中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2023年

2023二、一般處理(一)呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)峻障礙者應(yīng)賜予氣道支持(氣管插管或切開)及關(guān)心呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理病變；避開或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。(三)體溫掌握治療。(2)對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)賜予退熱措施。1．高血壓：70%的缺血性卒中患者急性期血壓上升[15,16]，緣由主要包括：病前存在24h病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)峻24h[17]。目前關(guān)于卒中后1.4%的患者收縮壓≥220mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，5.6%的患者舒張壓≥120mmHg[17]。近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)(TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroeCATIS)，407148h24h明顯獲益，但可能是安全的[18]。2．卒中后低血壓：等。應(yīng)樂觀查明緣由，賜予相應(yīng)處理。200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)峻心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患藥物，避開使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓[19](4)卒中后低血壓的患者應(yīng)樂觀查找和處理緣由，必要時(shí)可承受擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液訂正低血容量，處理可能引起心輸出量削減的心臟問題。(五)血糖血糖進(jìn)展掌握[21,22]，目前還無最終結(jié)論。2．低血糖：接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快訂正。7.7～10mmol/L。(2)3.3mmol/L10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖。(六)養(yǎng)分支持減慢。應(yīng)重視卒中后液體及養(yǎng)分狀況評(píng)估，必要時(shí)賜予補(bǔ)液和養(yǎng)分支持[23]。者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充養(yǎng)分。三、特異性治療年?duì)幷摕狳c(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑4.5h6h靜脈溶栓：1)rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)展了評(píng)價(jià)。爭論的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于勸慰劑比照組兩組病死率相像病癥性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于比照組ECASSⅢ試驗(yàn)[25]結(jié)果顯示在發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rtPA仍舊有效。試驗(yàn)[26] (包括3035例患者)提示發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)展rtPA靜脈溶栓仍可獲益隨后的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]分析了12項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)包括7012例患者，提示發(fā)病6h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3h內(nèi)，80歲以上與80歲以下患者效果相像。3個(gè)月內(nèi)承受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過[8]。對(duì)于正可能不利，因此不予推舉，除非敏感的試驗(yàn)室檢查，如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)以及蛇靜脈酶分散時(shí)間(ECT)(TT)或恰當(dāng)?shù)闹苯覺a因子活性測(cè)2d4.5h為爭論熱點(diǎn)。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有消滅血管源性水腫引起呼吸道局部梗阻的報(bào)道。尿激酶：6h[28]100～150IU2劑比照試驗(yàn)[29]4656h3組，靜脈賜予尿激酶(150IU155，100IU162(1486h靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：2。3～4.5h3。23hrtPA33～4.5hrtPA4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理5。46h5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理rtPA：rtPA0.9mg/kg(最大劑量90mg101min1h，24h5)(Ⅰ級(jí)推舉，A(2)rtPA6h4100～150100～200ml30min5(3)不推舉在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級(jí)推舉，C級(jí)證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特別狀況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)24h，B血管內(nèi)介入治療：1)動(dòng)脈溶栓：6h90dRankin(mRS)評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于比照組，病癥性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[31]5(3952差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[32,33]性的牢靠爭論證據(jù)。指南[34]。推舉意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(Ⅰ級(jí)推舉，A靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能削減時(shí)間延誤(Ⅰ級(jí)推舉；B(2)6h嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動(dòng)脈溶栓(Ⅰ級(jí)推舉，B(3)由后在有條件的單位進(jìn)展動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的閱歷，但也應(yīng)，C(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的狀況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(Ⅱ級(jí)推舉，B取栓可能是合理的(Ⅱ級(jí)推舉，C(5)對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉8h試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級(jí)推舉，C抗血小板：IST[35]48h顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期雙重抗血小板治療爭論進(jìn)展見中國二級(jí)預(yù)防指南[36]。推舉意見：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)150～300mg/d(Ⅰ級(jí)推舉，A詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)栓24h后開頭使用(Ⅰ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考，C抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但始終存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)2423748死等特別亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h90d增高，提示安全[38]。推舉意見：(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推舉無選擇地早期進(jìn)展抗凝治療(Ⅰ級(jí)推舉，A(2)關(guān)于少數(shù)特別患者的抗凝治療，可在，B(4)證明(Ⅲ級(jí)推舉，B(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效個(gè)體化使用(Ⅲ級(jí)推舉，B降纖：劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。降纖酶(defibrase)：2023[39](n＝2244例)顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更130mg/dl2023105312h度增高；治療組顱外出血顯著高于比照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。巴曲酶：劑平行比照爭論[41]血傾向。另一隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照爭論比較了6h的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[42]。安克洛酶(ancrod)：62404[43,44,45]。其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待爭論。，B擴(kuò)容：率及功能結(jié)局均無顯著影響。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級(jí)推舉，C擴(kuò)張血管：比照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推舉意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推舉擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推舉，B級(jí)證據(jù))。其他改善腦血循環(huán)藥物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管生，增加缺血區(qū)腦血流[47,48,49]。幾項(xiàng)[50,51,52]于比照組，無嚴(yán)峻不良反響[53]。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)Ⅰ類藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用[54,55,56]。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦[55]顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較勸慰劑組明顯改善并安全。人尿激肽原酶(Ⅱ級(jí)推舉，B(二)神經(jīng)保護(hù)20[6]，仍任重而道遠(yuǎn)。國內(nèi)常用藥物的臨床爭論狀況如下：試驗(yàn)[58,59,60]提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿效進(jìn)展了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析[61](424h3能恢復(fù)的可能性顯著高于勸慰劑組，安全性與勸慰劑組相像。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)[62]胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、勸慰劑比照試驗(yàn)未顯示2Cerebrolysin(舊稱腦活素)是一種有神經(jīng)養(yǎng)分和神經(jīng)保護(hù)作用的藥[63]試驗(yàn)[64]提示，cerebrolysin組與勸慰劑比照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)cerebrolysin[65]3d3：(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明(Ⅰ級(jí)推舉，B(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患，B(3)上述一些有隨機(jī)比照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)具體狀況個(gè)體化使用(Ⅱ級(jí)推舉，B(三)其他療法(四)中醫(yī)中藥中成藥：[67]共納19121189(19180量爭論予以證明。一項(xiàng)爭論中成藥(MLC601/NeuroAiD)的國際多中心、隨機(jī)、果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS2(OR＝1.09,95%CI0.86～h爭論。針刺：齊，結(jié)果不全都。Cochrane[69]141208例患者)，薈萃分析顯示，與比照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值(P＝0.05)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)展比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。試驗(yàn)進(jìn)一步證明。建議依據(jù)具體狀況結(jié)合患者意愿打算是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推舉B，C緣由之一。。避開和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、感動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、(2)可使用甘露醇[70]靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推舉，C[71]或速尿等(Ⅱ級(jí)推舉，B(3)對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)峻顱內(nèi)壓增高患者，可可依據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級(jí)處理(Ⅰ級(jí)推舉，B(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)8.5%～30%，1.5%～5%[74]。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大70險(xiǎn)。特別治療建議。推舉意見：(1)病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出南[75]。(2)何時(shí)開頭抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于病癥10d～數(shù)周后開頭抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林[75]。(三)癲癇2%～333%～67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作掌握后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級(jí)推舉，D(32～3長期藥物治療(Ⅰ級(jí)推舉，D(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(Ⅰ級(jí)推舉，D(四)吞咽困難315%左右。為防治卒中后肺炎與養(yǎng)分不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理[23]。，B(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食(Ⅱ級(jí)推舉，BC據(jù))。(五)肺炎5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要緣由。意識(shí)障礙、吞咽困難是主要緣由之一，15%～25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。：(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別留意預(yù)防肺炎(Ⅰ級(jí)推舉，C(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)賜予抗生素治療，但不推舉預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推舉，B(六)排尿障礙與尿路感染排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%～5%消滅敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。推舉意見：(1)建議對(duì)排尿障礙進(jìn)展早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(Ⅱ級(jí)推舉，B(2)尿失禁者應(yīng)盡量避開留置尿管，可定時(shí)使用便盆2h14h1C(3)尿潴尿或留置導(dǎo)尿(Ⅳ級(jí)推舉，D(4)有尿路感染者應(yīng)賜予抗生素治療，，D(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)的危急因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝