危重患者的護(hù)理常規(guī)

優(yōu)選危重患者的護(hù)理常規(guī)第一頁，共三十九頁。危重患者的護(hù)理常規(guī)概念1危重病人觀察要點(diǎn)2一般護(hù)理常規(guī)3常見危重患者的護(hù)理常規(guī)4/mobanCompanyLogo第二頁，共三十九頁。什么叫危重癥患者？病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)現(xiàn)生命危險(xiǎn)的病人

勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤/mobanCompanyLogo第三頁，共三十九頁。危重病人觀察要點(diǎn)1234體溫脈搏呼吸血壓/mobanCompanyLogo第四頁，共三十九頁。危重病人觀察要點(diǎn)5678神志尿量皮膚粘膜瞳孔/mobanCompanyLogo第五頁，共三十九頁。

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙的程度5意識(shí)/mobanCompanyLogo第六頁，共三十九頁。6瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對(duì)光反應(yīng)/mobanCompanyLogo第七頁，共三十九頁。7尿量正常人24小時(shí)尿量在1500ml左右，若24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量小于17ml，稱為少尿，若24小時(shí)尿量少于100ml，或者12小時(shí)全無尿，則稱為無尿。/mobanCompanyLogo第八頁，共三十九頁。8皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）/mobanCompanyLogo第九頁，共三十九頁。常見危重癥患者的護(hù)理常規(guī)上消化道出血護(hù)理昏迷護(hù)理常規(guī)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理急性腦疝護(hù)理多發(fā)傷護(hù)理腦挫裂傷護(hù)理腦梗塞護(hù)理腦出血護(hù)理急性腎功能衰竭護(hù)理全髖和人工股骨頭置換術(shù)護(hù)理危重癥患者一般護(hù)理常規(guī)心跳呼吸驟停護(hù)理疼痛護(hù)理發(fā)熱護(hù)理休克護(hù)理呼吸衰竭護(hù)理高血壓性腦病護(hù)理急性心肌梗塞護(hù)理慢性充血性心力衰竭護(hù)理/mobanCompanyLogo第十頁，共三十九頁。目錄骨盆骨折護(hù)理常規(guī)胃十二指腸潰瘍急性穿孔護(hù)理胃癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)乳腺癌護(hù)理常規(guī)甲狀腺癌護(hù)理常規(guī)重癥急性胰腺炎護(hù)理門靜脈高壓護(hù)理常規(guī)膽囊摘除、膽總管探查術(shù)護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）脾切除術(shù)護(hù)理腸梗阻護(hù)理常規(guī)直腸癌護(hù)理常規(guī)前列腺手術(shù)前后的護(hù)理腎切除術(shù)護(hù)理腎盂切開取石術(shù)護(hù)理輸尿管切開取石術(shù)護(hù)理下肢靜脈曲張大隱靜脈剝脫術(shù)護(hù)理/mobanCompanyLogo第十一頁，共三十九頁。危重癥患者一般護(hù)理常規(guī)1.妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)體位，保證舒適安全。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征。3.保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物。對(duì)人工氣道患者，按氣管插管或氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。4.留置導(dǎo)尿管并按醫(yī)囑記錄出入量，維持各引流管通暢。/mobanCompanyLogo第十二頁，共三十九頁。危重癥患者一般護(hù)理常規(guī)5.酌情確定飲食種類、方式。6.熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。7.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。8.及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本。9.加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)作必要處理。/mobanCompanyLogo第十三頁，共三十九頁。一、心跳呼吸驟停護(hù)理心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴(yán)重的一種情況，若不及時(shí)處理，會(huì)造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。（一）臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失，伴以頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色蒼白或青紫心跳驟停的分類：1.心室纖維顫動(dòng)（室顫）：這一類型在心跳驟停中約占80%。2.心室停頓：此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。3.電—機(jī)械分離：心臟不能有效排血，測(cè)不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。/mobanCompanyLogo第十四頁，共三十九頁。一、心跳呼吸驟停護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn)1.快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。2.平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加．心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行。3.迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。4.保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升）。5.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。6.備齊搶救藥品和用物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。/mobanCompanyLogo第十五頁，共三十九頁。一、心跳呼吸驟停護(hù)理7.隨時(shí)密切觀察患者病情變化(包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留急救藥品備查。8.復(fù)蘇后的處理：（1）設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。/mobanCompanyLogo第十六頁，共三十九頁。一、心跳呼吸驟停護(hù)理（2）腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，頭部置冰袋，預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35℃之間，遵醫(yī)囑給藥（3）密切觀察生命體征，應(yīng)維持BP在80-90/50-60mmHg，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。（4）復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。（5）預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。/mobanCompanyLogo第十七頁，共三十九頁。二、昏迷護(hù)理常規(guī)

昏迷即意識(shí)喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識(shí)完全喪失，不能被喚醒，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識(shí)障礙。/mobanCompanyLogo第十八頁，共三十九頁。二、昏迷護(hù)理常規(guī)（一）護(hù)理要點(diǎn)1.注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。2.鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸應(yīng)碾碎成粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。/mobanCompanyLogo第十九頁，共三十九頁。二、昏迷護(hù)理常規(guī)3.保持呼吸道通暢：（1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。（2）定時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。（3）如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。4、嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。5.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。/mobanCompanyLogo第二十頁，共三十九頁。二、昏迷護(hù)理常規(guī)6.預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。（2）重視口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2－3次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布。（3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身。被動(dòng)活動(dòng)肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。(5）預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。/mobanCompanyLogo第二十一頁，共三十九頁。三、呼吸衰竭護(hù)理呼吸衰竭是因各種原因引起肺臟功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積，氧分壓低于7.8KPa和/或二氧化碳分壓高于6.67KPa而產(chǎn)生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。病情危重時(shí)，處理不及時(shí)可發(fā)生多臟器功能損害，甚至危及生命。/mobanCompanyLogo第二十二頁，共三十九頁。三、呼吸衰竭護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)除引起慢性呼吸衰竭的原發(fā)癥狀外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1.呼吸困難表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸。2.紫紺是缺O(jiān)2的典型癥狀。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。/mobanCompanyLogo第二十三頁，共三十九頁。三、呼吸衰竭護(hù)理3.精神神經(jīng)癥狀急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動(dòng)，但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償，尚能進(jìn)行日常個(gè)人生活活動(dòng)，急性CO2潴留，pH＜7.3時(shí)，會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。嚴(yán)重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征。CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；因腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺O(jiān)2、酸中毒引起心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。/mobanCompanyLogo第二十四頁，共三十九頁。三、呼吸衰竭護(hù)理5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6.其他嚴(yán)重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能/mobanCompanyLogo第二十五頁，共三十九頁。三、呼吸衰竭護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察病情變化（1）觀察病人紫紺，呼吸困難程度，CO2潴留病人，注意意識(shí)、瞳孔變化。（2）觀察呼吸頻率與深淺，呼吸快而淺，為缺氧表現(xiàn)；呼吸深而長(zhǎng)，為代謝性酸中毒；呼吸淺而慢，為代謝性堿中毒；呼吸節(jié)律不規(guī)則，為顱內(nèi)壓增高，腦水腫可能。（3）及時(shí)抽血查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，注意酸堿平衡變化及電解質(zhì)紊亂。（4）按時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、心率的變化并記錄。/mobanCompanyLogo第二十六頁，共三十九頁。三、呼吸衰竭護(hù)理2.清除痰液，保持呼吸道通暢（1）每2小時(shí)翻身拍背一次，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者給予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超聲霧化吸入每日2次或面罩持續(xù)霧化給氧。（3）影響通氣者，給口咽通氣管改善通氣，但時(shí)間不能過長(zhǎng)；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，給氣管插管或氣管切開以利痰液及時(shí)吸出，插管時(shí)間不超過72小時(shí)，并做好氣管插管、氣管切開護(hù)理及口腔護(hù)理。（4）根據(jù)病情選擇并使用呼吸機(jī)。3.心理護(hù)理根據(jù)心理狀況做好心理護(hù)理以取得合作。/mobanCompanyLogo第二十七頁，共三十九頁。四、急性左心衰竭護(hù)理急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。/mobanCompanyLogo第二十八頁，共三十九頁。四、急性左心衰竭護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對(duì)稱性散布濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟驟停。/mobanCompanyLogo第二十九頁，共三十九頁。四、急性左心衰竭護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn)1.按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。3.絕對(duì)臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。4.宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。/mobanCompanyLogo第三十頁，共三十九頁。四、急性左心衰竭護(hù)理5.治療護(hù)理（1）高流量吸氧，并用20-30%酒精濕化。（2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管。（3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。（4）強(qiáng)心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。（5）血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負(fù)荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。/mobanCompanyLogo第三十一頁，共三十九頁。四、急性左心衰竭護(hù)理（6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。（7）嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用。（8）教會(huì)患者預(yù)防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應(yīng)控制輸液量和速度。/mobanCompanyLogo第三十二頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷護(hù)理多發(fā)傷是指在單一致傷打擊下，同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。它不是各種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。復(fù)合傷是由2種或2種以上的致傷因素所造成的損傷，如熱壓傷、燒沖傷等。復(fù)合傷與多發(fā)傷是兩個(gè)不同的概念。/mobanCompanyLogo第三十三頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷護(hù)理（一）臨床特點(diǎn)1.傷情危重：嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)全身狀態(tài)影響大，且危及生命。多種因素導(dǎo)致早期即可發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，尤其是顱腦或胸部創(chuàng)傷并發(fā)休克或昏迷時(shí)，氧分壓常常降至危險(xiǎn)水平。2.傷情變化快：損傷部位廣泛，短期內(nèi)大量失血所啟動(dòng)的全身性應(yīng)激反應(yīng)常致病情復(fù)雜多變。3.休克發(fā)生率高：嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量失血，心臟效率低下是引起休克的初始因素。/mobanCompanyLogo第三十四頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷護(hù)理4.漏診率高：這常常是由于病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，癥狀相互掩蓋，診斷方法失當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)。5.常須同時(shí)進(jìn)行不同部位的手術(shù)：:這與現(xiàn)代交通傷與火器傷為特點(diǎn)的致傷性質(zhì)有關(guān)，多系統(tǒng)多臟器損傷后常需同期手術(shù)處理或予以探查性治療，手術(shù)范圍相對(duì)擴(kuò)大。6.處理棘手：多發(fā)傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，常包括兩個(gè)或更多?？频膿p傷，約半數(shù)以上病人需進(jìn)行手術(shù)治療。由于創(chuàng)傷部位，嚴(yán)重程度，受累臟器的不同，治療時(shí)常出現(xiàn)局部整體，輕重緩急，主次先后等處理順序上的矛盾。有些危及生命的損傷常被顯見的肢體骨折或創(chuàng)傷所掩蓋，以致貽誤搶救時(shí)機(jī)。/mobanCompanyLogo第三十五頁，共三十九頁。五、多發(fā)傷護(hù)理7.并發(fā)癥發(fā)生率高，處理不及時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體多臟器功能不全綜合征：病人機(jī)體防御功能下降，傷口污染嚴(yán)重，使用各種導(dǎo)管診療等常致感染。創(chuàng)傷后血容量銳減，釋放依賴性氧耗，過度應(yīng)激反應(yīng)