)確等功能衰退的表現(xiàn)。1.4空腔臟器的老化：胃腸平滑肌萎縮，彈力減退，韌帶松馳，容易發(fā)生胃下垂，食道憩室等。胃腸粘膜萎縮，消化腺分泌減少，蠕動(dòng)減弱，容易引起消化不良。由于平滑肌纖維萎縮，器官或管腔變小，如膀胱變小，老年人夜尿量增加。1.5實(shí)質(zhì)臟器的老化：肝、腎、胰、牌等均因萎縮，結(jié)締組織增生，導(dǎo)致機(jī)能減退。由于腎循環(huán)血管硬化狹窄，老年人腎血流量減少，使腎清除率下降。同時(shí)腎小管退變，使分泌和重吸收功能減退，對(duì)電解質(zhì)的排泄減少，調(diào)節(jié)水鹽平衡功能降低。肝臟縮小，血流量減少，發(fā)生不同程度的肝功能損害。胰脂肪酶分泌減少，常引起脂肪吸收延遲。1.6內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的變化：內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化在性腺表現(xiàn)十分明顯，到了老年男性睪丸功能減退，生殖能力隨之減弱并最終喪失。女性性激素分泌減少，不僅影響生殖功能，還易引起骨組織代謝和心血管等方面的改變。如骨質(zhì)疏松，易骨折，血液中膽固醇含量增加，引發(fā)冠心病等。在老年，各種類型的淋巴細(xì)胞數(shù)量比例失調(diào)和活動(dòng)改變，使機(jī)體防御感染的能力減弱，自身穩(wěn)定功能紊亂和免疫監(jiān)視功能減退。因此老年人易受到細(xì)菌、病毒感染，自身免疫性疾病發(fā)生率也較高。老年人的心理學(xué)特征老年人隨著年齡的增長，機(jī)體各組織器官生理功能的衰退，導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)功能不足，抗病能力減退，適應(yīng)力下降，心理狀態(tài)也隨著老年人特有的變化而出現(xiàn)異常。2.1惶恐遺棄感：每一位老年人都有自己不同的生活經(jīng)歷，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在工作崗位上擔(dān)負(fù)一定的職務(wù)，一旦離開工作崗位，會(huì)因年老失去地位而感到空虛和被遺棄。子孫不孝，家庭不和睦，生病后住院擔(dān)心花錢多，怕疼痛，怕失去生活能力，尤其是一些診斷不明確，治療效果不顯著的疾病，更易使他們產(chǎn)生惶恐感。2.2孤獨(dú)寂寞感：孤獨(dú)寂寞是老年期最常見的心理特征。有些老年人由于神經(jīng)抑制高于興奮，喜歡在安靜的環(huán)境中生活。但是當(dāng)他們離開工作崗位時(shí)，則往往著有所失，子女成家立業(yè)，各奔東西，加之親朋亡故，更加孤獨(dú)寂寞，憂心忡忡。特別是生病離開家的住進(jìn)醫(yī)院周圍都是陌生人，這樣病人自然產(chǎn)生孤獨(dú)寂寞。如有的病人住大病室時(shí)和別人交流一多，情緒開始穩(wěn)定，一般狀態(tài)較好。2.3焦慮抑郁感：老年人愛操心，他們既關(guān)心兒孫的進(jìn)步成長，對(duì)有些年青人的生活習(xí)慣又看不慣，管不了，只覺得自已年齡大了，力不從心，不中用了，因而焦慮不安。當(dāng)有病時(shí)，這種心理更為明顯，常擔(dān)心自己的健康。往往因一些小事發(fā)脾氣，性格孤僻、固執(zhí)，不易與人合作，不能自制。特別是生病后少言寡語，對(duì)外界任何事物都不感興趣，有的飲泣不語，還有的自暴自棄，放棄治療，甚至出現(xiàn)輕生念頭。2.4多疑、啰嗦，自卑感：由于存在自卑心理，別人說話時(shí)，總懷疑是議論自己。子女們因工作忙，不能及時(shí)看望，問寒問暖，使老人就以為兒女冷落他們，常因一些小事生氣，流淚。甚至悲憤而輕生。另外由于老年人的記憶力下降，遇事好嘮叨，使年青人討厭他們，更加重了老年人的悲觀情緒。老年疾病的臨床特征隨著年齡的增長，臟器和組織細(xì)胞將逐漸發(fā)生形態(tài)、功能和代謝等一系列變化，出現(xiàn)退行性變或功能衰退狀態(tài)，因此，老年人患病后表現(xiàn)出來的癥候有其自己的特點(diǎn)，具體如下：3?1多種疾病并存老年人多同時(shí)患有多種疾病，一個(gè)臟器易發(fā)生多種疾病的侵害，如冠心病、高心病、肺心病或瓣膜的退行性變，或者同一老年人患有多種疾病，累計(jì)多個(gè)臟器。據(jù)Howell研究指出：65歲以上老人平均患7種疾病，最高可達(dá)25種。老年人同時(shí)患有多種疾病的原因有：1,各個(gè)臟器之間的生理功能相互關(guān)系較密切，往往一個(gè)臟器功能異常，可導(dǎo)致另一臟器功能異常，如老年人肺感染可影響心臟循環(huán)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭；2,各臟器同時(shí)存在退行性病變，如動(dòng)脈粥樣硬化可同時(shí)存在于心、腦、腎等重要臟器；3,與增齡有關(guān)的免疫功能低下，造成免疫障礙性疾病同時(shí)或相繼發(fā)生于同一個(gè)體；4,很多疾病都為慢性過程，當(dāng)某一器官發(fā)生急性改變時(shí)，其他器官也隨之發(fā)生改變；5,老年人患病因同時(shí)使用多種藥物及老年人特殊的藥物動(dòng)力學(xué)原因，可導(dǎo)致所謂的醫(yī)源性疾病，造成多種疾病并存。多種疾病有其不同的存在形式：1、老年人存在的多種疾病常可發(fā)生因果交替，惡性循環(huán)，或呈螺旋式發(fā)展，最終導(dǎo)致疾病加重；2、兩種疾病共存，一種可加重另一種疾病的表現(xiàn)，如慢性支氣管炎并發(fā)感染；3、兩種病同時(shí)存在，癥狀表現(xiàn)頗為類似而容易出現(xiàn)誤診，如冠心病，心絞痛與消化性潰瘍均可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛；4、多種疾病共存，癥狀和體征都不是很典型，應(yīng)抓住主要矛盾，或抓其根源進(jìn)行治療。由于老年人多種疾病并存的特點(diǎn)，在治療時(shí)應(yīng)特別注意應(yīng)多種疾病兼顧，例如：老年人同時(shí)患有充血性心力衰竭，消化性潰瘍及缺鐵性貧血時(shí)，不應(yīng)只注意糾正心衰，而忽視糾正貧血，也許充血性心衰就是由消化性潰瘍出血和缺鐵性貧血所致；當(dāng)老年人同時(shí)有心肌梗死和消化性潰瘍時(shí)，用阿司匹林二級(jí)預(yù)防可致上消化道出血；充血性心衰與糖尿病并存時(shí)，用噻嗪類利尿劑可使糖尿病加重。3.2癥狀體征不典型絕大多數(shù)老年患者常表現(xiàn)為病情重而癥狀輕，臨床表現(xiàn)不典型，或以其并發(fā)癥就診，遺漏原發(fā)病，容易造成漏診、誤診，例如：肺炎：常表現(xiàn)為厭食，精神淡漠，嗜睡，很少咳嗽，咳痰，發(fā)熱輕或不發(fā)熱，血白細(xì)胞不升高，一旦延誤診治，病情加重，喪失最佳治療時(shí)機(jī)；糖尿病：很多老年人并無糖尿病典型的三多癥狀，因并發(fā)癥起病者大約占31，7%,包括以感染起病39,3%,以心血管疾病起病34,3%,以酮癥酸中毒和高滲性昏迷起病占10，1%；急性心肌梗死：很多老年人無典型的心絞痛癥狀，或僅因充血性心衰所致的足腫，因表現(xiàn)輕微而誤認(rèn)為水液代謝紊亂所致。眾所周知，老年人腫瘤性疾病的發(fā)病率隨年齡增大而增高，但其癥狀及不典型而常被延誤診斷直至晚期。引起癥狀體征不典型的原因有：1、由于老年人應(yīng)激功能下降，對(duì)疾病的反應(yīng)性也相應(yīng)降低，尤其對(duì)痛覺的敏感性減退，表現(xiàn)不典型。如：心肌梗死無心絞痛；泌尿系感染不發(fā)熱，白細(xì)胞不高，無尿頻、尿急、尿痛；肺結(jié)核無發(fā)熱，無胸痛，結(jié)核菌素試驗(yàn)可陰性；骨質(zhì)疏松無腰背痛，待發(fā)生骨折后可被證實(shí)，醫(yī)學(xué)上稱之為“寂靜的骨質(zhì)疏松癥”2、由于老年人不少臟器功能處于邊緣狀態(tài)，一旦患呼吸道感染，這些處于邊緣狀態(tài)的臟器功能進(jìn)一步減退，以至出現(xiàn)衰竭的表現(xiàn)。如：肺炎，最初可表現(xiàn)為嗜睡，精神不振，心律不齊等，因肺炎影響呼吸功能使腦、心、腎等主要臟器供血不足而引起功能不全，有人將老年人患肺炎時(shí)表現(xiàn)出來的肺、心、腎等臟器的癥狀稱為“肺外癥狀”。3.3起病隱匿，慢性過程老年人患病大多是個(gè)慢性過程，很多病起病隱匿，不容易發(fā)現(xiàn)，如：高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化，大多數(shù)患者是在體檢或其他病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)；原發(fā)性骨質(zhì)疏松是老年婦女的多發(fā)病，多起始于35歲-40歲之間，絕大部分患者在絕經(jīng)后才表現(xiàn)出癥狀。究其原因有三：1、疼痛感覺差，如：心梗無心前區(qū)疼痛較年輕人多；2、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反映減弱，如：感染后，白細(xì)胞可能不升高；3、發(fā)熱不明顯，發(fā)熱是對(duì)感染和損傷的反應(yīng)，老年人反應(yīng)相對(duì)較弱，故發(fā)熱不明顯。3.4多器官處于臨界功能狀態(tài)人體的各組織器官一般隨增齡而減退，組織器官功能的減退可由正常老化所致，也可由疾病所致。組織器官處于臨界功能，正常時(shí)可維持日?；顒?dòng)，一旦增加過多的負(fù)荷，則表現(xiàn)為某種疾病，例如：心臟儲(chǔ)備功能降低，日常生活中可無變化，當(dāng)劇烈活動(dòng)和精神打擊時(shí)，則可能誘發(fā)心功能不全。3?5辨別生理性老化及病理性改變不易隨著年齡的增長，人體的有些組織器官會(huì)出現(xiàn)生理性老化，器官組織功能的下降究竟是生理性老化還是病理性改變不易辨別，例如：老年人眼睛晶體變更焦距能力差，有人認(rèn)為是病理性的，實(shí)際上，是由于眼調(diào)節(jié)肌的退行性改變及晶體彈性減少所致；老年人收縮期高血壓，曾被認(rèn)為生理性變化而不需治療，實(shí)際上高血壓也衰老對(duì)心血管系統(tǒng)的影響相似，有人稱高血壓是衰老的加速型，衰老是高血壓的亞型，目前已經(jīng)證實(shí)老年人收縮期高血壓與普通高血壓對(duì)人體的危害是相當(dāng)?shù)?，同樣需要積極治療。3?6易發(fā)生合并癥1、 神經(jīng)、精神系統(tǒng)最常見，如各種程度的意識(shí)障礙與精神癥狀，有時(shí)一般發(fā)熱或腹瀉都可導(dǎo)致暈厥。2、 易發(fā)生肺炎，肺炎在老年人的死因中占34，8%,有終末性肺之稱。3、 老年人口渴中樞敏感性降低，常處于潛在性脫水狀態(tài)，極易發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。體內(nèi)總液體量減少，體細(xì)胞數(shù)的減少造成細(xì)胞內(nèi)外液的分布不均及細(xì)胞鉀總量的減少，又由于調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡的主要器官腎和肺的慢性損傷和退行性改變，以及老年人易發(fā)生貧血，造成水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。4、 易血栓和栓塞癥。血液流變學(xué)異常，血粘稠度和凝固性較高，紅白細(xì)胞變形能力的降低和對(duì)血管黏附性的增強(qiáng)，老年人在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上易腦梗和心梗以及下肢閉塞性動(dòng)脈硬化。5、 常年臥床的老年人易并發(fā)骨骼肌失用性萎縮、尿潴留或大小便失禁、褥瘡等。6、易猝死，以心、腦、肺等急重癥發(fā)生猝死多見。3.7病程進(jìn)展快老年人各臟器功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減退，使老年人抗病能力減弱，一旦發(fā)病而病情進(jìn)展迅速，易于惡化。因此，對(duì)老年人患者必須給予及時(shí)全面準(zhǔn)確地診斷和及時(shí)有效的合理治療，以阻止病情的進(jìn)展和惡化。3?8藥物不良反應(yīng)隨老年人藥物和自購藥品應(yīng)用的不斷增多，藥物不良反應(yīng)增多，多種藥物的副作用比單一藥物高，資料表明，接受一種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為10，8%,同時(shí)接受6種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為27%，同時(shí)由于老年人肝臟對(duì)藥物的代謝功能下降，以及腎功能明顯減退，對(duì)藥物的排泄減少，造成藥源性疾病增加，并且還影響原發(fā)性疾病病情的診斷。老年人的用藥問題4?1老年人藥動(dòng)學(xué)的改變吸收：老年化的過程對(duì)藥物的吸收無明顯影響，因?yàn)槎鄶?shù)藥物是經(jīng)被動(dòng)吸收而進(jìn)入腸道細(xì)胞的。代謝：藥物主要在肝臟代謝。老年人肝臟重量減輕。肝血流量減少（30?70歲肝血流量減少到原來的50%）。有功能的肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低。排泄：大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球?yàn)V過率和腎小管分泌功能均明顯下降（30?80歲均減少到原來的50%）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，tl/2延長。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。總之，老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。4.2老年人藥效學(xué)的改變A.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降,對(duì)藥物的耐受性降低，敏感性上升，尤其是女性。1?神經(jīng)系統(tǒng)的變化：腦內(nèi)酶活力的改變，因此對(duì)中樞抑制藥敏感。如用治療劑量巴比妥類和安定后，老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)，易發(fā)生跌跤甚至骨折。服用利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁并有自殺傾向。老年人對(duì)具有耳毒性的藥物如氨基貳類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害。2?心血管系統(tǒng)的變化：對(duì)作用于B受體藥物的敏感性下降，這與老年人B受體數(shù)目減少有關(guān)，這也是老年人易患高血壓病的原因之一。心輸出量減少、壓力感受器敏感性降低等，故a、B受體阻斷藥，血管擴(kuò)張藥，抗高血壓藥，普魯卡因胺，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓。3?老年人肝臟合成凝血因子能力減弱，故對(duì)各種抗凝血藥非常敏感。故老年人用藥劑量往往低于青壯年。B?藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率上升。Belfast醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1160例病人用藥的不良反應(yīng)，60歲以上病人發(fā)生率為15.4%,青壯年為6.3%，結(jié)果表明老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是青壯年的2.5倍。其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年。有資料表明，有藥物變態(tài)反應(yīng)史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18%。藥物變態(tài)反應(yīng)中，尤多見于青霉素類抗生素。這可能與老年人即往接觸過青霉素或青霉菌有關(guān)。資料表明，有青霉素過敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12%。C?對(duì)藥物的依賴性增加。老年人長期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來不良后果。4.3老年人用藥的一般原則由于老年人的歷法年齡和實(shí)際生物學(xué)年齡往往相差甚遠(yuǎn),所以老年人用藥的個(gè)體差異之大是其他任何年齡組都不能比擬的。同一年齡的老年人用同種藥物的劑量可相差數(shù)倍之多。至今，我們?nèi)匀粵]有找到一個(gè)適合老年人的用藥劑量公式。但老年人在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)方面的相同變化，可制訂老年人用藥的基本原則。一?必須有明確的用藥指征，否則最好不用藥。正確的診斷是合理用藥的基礎(chǔ)。二?用藥品種盡可能少。抓住主要矛盾，用病人最需要的藥物，藥物種類以不超過3?4種為宜。因?yàn)椋瑫r(shí)使用5種以下的藥品，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%；6?10種為10%；11?15種為28%；而合用16?20種藥品，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)54%。三.選擇以前有效的藥物。四.用最小的有效劑量。Freeman認(rèn)為，從50歲左右開始，每增加1歲，理論上藥物劑量應(yīng)減少1%。在我國，一般的藥物，用成人最小有效量；使用安全范圍小的藥物時(shí)，從成人劑量的1/3—1/2開始，爾后按需調(diào)整劑量。補(bǔ)充維生素和使用某些抗生素則否。五?及時(shí)停藥。病愈、無效或較嚴(yán)重的不良反應(yīng)均應(yīng)及時(shí)停藥“老年人用藥物治療的過程中，出現(xiàn)新的癥狀，往往是藥物所致的不良反應(yīng)；這一原則，很少例外。”六、 重視老人的依從性。老年人用藥的依從性差。故應(yīng)由醫(yī)務(wù)工作者和病人家屬協(xié)助老人按時(shí)按量服藥。七、 簡化用藥方案。最好是1日用藥1次，能選擇清晨空腹用藥則更佳。八、 使用安全范圍小的藥物時(shí)，應(yīng)開展治療藥物監(jiān)測。老年人的心理護(hù)理老年人盡管理解衰老是生物體不可抗拒的規(guī)律，但一般都希望自己盡量健康長壽。他們自已不服老，也不希望別人說自已老。因此在老年人的心理護(hù)理中我們應(yīng)該根據(jù)老年人的生理特性，心理狀態(tài)和需要，制定合理的護(hù)理程序。通過護(hù)士美好的語言和親切的交談，與患者溝通，改善他們的不良心理情緒，使他們的身心得到康復(fù)。5.1建立社區(qū)老年健康咨詢中心：應(yīng)有專業(yè)人員指導(dǎo)老年的自我保健。如飲食的烹調(diào)，營養(yǎng)的搭配，娛樂活動(dòng)的具體內(nèi)容等。建立保健檔案，定期進(jìn)行健康檢查，做到無病早防，有病早治。組織專家進(jìn)行老年保健講座，訂閱老年保健雜志，建立老年健康宣傳欄，開展豐富多彩的老年活動(dòng)，使他們愉快地安度晚年。5.2消除病人的恐懼焦慮感：全社會(huì)都應(yīng)該尊重老人，愛護(hù)老人，使養(yǎng)老敬老成為社會(huì)美德和風(fēng)尚，讓老人事事處處都感到和受到優(yōu)待，而處于最佳心理狀態(tài)，幫助老人建立價(jià)值觀、滿足感，用科學(xué)的態(tài)度看待衰老過程。根據(jù)觀察，老年病人適應(yīng)力差，一旦患病，非?？謶趾徒箲]，擔(dān)心自己的身體能否好轉(zhuǎn)，是不是不行了等等。這時(shí)護(hù)士要主動(dòng)接近病人，幫助他們掛號(hào)，取藥、取送化驗(yàn)標(biāo)本，熱情接待，解除孤獨(dú)感對(duì)住院臥床的老年病人，應(yīng)經(jīng)常變換體位，使其能做些輕微的活動(dòng)，放松肌肉，消除緊張情緒。通過護(hù)士與病人的交談使病人感受到在醫(yī)院得到了妥善的治療和護(hù)理，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)院的的信賴，解除