醫(yī)療質(zhì)量管理與控制手冊

臨床科室

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作手冊年度：科室：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊填寫要求.1醫(yī)療質(zhì)量管理與控制小組成員.2科室質(zhì)量控制計劃.3科室質(zhì)量控制實施方案.7每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點.10科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總6月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記記錄月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總0月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄.61年度醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總7年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作總8醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊填寫要求.科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量專員。.本工作手冊由科室主任負(fù)責(zé)，由醫(yī)療質(zhì)量專員填寫。.每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。.科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂各科室每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容（提前制定）。.日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理要求一周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。.每月工作匯總，每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對本年度科室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量管理與控制小組成員組長：專員：組員：年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù).重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，繼續(xù)完善質(zhì)量控制量化指標(biāo)管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。提高急救應(yīng)急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液安全。（二）病歷書寫.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室醫(yī)務(wù)人員診療水平，確保三級醫(yī)師查房制度有效落實，每周主任規(guī)范查房、主治醫(yī)規(guī)范查房至少一次。7．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每周至少進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 次，疑難病例討論 次。年度科室質(zhì)量控制實施方案根據(jù)《三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及醫(yī)院質(zhì)控辦要求,特制定 年度質(zhì)控方案,具體內(nèi)容如下：一、組織結(jié)構(gòu)1、科室成立質(zhì)控小組以科主任、護(hù)士長、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長，為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，每月帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理和控制工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見，促使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量專員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和配合醫(yī)院質(zhì)控檢查。2、質(zhì)控小組工作職責(zé)：1）組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；2）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施；3）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；4）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；5）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制訂全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的過程。6）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。7）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查，并做好質(zhì)量檢查記錄。8）每月召開一次科室質(zhì)量與安全專題工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，并記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理及控制內(nèi)容1、認(rèn)真落實十八項核心制度首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。2、實施合理用藥專項治理，嚴(yán)格控制藥占比。3、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，提高院感發(fā)生病人病原學(xué)送檢率。4、病案質(zhì)量管理控制內(nèi)容：1）嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，遵守《病歷書寫基本規(guī)范》和我院《病歷質(zhì)量考核細(xì)則》的規(guī)定要求認(rèn)真書寫病歷，確保病歷質(zhì)量，杜絕丙級病歷。2）運行病歷開展時限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。3）開展住院病歷的終末質(zhì)控，保證出科病歷質(zhì)量。5、保證診療質(zhì)量，要及時、合理、全面。1）治療方案要滿足主要疾病和并發(fā)癥的處理，下醫(yī)囑和改醫(yī)囑要及時，用藥有指征，嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，認(rèn)真記錄。2）嚴(yán)格控制過度檢查，各項檢查有適應(yīng)征、無禁忌征，重要檢查病程錄中有記錄。三、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，確定醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)；2、對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)及不良事件報告制定整改措施并實施。3、醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，并制定整改措施。4、加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和控制。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點九月十月十二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查人員檢查日期檢查人員醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字 年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均約占比實際藥品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)

三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人

時間記錄人參加人員活上月存動在問題內(nèi)整改效容果評價本月質(zhì)（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）量與安全存在問題匯總質(zhì)量與（包括針對存在問題的原因分析及制定相應(yīng)的整改措施）安全小組討論記錄科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月 日科主任簽字年月 日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總

門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開放床位住院大于30天例數(shù)

臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費用人均藥占比實際約品指標(biāo)限制類抗菌約物微生物檢出率實際床位使用率實際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實際平均住院日實際指標(biāo)指標(biāo)三、四級手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）手術(shù)臺次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫）非計劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫）實際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫）實際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級病案率實際核心制度得分實際指標(biāo)>90%指標(biāo)100分一類切口抗菌約物使用率（手術(shù)科室填寫）實際住院診斷與病埋診斷符合率實際指標(biāo)<30%指標(biāo)>90%有無醫(yī)療糾紛發(fā)生實際指標(biāo)無

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫既定目標(biāo)。月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動記錄時間記錄人參加人員活動內(nèi)容上月存在問題整改效果評價本月質(zhì)量與安全存在問題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢