擠壓傷綜合征

擠壓綜合征一、概念廣義地講人體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷：如胸腔受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷。在產(chǎn)科，當(dāng)嬰兒出生時(shí)頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。但是通常我們臨床上提到的擠壓傷往往有特定的含義，它是指擠壓傷：人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長(zhǎng)時(shí)間（1小時(shí)以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺(jué)遲鈍或缺失，運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過(guò)性肌紅蛋白尿。如果進(jìn)一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I功能衰竭，則稱為擠壓綜合征。也有學(xué)者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥。也稱為外傷性無(wú)尿綜合征，缺血性肌壞死綜合征、Bywaters氏綜合征、外傷性肌紅蛋白尿急性腎功能衰竭綜合征。二、擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變擠壓傷的關(guān)鍵是肌肉組織大量壞死。持續(xù)擠壓造成肌肉組織缺血、缺氧，肌肉損傷，毛細(xì)血管通透性增加，在外界壓力解除后，局部血液循環(huán)重建，組織間隙出血、滲出，整個(gè)肌肉群腫脹，卻沒(méi)有可擴(kuò)展的空間。以前臂為例，尺骨和橈骨之間有牢固的骨間膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，沒(méi)有彈性，順應(yīng)性差，這樣只會(huì)導(dǎo)致封閉的筋膜間區(qū)內(nèi)壓力持續(xù)增高。升高的壓力反過(guò)來(lái)又會(huì)加重肌肉組織壞死。大量滲出使有效血容量減少，加上創(chuàng)傷引起的中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，就可引起腎缺血。肌肉壞死，大量肌紅蛋白、磷、鎂、酸性代謝產(chǎn)物釋放入血，加重創(chuàng)傷后肌體的全身反應(yīng)，促進(jìn)急性腎功能衰竭的發(fā)生，特別是在體液和尿液酸度增加的情況下，肌紅蛋白以酸性正鐵血紅蛋白的形式更易在腎小管沉積，加速急性腎功能衰竭的發(fā)生。當(dāng)發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時(shí)，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起。病情輕者歷時(shí)3?5日，病重者1?2周；3周以上仍不恢復(fù)者，后果嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40%。急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期：少尿或無(wú)尿期，多尿期和恢復(fù)期。近年來(lái)由于復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步，不經(jīng)過(guò)少尿期的患者增多。三、現(xiàn)場(chǎng)急救處理一旦發(fā)現(xiàn)有人被重物埋壓時(shí)，就應(yīng)：（1）力爭(zhēng)及時(shí)解除擠壓傷員身上的重物，以減少擠壓綜合征的可能。（2）對(duì)傷肢要做好制動(dòng)，盡量減少傷員活動(dòng)，并將傷肢暴露在涼爽處，或用涼水降低傷肢溫度。這些措施均可以降低傷肢組織內(nèi)的代謝和毒性物質(zhì)的吸收。（3）注意絕不能抬高傷肢，更不能對(duì)傷患處進(jìn)行按摩、熱敷和活動(dòng)，因?yàn)檫@樣會(huì)加快毒物吸收并嚴(yán)重?fù)p傷腎功能。（4）對(duì)伴有開放性出血者，應(yīng)及時(shí)止血。有骨折時(shí)應(yīng)給予臨時(shí)固定。經(jīng)以上現(xiàn)場(chǎng)急救處理后，立即組織送醫(yī)院作進(jìn)一步救治。四、需行的輔助檢查：血常規(guī)：判斷感染及失血狀況。尿常規(guī)：判斷損傷程度及腎功能狀況。尿比重：連續(xù)監(jiān)測(cè)判斷腎功能狀況。尿肌紅蛋白：定性及定量，作為診斷依據(jù)。血?dú)夥治觯号袛嗨釅A平衡及肺功能。血電解質(zhì)：判斷電解質(zhì)平衡狀況。血肌酐：判斷腎功能狀況。血肌酸磷酸激酶：判斷肌肉損傷程度。出、凝血機(jī)能：監(jiān)測(cè)預(yù)防DIC出現(xiàn)。心電圖：判斷有無(wú)高、低血鉀。X線攝片：判斷有無(wú)骨折及軟組織損傷狀況。五、全身治療：（一）擠壓傷階段（1）抗休克，大量補(bǔ)液。應(yīng)在監(jiān)護(hù)下予以充分的容量復(fù)蘇，早期成人每日輸液量可達(dá)6L/天。（2）堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預(yù)防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護(hù)腎功能，預(yù)防酸中毒。（3）利尿、脫水（甘露醇）：在充分容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時(shí)可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)。（4）抗感染：使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌。注射破傷風(fēng)抗毒素。（二）擠壓綜合征階段上述措施對(duì)預(yù)防急性腎功能衰竭很有好處。若已出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理。（1）嚴(yán)格控制液體攝入量。（2）治療代謝性酸中毒。（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。（4）預(yù)防及控制感染。（5）促進(jìn)腎功能恢復(fù)。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（7）血液凈化措施，包括血液透析療法和持續(xù)血液過(guò)濾等以挽救患者的生命。六、局部（傷肢）治療：筋膜切開術(shù)目的：可以緩解間區(qū)壓力，打斷病理改變中的惡性循環(huán)，改善血液循環(huán)，防止肌肉神經(jīng)等進(jìn)一步缺血壞死。適應(yīng)證：①肢體明顯腫脹，張力高，或局部有淤斑、水皰發(fā)生。②尿肌紅蛋白持續(xù)陽(yáng)性。③筋膜間區(qū)壓力超過(guò)40mmHg或（舒張壓-30mmHg）。方法與要點(diǎn)：①切開所有受累的筋膜間隔區(qū)，必要時(shí)切除部分腓骨，充分暴露肌肉。②方向沿肢體長(zhǎng)軸。③切開后作徹底清創(chuàng)，難以判斷肌肉組織是否壞死時(shí)，應(yīng)在隔日檢視。不作一期縫合。④注意無(wú)菌操作。⑤勤換藥，密切觀察傷口變化。副作用：①容易繼發(fā)感染。②大量滲出，丟失體液及膠體。截肢術(shù)：肢體損傷嚴(yán)重，無(wú)可挽回時(shí)，可行截肢術(shù)。高壓氧：促進(jìn)傷肢神經(jīng)、肌肉恢復(fù)。七、預(yù)防：因本癥的死亡率輕較高所以預(yù)防是關(guān)鍵。一般的預(yù)防措施有：傷后補(bǔ)乳酸林格氏液和膠體液：傷后盡快補(bǔ)充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐可按每1%受壓面積輸入膠體液80-100ml，每受壓1小時(shí)，每公斤體重補(bǔ)液3-4ml加24小時(shí)所需量1500ml計(jì)算，為傷后第一天補(bǔ)液量，以后根據(jù)情況調(diào)整但若以發(fā)生擠壓綜合征時(shí)，則不能按上述補(bǔ)液，并要控制輸液量堿化尿液：因擠壓綜合征常有酸中毒，所以早期即應(yīng)用堿性藥物以堿化尿液，預(yù)防酸中毒防止肌紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積?？煽诜妓釟溻c液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25?30左右利尿：當(dāng)血壓穩(wěn)定之后，可進(jìn)行利尿，使在腎實(shí)質(zhì)受損害前有較多的堿性尿液通過(guò)腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質(zhì)的排泄。可用20%甘露醇快速靜脈輸入其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管保持充盈狀態(tài)減輕腎間質(zhì)水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護(hù)腎功能所以宜早期應(yīng)用。解除腎血管痙攣:擠壓傷后，血液中腎素組織胺等收縮血