XXXX年寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程

1秒鑒別寬QRS波心動過速

------AVR單導(dǎo)聯(lián)流程法介紹心內(nèi)科何斌現(xiàn)狀30年來鑒別診斷的標準及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標準與流程，也僅90%的寬QRS波心動過速能獲準確診斷目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標準繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣2寬QRS波心動過速鑒別診斷概況寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，心率>100bpm的心動過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦ВA(yù)激性心動過速約占總病例的5%。3寬QRS心動過速的主要類型4寬QRS波心動過速的診斷依據(jù)病史體檢實驗室12導(dǎo)聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動過速鑒別診斷的基石5心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準心律的特征：房室分離50%的室速存在房室分離，另50%存在著1:1室房逆?zhèn)鳎?0%）和室房文氏或2:1逆?zhèn)鳎?0%）體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%6心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準QRS波的圖形特征室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對應(yīng)，使QRS波顯示出很強的圖形特征心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時，則認為其起源于心室7心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準QRS波的圖形特征無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負向正常時，竇性心律的心電軸多為0°~110°左束支阻滯時可引起電軸左偏，程度常不超過-90°右束支阻滯時可引起電軸右偏，程度不超過180°無人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，對右室室速無效，對左室室速也僅67%的患者存在8心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準QRS波的圖形特征胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動過速發(fā)生時，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負向負向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進行鑒別9心電圖鑒別寬QRS波心動過速常用的方法和標準10心電圖鑒別寬寬QRS波波心動過速常常用的方法和和標準右胸和左胸導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波波的圖形特點點11Wellens流程（（1978年年）①Q(mào)RS波波時限>140ms②電軸左偏③V1導(dǎo)聯(lián)：：QRS波波呈RS或或RSr（兔兔耳征）型，，V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)：QRS波波呈rS或或QS型④房室分離及及心室奪獲12Kindwall流程程（1988年）①V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30ms②V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波波降支有切切跡③V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms④V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)有q波或或Q波⑤QRS波波時限≥160ms13Brugada流程（（1991年年）①胸前導(dǎo)聯(lián)無無RS型QRS波②RS間期期>100ms③房室分離④具有室速Q(mào)RS波的的圖形特征為進一步鑒別別預(yù)激性心動動過速與室速速，又在上述述4步流程程的基礎(chǔ)上補補充了另外的的3步流程程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)以負向波為為主；②V4~V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)有qR波波；③房室室分離。14Vereckei流程程（2007年）①房室分離②aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)QRS波波起始為R波③QRS波波無右束支或或左束支阻滯滯圖形④Vi/Vt值≤115aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸與左室除極的的綜合向量幾幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波圖形16aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點與左室除極綜綜合向量幾乎乎平行17aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點記錄的圖形穩(wěn)穩(wěn)定心臟在胸腔內(nèi)內(nèi)不斷跳動著著，有多種原原因能引起心心臟的轉(zhuǎn)位，，例如膈肌的的抬高或降低低心電圖圖形及及心電軸也能能產(chǎn)生很大的的影響，使圖圖形及振幅發(fā)發(fā)生改變。與與肢體導(dǎo)聯(lián)相相比，胸前導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖的的圖形受到的的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)做為單極加加壓肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，其記錄的的心電圖圖形形穩(wěn)定而可靠靠18aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的特點aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波圖形19aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程程在2007年年診斷流程程的基礎(chǔ)上，，2008年年Vereckei進進一步大膽創(chuàng)創(chuàng)新，提出了了aVR單單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬寬QRS波波心動過速的的新流程，新新流程創(chuàng)新性性強，具有理理念上的突破破與拓展。aVR新流流程新流程的新理理念aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷Vi/Vt值值≤120aVR新流流程①Q(mào)RS波波起始為R波波時診斷室室速，否則進進入第二步②QRS波波起始r波波或q波的的時限>40ms為室室速，否則進進入第三步③以QS波波為主波時，，起始部分有有頓挫為室速速，否則進入入第四步④QRS波波的Vi/Vt值≤1為室速，，Vi/Vt值>1為為室上速21aVR新流流程22新流程的新理理念省略房室分離離及QRS波波的圖形標標準房室分離診斷斷室速的特異異性達100%，使該指指標無一例外外地被用在各各個診斷流程程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省省去房室分離離這一標準并并不影響新aVR流程程的敏感性和和準確性。僅用aVR單單導(dǎo)聯(lián)診斷斷僅選擇了aVR一個導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)進行寬QRS波心心動過速的鑒鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)軸與QRS波除極的的綜合向量幾幾乎平行有關(guān)關(guān)，其能敏感感地反應(yīng)心室室除極主體向向量的變化23新流程的新理理念室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩兩種類型①起始R波波型室速：這這是指起源于于心尖部、左左室基底側(cè)壁壁或左室下壁壁（中部）的的室速，因QRS波除除極的起始或或總體除極向向量面對aVR導(dǎo)聯(lián)的的探查電極，，故形成QRS波的起起始R波②起始非R波波型室速：：起源于其他他部位的室速速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始始不是大R波波而為r、、q或Q波波三種圖形形，QRS波波起始為r或q波波的室速，因因起始除極緩緩慢而使r或或q波時時限>40ms，對于QS波者，，起始緩慢除除極表現(xiàn)為QRS波起起始部位的頓頓挫。24aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第一步：QRS波起始始為R波25aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第一步：QRS波起始始為R波機制與意義：：正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的的QRS波波多以Q波波起始，形成成QS、Qr型，少數(shù)數(shù)情況出現(xiàn)起起始r波時也也不會形成初初始R波竇性心律或室室上性激動合合并束支阻滯滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可可能出現(xiàn)起始始R波，借此此可鑒別室上上速和室速當(dāng)QRS波波初始為R波波時，提示示其初始除極極向量指向右右上方，因面面對探查電極極而形成R波波26aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第一步：QRS波起始始為R波臨床評價：敏感性為38.9%特異性為98.2%正確診斷率為為98.6%27aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時限>40ms心電圖診斷標標準：當(dāng)QRS波起始始為r或q波形成rS、qr或或qR型型時，r或或q波的時時限>40ms時診斷斷為室速，否否則進入第三三步流程28aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時限>40ms29aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時限>40ms30aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時限>40ms機制與意義aVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)的QRS波波起始除極極向量多數(shù)背背向探查電極極，僅在少數(shù)數(shù)正常變異或或伴下壁心肌肌梗死時才有有起始r波波而形成rS型QRS波。室上速合并束束支阻滯時，，盡管QRS波時限已已增寬，但起起始除極向量量r波的時時限<40ms當(dāng)QRS波波起始r或或q波時限限>40ms時，說明明該心室的起起始除極緩慢慢31aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第二步：QRS波起始始r波或q波時限>40ms臨床評價敏感性為28.8%特異性為91.8%正確診斷率為為87.8%32aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫心電圖診斷標標準：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的的QRS波波主波為QS型時，其其起始部分（（QRS波波起始到QS波最低點點之間）存在在頓挫時為室室速，否則進進入第四步流流程33aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫34aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫35aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫機制與意義室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可可表現(xiàn)為QS型，這種種室速常起源源于右室，左左室下壁（基基底部）或間間隔基底部室上速合并束束支阻滯的激激動先在希氏氏束及希浦系系統(tǒng)中快速傳傳導(dǎo)，最后到到達心室肌細細胞，造成中中間或最后的的電活動變得得緩慢，其心心室除極的基基本模式為先先快后慢，在在QRS波波上也能表現(xiàn)現(xiàn)出起始除極極速率快，中中間或最后除除極緩慢室速的心室除除極模式與上上相反，表現(xiàn)現(xiàn)為先慢后快快，即起始是是心室肌細胞胞的除極并在在心肌細胞之之間緩慢傳導(dǎo)導(dǎo)，隨后才逆逆行進入傳導(dǎo)導(dǎo)速度較快的的希浦系統(tǒng)，，這種心室除除極的特點在在QRS波波上表現(xiàn)為起起始部分存在在著頓挫，說說明QRS波波的除極速速率起始緩慢慢36aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第三步：QS波起始部部位有頓挫臨床評價敏感性19.9%特異性95%準確診斷率為為86.5%37aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤1心電圖診斷標標準：第四步步流程需先計計算Vi和Vt值后再再進行兩者結(jié)結(jié)果的比較。。當(dāng)Vi值值（QRS波波起始40ms的激激動速率）≤≤Vt值（（QRS波波終末40ms的激動速速率）時為陽陽性，即Vi/Vt值值≤1診斷斷為室速，Vi/Vt值值>1診診斷為室上速速38aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤139aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤1機制與意義此步流程的基基本理念是，，室速時心室室除極模式為為先慢后快，，除極始于心心室肌細胞，，經(jīng)心室肌細細胞間緩慢傳傳導(dǎo)后才逆行行進入希浦系系統(tǒng)，結(jié)果Vi/Vt值值≤1室上速合并束束支阻滯時相相反，心室除除極先快后慢慢的模式使Vi值高、、Vt值低低，結(jié)果Vi/Vt值值>140aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)新流程的的4步診斷斷第四步：Vi/Vt值值≤1臨床評價準確率為89.3%敏感性為90.7%特異性為95%41aVR新流程程在房顫伴寬寬QRS波波診斷時的應(yīng)應(yīng)用Vereckei的aVR新流流程還能用于于房顫或其他他心律伴有的的單次或多次次寬QRS波波發(fā)生機制制的鑒別診斷斷房顫時絕對不不整的QRS波中，經(jīng)經(jīng)常出現(xiàn)寬大大畸形的寬QRS波，，其可能是室室早，短陣室室速，也可能能是室內(nèi)差傳傳，連續(xù)性室室內(nèi)差傳，以以及蟬聯(lián)現(xiàn)象象等aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程用于這種種情況的鑒別別時，流程方方法與診斷標標準完全相同同42aVR新流程程在房顫伴寬寬QRS波波診斷時的應(yīng)應(yīng)用43aVR新流流程的評價aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程的優(yōu)勢診斷正確率高高診斷準確率高高于Brugada流流程更適合急診應(yīng)應(yīng)用44aVR新流流程的評價45aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問問題流程的盲區(qū)寬QRS波心心動過速時，，aVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅很很低而近似等等電位，使其其不能應(yīng)用本本流程鑒別預(yù)激性心動過過速仍不能鑒鑒別預(yù)激性心動過過速是指旁道道前傳、房室室結(jié)逆?zhèn)鞯姆糠渴艺鄯敌孕男膭舆^速，從從某種意義上上說，其心室室激動的模式式與真正室速速幾乎無差別別，因此一直直是各種鑒別別診斷流程的的盲區(qū)46aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問問題Vi/Vt值值的局限性性①前間隔心肌肌梗死合并室室上速時，可可使起始的r波消失，，形成的QS波起始也也能有緩慢傳傳導(dǎo)而容易誤誤診為室速②心室激動較較早的部位存存在心肌瘢痕痕和緩慢除極極時，當(dāng)患者者發(fā)生室上速速時其Vi值值可能減小?、凼Ш头种ед鄯敌允宜偎?，或室速的的折返出口靠靠近希浦系統(tǒng)統(tǒng)時，其心室室的起始除極極位于希浦系系統(tǒng)的鄰近部部位，可使這這些室速的Vi值較大大，而易誤診診為室上速47aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程尚存的問問題誤診分析一項482例例的研究中中，新流程誤誤診40例例，誤診率8.3%。誤誤診中將室上上速誤為室速速者居多數(shù)，，約70%，，將室上速誤誤為室速者僅僅30%有待進一步驗驗證48結(jié)束語寬QRS波波心動過速的的鑒別診斷一一直是心電圖圖領(lǐng)域的熱點點，這不僅因因為鑒別診斷斷中存在很多多難點與挑戰(zhàn)戰(zhàn)，同時對其其發(fā)生機制做做出快捷而準準確的診斷有有著重要的臨臨床意義aVR單導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)診斷新流流程具有簡單單、省時等明明顯優(yōu)勢，但但并不排斥其其他流程在臨臨床的繼續(xù)應(yīng)應(yīng)用當(dāng)寬QRS波波心動過速速不能經(jīng)已有有的標準或流流程明確識別別其發(fā)生機制制時，則屬于于不明機制的的寬QRS波波心動過速速。臨床處理理這種情況時時，應(yīng)當(dāng)將其其做為室速處處理。49Thankyou!509、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。00:32:3300:32:3300:321/5/202312:32:33AM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2300:32:3300:32Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。00:32:3300:32:3300:32Thursday,January5,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2300:32:3300:32:33January5,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國國見青青山。。。05一一月月202312:32:33上上午午00:32:331月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月2312:32上上午1月-2300:32January5,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/50:32:3300:32:3305January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。12:32:33上上午12:32上午00:32:331月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Thursday,January5,202310、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。00:32:3300:32:3300:321/5/202312:32:33AM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。1月-2300:32:3300:32Jan-2305-Jan-2312、世間成成事，不不求其絕絕對圓滿滿，留一一份不足足，可得得無限完完美。。。00:32:3300:32:3300:32Thursday,January5,202313、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。1月-231月-2300:32:3300:32:33January5,202314、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。05一月月202312:32:33上上午00:32:331月-2315、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。一月2312:32上上午1月-2300:32January5,202316、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2023/1/50:32:3400:32:3405January202317、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。12:32:34上上午午12:32上上午00:32:341月-239、楊柳散和和風(fēng)，青山山澹吾慮。。。1月-231月-23T