支氣管哮喘(內(nèi)科學(xué)、中西內(nèi)研究生)

支氣管哮喘

呼吸系統(tǒng)疾病

廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院呼吸內(nèi)科

陳斯寧主任醫(yī)師教授1

1、掌握支氣管哮喘的概念及其與中醫(yī)哮病的關(guān)系。

2、熟悉支氣管哮喘的發(fā)病機理及中醫(yī)病因病機。

3、掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。

4、掌握支氣管哮喘的中醫(yī)辨證要點及辨證分型治療。

5、掌握支氣管哮喘的西醫(yī)防治措施講授目的和要求2

概述

病因和發(fā)病機制

病理

臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查

診斷標準

鑒別診斷

治療

講授主要內(nèi)容3概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-182745哮喘是一種可防可治的疾病支氣管哮喘雖然不能根治，但只要給予及時診斷和科學(xué)的治療，可以得到完全的控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運動如美國跳水名將洛加尼斯6

支氣管哮喘是由多種細胞〔如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?！矎娬{(diào)哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病〕定義7哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作8哮喘的本質(zhì)--此“炎〞非彼“炎〞Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療9

流行病學(xué)全世界約有1．6億哮喘患者，每年死于哮喘病的人有18萬之多。全國五大城市13～14歲兒童哮喘患病率3％～5％。一般認為兒童患病率高于成人，成人男女患病率大致相同，約40％的患者有家族史。興旺國家高于開展中國家，城市高于農(nóng)村。支氣管哮喘屬于中醫(yī)哮證范圍，與喘證、肺脹亦有聯(lián)系。10一、病因遺傳因素許多調(diào)查資料說明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高。環(huán)境因素吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2氨氣感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運動、妊娠

病因和發(fā)病機制11二、發(fā)病機制1、免疫---炎癥機制2、神經(jīng)機制3、氣道高反響性

121、免疫---炎癥機制支氣管哮喘患者多為特應(yīng)性體質(zhì)，常伴有其他過敏性疾病。抗原通過抗原遞呈細胞激活T細胞，活化的輔助性T細胞〔Th2〕產(chǎn)生白細胞介素，進一步激活B淋巴細胞→合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞等外表的IgE受體。當變應(yīng)原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在細胞外表的IgE交聯(lián)，使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤?！?〕免疫學(xué)機制〔變態(tài)反響〕13免疫學(xué)機制抗原激活T細胞產(chǎn)生白介素激活B淋巴細胞特異性IgE結(jié)合嗜酸細胞肥大細胞哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合14根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間分速發(fā)性哮喘反響(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘到達頂峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反響(lateasthmaticreaction,LAT)6小時前方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天15〔2〕氣道炎癥變應(yīng)原活化Th2分泌細胞因子激活肥大細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥細胞---在氣道聚集和浸潤—分泌炎癥介素和細胞因子〔組胺、嗜酸粒細胞趨化因子、前列腺素、白三烯、血栓素〕。多種炎癥細胞、細胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用—-氣道炎癥支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高1617粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點18發(fā)病機制2、神經(jīng)機制被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反響性增加。19發(fā)病機制3、氣道高反響性(AHR)表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反響，是哮喘患者發(fā)生開展的另一個重要因素。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反響性的重要機制之一。當氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子的參與，氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)的損害等而導(dǎo)致氣道高反響性。AHR常有家族傾向。長期吸煙、病毒性上呼吸道感染、COPD也可出現(xiàn)AHR。20

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反響性病癥性哮喘環(huán)境激發(fā)因子哮喘發(fā)病機制示意圖21

早期肉眼可無異常疾病開展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化——氣道重構(gòu)病理22Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反響時間哮喘炎癥開展過程BarnesPJ23急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反響性降低氣道可逆性病癥哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質(zhì)24

中醫(yī)病因病機哮病〔證〕：是一種發(fā)作性的痰鳴喘咳疾病。臨床以發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚那么喘息不能平臥為特征。哮病的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因引觸痰阻氣道肺失肅降氣道攣急

1、外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，失于表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。吸入煙塵花粉、異味氣體等，影響肺氣的宣發(fā)，以致津液凝聚，痰濁內(nèi)蘊。25

中醫(yī)病因病機2、飲食不當貪食生冷，寒飲內(nèi)停或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或因進食海產(chǎn)魚蟹蝦等食物，而致脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺。由于個體素質(zhì)的差異，對不同食物致病的敏感性亦有區(qū)別，故古有“食哮〞、“魚腥哮〞、“鹵哮〞、“糖哮〞等名。26

中醫(yī)病因病機3、體質(zhì)虛弱體質(zhì)不強，或病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒，咳嗽日久等，以致

肺氣虧虛，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或陰虛火盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。體質(zhì)不強多以腎虛為主，而病后所致者多以肺脾虛為主。27哮喘的病理因素以痰為主，丹溪云：“哮喘專主于痰〞。痰的發(fā)生，主要由于肺不能布散津液，脾不能運化精微，腎不能蒸化水液，以致津液聚集成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在“夙根〞，因各種誘因而引發(fā)。哮喘發(fā)作的中醫(yī)根本病理變化為伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管痙攣狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。28由于三臟之間的相互影響，可合而同病，表現(xiàn)肺、脾、腎氣虛及陽虛，或肺腎陰虛。在間歇期感覺短氣、疲乏，常有輕度哮證，難以全部消失。一旦大發(fā)作時，每易持續(xù)不解，邪實與正虛錯綜復(fù)雜并見，肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴重者因肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，命門之火不能上濟于心，那么心陽亦同時受累，甚至發(fā)生喘脫危候。29鑒別診斷與喘證鑒別哮證病有宿根，反復(fù)發(fā)作，多見青壯年，哮必兼喘是一個獨立性疾病。喘證病無宿根，多見各種急慢性疾病過程中，多見老年患者，喘未必兼哮，是多種疾病中的一個病癥。30一、病癥反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變異型哮喘患者可無喘息二、體征廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)31咳嗽變異型哮喘患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，常于夜間及凌晨發(fā)作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反響性測定存在有高反響性，抗生素或鎮(zhèn)咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管舒張藥或皮質(zhì)激素有效。321、血液常規(guī)檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高。如并發(fā)感染可有白細胞數(shù)增高，分類中粒細胞比例增高。2、痰液檢查3、呼吸功能檢查〔1〕通氣功能：哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標均顯著下降，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常?！?〕氣道反響性測定〔支氣管激發(fā)試驗〕〔3〕氣道阻塞的可逆性判定〔支氣管舒張試驗〕實驗室和其它檢查33支氣管激發(fā)試驗用某種刺激使支氣管平滑肌收縮，通過肺功能檢查判定因此所致支氣管縮窄程度，藉以判斷氣道反響性。藥物試驗常用組織胺或乙酰甲膽堿，用生理鹽水配成不同濃度。受試前24小時停用支氣管舒張藥物(茶堿、激素、?2受體沖動劑)，抗組胺類藥物停用48小時以上。34

支氣管舒張試驗當肺功能測定有FEV1.0／FVC％降低示氣道阻塞表現(xiàn)時，可在給病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15~20分鐘，重測FEVl.0與FVC(試驗前24小時停用支氣管舒張藥物)，按以下公式計算其通氣改善率，以判定氣道阻塞的可逆性，有助于臨床診斷和療效判定。用藥后測得值—用藥前測得值通氣改善率＝用藥前測得值陽性：FEVl增加率>=12％，絕對值增加>=0.2升。陰性：達不到上述標準。支氣管哮喘患者改善率至少應(yīng)達15％以上，慢性阻塞性肺病患者改善率那么不明顯。35“指南〞對相關(guān)診斷試驗的臨床意義進行了客觀評估

“指南〞認為肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘病癥但肺功能正常的患者，測定氣道反響性和呼氣峰流速〔PEF〕日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。36

實驗室和其它檢查4、動脈血氣分析哮喘發(fā)作時如有缺氧：PaO2

降低，PaCO2

下降，PH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞嚴重，可使CO2

潴留，PaCO2

上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯可合并代謝性酸中毒。5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。37實驗室和其它檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測〔1〕體外檢測：測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍?！?〕在體試驗：皮膚過敏原測試在哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗。381.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān)2.可聞及哮鳴音3.上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.病癥不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有以下三項中的一項陽性∶〔1〕支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；〔2〕支氣管舒張試驗陽性；〔3〕呼氣流量峰值〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標準39(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期〔慢性持續(xù)期〕40表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預(yù)計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

41非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級臨床特征 控制局部控制未控制〔滿足以下所有情況〕〔任何1周出現(xiàn)以下1項表現(xiàn)〕

白天病癥 無〔≤2次/周〕 每周>2次 任何1周出現(xiàn)局部控制的表現(xiàn)≥3項活動受限 無 任何1次 夜間病癥/憋醒 無 任何1次 需要急救/緩解藥物治療無〔≤2次/周〕 每周>2次 肺功能〔PEF或FEV1〕正常 <80%預(yù)計值 急性發(fā)作 無 每年≥1次 任何1周有1次〔管理上強調(diào)應(yīng)按控制水平進行分級〕42

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥43一、心源性哮喘二、COPD三、支氣管肺癌四、變態(tài)反響性肺浸潤鑒別診斷44鑒別診斷心源性哮喘心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。假設(shè)一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解病癥后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。45鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或并發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴病癥進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管檢查常可明確診斷。46鑒別診斷變態(tài)反響性肺浸潤見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反響性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，病癥較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別47

治療一、治療目標

1．有效控制急性發(fā)作病癥并維持最輕的病癥，甚至無任何病癥

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正常活動〔包括運動〕的能力

5．防止哮喘藥物的不良反響

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

48二、哮喘控制的標準

1．最少〔最好沒有〕慢性病癥，包括夜間病癥

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受體沖動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反響

49三、治療原那么

1.脫離變應(yīng)原

2.藥物治療〔哮喘治療藥物現(xiàn)代分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療〕50藥物治療治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?！?〕控制藥物是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括：吸入糖皮質(zhì)激素〔簡稱激素〕、全身用激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2-受體沖動劑〔LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用〕緩釋茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。51

藥物治療〔2〕緩解藥物是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘病癥，其中包括：速效吸入β2-受體沖動劑全身用激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2-受體沖動劑等。52(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反響炎癥的藥物。給藥途徑：吸入、口服和靜脈應(yīng)用。1.吸入給藥：吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反響較少。少數(shù)引起口咽念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。

常用藥物治療53表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量上下與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500542.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍553.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量氫化可的松〔400mg／d〕或甲潑尼龍〔80～160mg／d〕或地塞米松10～30mg/d。病癥緩解后減量無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期〔3～5天〕內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步減少激素用量56(二)β2受體沖動劑是控制哮喘急性發(fā)作病癥的首選藥物。用藥方法：吸入、口服、靜脈，首選吸入法。表表55吸入吸入ββ22受體沖動劑的分類受體沖動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間57吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體沖動劑近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體沖動劑沙美特羅替卡松粉吸入劑〔舒利迭〕福莫特羅布地奈德粉吸入劑〔信必可〕5859舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：氨茶堿和控〔緩〕釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量：每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

602、靜脈給藥：氨茶堿：緩慢靜脈注射或靜脈滴注；適用于哮喘急性發(fā)作重、危重哮喘。負荷劑量4～6mg／kg，維持劑量0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿：作用與氨茶堿相同，但不良反響較輕。副作用：惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、多尿，嚴重時抽搐甚至死亡。(三)茶堿61(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管；減少痰液分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。其擴張支氣管的作用比β2受體沖動劑弱起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

62包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯〔LT〕受體拮抗劑：孟魯司特：10mg，每日一次扎魯司特：20mg，每日二次可減輕哮喘病癥、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

63

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物：酮替酚3.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過ICS和LABA聯(lián)合治療后病癥仍未控制的嚴重哮喘患者。該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與平安性有待進一步觀察，價格昂貴。4．變應(yīng)原特異性免疫療法〔SIT〕

(六)其他治療哮喘藥物64

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

急性發(fā)作期治療65根據(jù)病情的分度進行治療1.輕度每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)。吸入短效β2受體沖動劑效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體沖動劑控釋片，或加用抗膽堿藥急性發(fā)作期治療662.中度規(guī)那么吸入β2受體沖動劑或口服長效β2受體沖動劑氨茶堿0.25g參加5％葡萄糖100ml中，靜滴加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d急性發(fā)作期治療673.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素，情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體沖動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣急性發(fā)作期治療68注：*各級治療中除了規(guī)那么的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效β2沖動劑以緩解病癥，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2沖動劑、短作用茶堿

69上述方案為根本原那么，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最正確為原那么每3～6個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療70

長期治療方案的選擇和調(diào)整哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴重程度為根底，根據(jù)其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其平安性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治方案，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至到達哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。71實施有效的哮喘管理以改善哮喘控制水平盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實現(xiàn)哮喘控制。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理方案，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在病癥和〔或〕PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調(diào)整治療以到達并維持哮喘控制。其中對病人進行哮喘教育是最根本的環(huán)節(jié)。72中醫(yī)治療〔分證論治〕1、發(fā)作期〔1〕寒哮主癥：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞。兼次癥：咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫狀，口不渴，或渴喜熱飲，面色晦暗帶青，形寒怕冷，或小便清，天冷或受寒易發(fā)，或惡寒、無汗、身痛。舌象：舌質(zhì)淡，苔白滑。脈象：弦緊或浮緊。治法：溫肺散寒，化痰平喘。方藥：射干麻黃湯〔射干、麻黃、干姜、細辛、紫菀、冬花、半夏、味、棗〕?？杉虞闼炞?、蘇子、瓜蔞、杏仁、白前、陳皮。假設(shè)病久，發(fā)作頻繁，陰盛陽虛，本虛標實，當標本同治，溫陽補虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯。73〔2〕熱哮主癥：氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹。兼次癥：咳嗆陣作，咳痰色黃或白，粘濁稠厚，咯吐不利，煩悶不安，不惡寒，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯〔麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、蘇子、白果、甘草〕?？杉虞闼炞?、廣地龍、知母、海蛤粉、魚腥草、枇杷葉。74〔3〕濁哮主癥：喘咳胸滿，但坐不得臥，痰涎涌盛，咯痰粘膩難出。兼次癥：嘔惡，納呆，口粘不渴，神倦乏力，或胃脘滿悶，或便溏，或唇甲青紫。舌象：舌質(zhì)淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗或淡紫，苔厚濁。脈象：滑實或弦、澀。治法：化濁除痰，降氣平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。75〔4〕風哮主癥：哮喘反復(fù)發(fā)作，時發(fā)時止，發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸急促，不能平臥，止時有如常人。兼次癥：咳嗽痰少或無痰，發(fā)前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽?；蚓褚钟簦榫w不寧；或伴惡風，汗出；或伴形體消瘦，咽干口燥，面色潮紅或萎黃不華。舌象：舌質(zhì)淡或舌質(zhì)紅少津，苔薄白或無苔。脈象：浮或弦細。治法：疏風宣肺，化痰平喘。方藥：華蓋散〔麻黃、蘇子、杏仁、茯苓、陳皮、桑白皮、甘草〕可加蟬蛻、蘇葉、僵蠶。762、緩解期〔1〕肺虛主癥：氣短聲低，咯痰清稀色白，喉中常有輕度哮鳴音，每因氣候變化而誘發(fā)。兼次癥：面色晃白，平素自汗，怕風，常易感冒，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細弱或虛大。治法：補肺固衛(wèi)。方藥：玉屏風散。黃芪、白術(shù)、防風。77〔2〕脾虛主癥：氣短缺乏以息，少氣懶言，每因飲食不當而引發(fā)。兼次癥：平素食少脘痞，痰多，便溏，倦怠無力，面色萎黃不華，或食油膩易腹瀉，或泛吐清水，畏寒肢冷，或少腹墜感，脫肛。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑。脈象：細軟。治法：健脾化痰。方藥：六君子湯〔黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏〕。78〔3〕腎虛主癥：平素短氣息促，動那么為甚，吸氣不利，勞累后喘哮易發(fā)。兼次癥：腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴?；蛭泛?，面色蒼白；或顴紅，煩熱，汗出粘手。舌象：舌質(zhì)淡胖嫩，苔白；或舌質(zhì)紅，苔少。脈象：沉細或細數(shù)。治法：補腎攝納。方藥：金匱腎氣丸或七味都氣丸。前方偏于溫腎助陽，前方偏于益腎納氣。79哮喘的完全控制與面臨的挑戰(zhàn)“指南〞結(jié)合我國國情少。哮喘防治不夠標準?；颊呓逃娌粔驈V。重視根底研究，無視臨床研究。模仿多創(chuàng)新少。“根治哮喘〞的假藥仍在害人。80哮喘臨床研究的方向相比根底研究而言，哮喘的臨床研究明顯滯后。〔一〕Th1/Th2失衡學(xué)說在哮喘發(fā)病機制中確實切地位深入探討Th1免疫應(yīng)答和Th2免疫應(yīng)答在哮喘發(fā)生和開展機制中確實切作用。哮喘患者的Th1/Th2失衡狀態(tài)，干預(yù)措施及臨床影響？〔二〕氣道重塑在哮喘發(fā)生開展中的地位及干預(yù)措施哮喘時氣道重塑何時開始發(fā)生？開展的特點？及其與哮喘病情與臨床療效之間的關(guān)系？干預(yù)哮喘時氣道重塑的新方法的療效與平安性的研究81

哮喘臨床研究的方向〔三〕吸入糖皮質(zhì)激素的作用機制及其合理性應(yīng)用經(jīng)典抗炎作用機制與非經(jīng)典抗炎作用機制及其臨床意義？通過循證醫(yī)學(xué)研究，提出適合中國哮喘患者的吸入激素的劑量及療程。〔四〕防治哮喘聯(lián)合療法的研究防治哮喘中聯(lián)合療法的組成方法、療效與平安性。平安、有效的聯(lián)合療法的作用機制的研究。適合中國國情，適用于