兒童呼吸道疾病霧化吸入專家共識

兒童呼吸道疾病霧化吸入專家共識第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容

2.

臨床常用霧化吸入藥物

1.前言

4.霧化吸入方式

3.常用霧化吸入方案及劑量推薦

5.霧化吸入治療的注意事項

6.藥物配伍注意事項

第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日一、前言

目前關于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍的信息非常有限。近期美國發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式，為臨床提供了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種參考信息。在該指南基礎上，結合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現(xiàn)狀，國內(nèi)兒科呼吸專業(yè)的專家們制定了兒童霧化吸入治療共識，根據(jù)不同疾病提出了霧化治療推薦方案，供臨床醫(yī)師參考。第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日二、臨床常用霧化吸入藥物目前臨床最常用的霧化吸入藥物為糖皮質激素，其次為β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑及其他。第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日（一）糖皮質激素吸入型糖皮質激素(ICS)是強效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是唯一FDA批準的可用于4歲以下兒童的霧化吸入激素。第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日由于輸送裝置的特點、藥物顆粒的大小、形態(tài)等的不同，吸入藥物可產(chǎn)生不同的臨床效應顆粒大?。褐睆?～5m的藥物顆粒最為適宜，稱之為可吸入顆粒，大于5m的顆粒則絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體內(nèi)，而小于0.5m的顆粒雖能達到下呼吸道，但在潮氣呼吸時90％藥霧微粒又隨呼氣排出體外。吸入布地奈德懸液時，呈不規(guī)則形狀的藥物顆粒更易進入下呼吸道。第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745～53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).糖皮質激素霧化吸入療法的臨床地位第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(基因途徑）抑制炎性因子的合成，誘導抗炎因子的合成，誘導炎性細胞的凋亡第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日1.SongIH,ButtgereitF.

Non～genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;

246(1～2):142～62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.

2003;

21(6):989～93吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(非基因途徑）第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日兩種糖皮質激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，能快速起效1。膜受體的數(shù)量和結合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動非經(jīng)典途徑2-3。劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高劑量吸入激素才可能

啟動非經(jīng)典途徑，快速起效胞內(nèi)受體膜受體定位細胞漿細胞膜數(shù)量175-90%10-25%解離常數(shù)119.5nM239nM第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質激素治療哮喘的療效霧化吸入糖皮質激素可有效1：控制哮喘癥狀改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率改善生命質量1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質激素的不良反應少布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應很少相對于全身糖皮質激素的應用量而言小而安全個別患者可出現(xiàn)口腔霉菌感染和聲音嘶啞等吸藥后漱口、停藥即可緩解或消失第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質激素的注意事項在吸藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入1.洪建國.吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206～16第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入糖皮質激素在兒科應用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽毛細支氣管炎支原體肺炎（有喘息癥狀者）急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日表1布地奈德與丙酸氟替卡松大致等效劑量

（5歲及以下兒童）（μg）低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液250-500>500-1000>1000丙酸氟替卡松混懸液125-250>250-500>500第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日地塞米松一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質激素，結構上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發(fā)揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少，肺內(nèi)沉積率低，在氣道內(nèi)滯留時間短，因此，地塞米松較難通過吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不常規(guī)推薦用于喘息性疾病。第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日（二）支氣管舒張劑

霧化吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。速效β2-受體激動劑（SABA）：常用藥物有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日1.沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強，通常在5min內(nèi)起效，療效可維持4~6h，是哮喘/喘息急性發(fā)作的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。有研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇治療早產(chǎn)兒慢性肺部疾病（chroniclungdisease，CLD），可降低呼吸系統(tǒng)阻力，改善BPD癥狀。

第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日2.特布他林：起效慢于沙丁胺醇，達到最大作用時間相對較長，效果較弱。3.非選擇性腎上腺素能受體激動劑：常用腎上腺素。Cochrane數(shù)據(jù)分析顯示，腎上腺素（加或不加3%高滲鹽水）有利于控制嬰幼兒毛細支氣管炎癥狀，但不常規(guī)用于哮喘/喘息的治療。第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體激動劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時間更為長久，常作為輔助藥物與β2-受體激動劑聯(lián)合使用。4.短效抗膽堿能藥物（SAMA）第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日（三）黏液溶解劑黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發(fā)感染，霧化吸入袪痰藥物有利于痰液排出。1.鹽酸氨溴索（ambroxolhydrochloride）：目前注射制劑的產(chǎn)品說明書未推薦霧化吸入使用，但在我國有臨床應用的經(jīng)驗報道。國外已有專用于霧化吸入的劑型。

第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日2.α-糜蛋白酶（chymotrypsin）：多肽酶，需超聲霧化使用。目前已有臨床應用報道，但有效性尚須進一步證實。3.乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：國內(nèi)已有專用吸入劑型，但兒科臨床應用經(jīng)驗有限，尚須進一步驗證。

第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日（四）抗病毒藥物抗病毒藥物的使用是毛細支氣管炎常用治療措施之一。α-干擾素：抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經(jīng)驗，但尚無兒童霧化吸入推薦劑量，其有效性也需進一步證實。利巴韋林：以200μg/L氣霧濃度（霧化液濃度20mg/mL）吸入11h，共用4d。由于應連續(xù)吸入，需在封閉空間進行，故不常規(guī)推薦。其適應證是明確的病毒感染。第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日（五）其他1.中成藥注射液：霧化吸入使用的臨床經(jīng)驗及基礎研究均不足，療效的可靠性及安全性均有待驗證，不常規(guī)推薦。第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日2.3%高滲鹽水國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)表明，3%高滲鹽水能有效縮短急性毛細支氣管炎患兒住院時間，有效降低毛細支氣管炎患兒臨床癥狀評分的嚴重度。第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日使用方案毛細支氣管炎輕癥患兒每日使用3～4次，直至出院；重癥患兒可采取連續(xù)8次3%高滲鹽水霧化后，改為每日3～4次，直至出院。如果使用3%高滲鹽水48～72h患兒臨床癥狀不緩解或有刺激性嗆咳，應停用。支氣管哮喘患兒禁用。第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日三常用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應證，尤其是哮喘急性發(fā)作。常規(guī)推薦見表2第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日

表2兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案備注哮喘急性發(fā)作SABA吸入性糖皮質激素癥狀嚴重或不能緩解時添加SAMA急性毛細支氣管炎3%高滲鹽水（哮喘患兒禁用）目前尚無循證依據(jù)支持使用

SABASAMA治療毛細支氣管炎，但癥狀嚴重或不能緩解時添加腎上腺素我國有較多的臨床應用經(jīng)驗或吸入性糖皮質激素，因此必要時可酌情添加

第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日

表2兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案備注伴喘息的急性支氣管炎/肺炎

SABA

伴咳痰的急性支氣管炎/肺炎黏液溶解劑SABA急性喉氣管支氣管炎吸入性糖皮質激素重癥患者適時全身使用腎上腺素糖皮質激素支氣管肺發(fā)育不良SABA添加糖皮質激素

第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日(一)哮喘的吸入治療哮喘急性發(fā)作時應規(guī)律給予SABA吸入治療。與單藥治療相比，重度哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好地改善肺功能，降低住院率。第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日但在輕、中度哮喘發(fā)作時，聯(lián)合SABA與SAMA是否可以獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭議，聯(lián)合應用可能只是導致過度治療和經(jīng)濟上的浪費。尤其在住院患者中，聯(lián)合SABA與SAMA治療并未表現(xiàn)出比SABA單藥治療更加顯著的臨床療效。哮喘急性發(fā)作時，僅在SABA單藥治療效果不佳時，再考慮聯(lián)合霧化吸入治療。第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日聯(lián)合霧化吸入糖皮質激素治療哮喘急性發(fā)作時，在霧化吸入支氣管舒張劑的同時，可聯(lián)合霧化吸入糖皮質激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度急性發(fā)作患者。第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入布地奈德混懸液應用于哮喘急性發(fā)作和惡化的治療全球哮喘防治建議-GINA2006及以后的改版、中國兒童哮喘防治指南2008版均建議在哮喘急性發(fā)作或惡化發(fā)生時，應及時予以吸氧、吸入β2激動劑和應用全身激素。如果反復經(jīng)常使用全身激素，不可避免會帶來很多不良反應，可以取之以代的應該是霧化吸入高劑量的布地奈德混懸液聯(lián)合應用β2激動劑。第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入布地奈德混懸液應用于哮喘穩(wěn)定期的維持治療以氣動霧化方式吸入布地奈德混懸液因其無需特殊吸入技巧、無需配合、輸入的分子直徑為2.9~3.2μm，可直接進入細支氣管等靶部位，故特別適用于嬰幼兒、體弱而不善于配合的兒童的長期應用。第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日（二）毛細支氣管炎美國兒科學會（AAP）毛細支氣管炎診治委員會在2006年發(fā)表了毛細支氣管炎診斷和管理的臨床操作指南，推薦毛細支氣管炎患兒無需常規(guī)吸入支氣管舒張劑；澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會（RACGP）2008年推出的毛細支氣管炎管理循證指南指出，有反復喘息癥狀的患兒，可以考慮使用SABA吸入治療。

第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日鑒于對全球多項研究結果的分析，無論是否為病毒性毛細支氣管炎，均不推薦常規(guī)使用SAMA，但鑒于我國有較多的臨床實踐報道，醫(yī)生可酌情使用。

第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日最新的Cochrane數(shù)據(jù)分析顯示，霧化吸入腎上腺素治療嬰幼兒急性毛細支氣管炎具有良好的短期療效，尤其在患病后24h內(nèi)。一項大型RCT研究結果顯示，腎上腺素與糖皮質激素聯(lián)合治療可顯著降低住院率

。第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日Cochrane數(shù)據(jù)分析還顯示，與霧化吸入0.9%生理鹽水相比，霧化吸入3%高滲鹽水治療可以顯著縮短非重度的急性病毒性毛細支氣管炎嬰兒住院時間，顯著改善住院或非住院治療患兒的臨床癥狀嚴重度評分。2011年中國一項Meta分析顯示，高滲鹽水治療毛細支氣管炎可顯著縮短住院時間，并能降低患兒臨床病情嚴重度評分，可顯著縮短喘息緩解、咳嗽緩解和肺部濕啰音消失時間，且未見嚴重不良反應。第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日糖皮質激素使用方法普米克令舒0.5～1mg，氣泵吸入(用空氣或者氧氣作為動力的噴射霧化器。超聲霧化器因會破壞BIS的混懸結構不應采用)。第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日（三）兒童肺炎

研究顯示，治療伴有哮鳴音或痰鳴音的肺炎患兒，SABA聯(lián)合鹽酸氨溴索在咳嗽持續(xù)時間、咳嗽難易程度、哮鳴音或痰鳴音持續(xù)時間方面均顯著優(yōu)于鹽酸氨溴索單藥治療。第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日

另一項SABA聯(lián)合鹽酸氨溴索治療伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支氣管炎患兒的研究顯示，SABA聯(lián)合鹽酸氨溴索在藥效學上具有協(xié)同互補作用，其緩解咳嗽、平喘、緩解排痰困難的效果明顯優(yōu)于鹽酸氨溴索單用。雖然上述研究對象為口服SABA，但從藥理學角度而言，有理由相信吸入SABA起效更快，全身副反應更低。

第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日（四）急性喉氣管支氣管炎（Acutelaryngotracheobronchitis，Croup，哮吼）

Cochrane數(shù)據(jù)分析顯示，糖皮質激素可有效減輕急性喉氣管支氣管炎患者的臨床癥狀。一項地塞米松治療兒童急性喉氣管支氣管炎的Meta資料分析證實，糖皮質激素可有效作用于住院及門診患者，使ICU轉入率由12%下降至3%。

第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日Bjornson等對8項相關研究進行了薈萃分析，結果顯示腎上腺素霧化吸入治療30min后，可顯著減輕患兒急性喉氣管支氣管炎評分，且與安慰劑相比，明顯縮短住院時間。此外，布地奈德混懸液也可用于急性喉氣管支氣管炎的臨床治療。第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日糖皮質激素霧化治療近十年來，布地奈德霧化吸入治療被認為對治療Croup具有明顯效果。（1）劑量：多數(shù)有關布地奈德霧化吸入治療Croup的臨床研究使用的劑量為2mg單劑吸入；而多劑的治療劑量多用1mg/次。（2）療程：眾多的臨床研究均顯示單次的布地奈德霧化吸入即能明顯改善Croup癥狀和預后。目前住院和門診病人多采用霧化2～3次/日，療程約3～5天。第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日（五）早產(chǎn)兒支氣管舒張劑可用于治療早產(chǎn)兒CLD喘息癥狀。吸入支氣管舒張劑治療嬰兒喘息癥狀的研究顯示，通過儲霧罐、面罩、MDI或面罩、射流霧化器霧化吸入治療藥物肺部沉積量占給藥劑量的0.3%~1.5%。一項隨機雙盲交叉研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇可明顯降低患兒呼吸系統(tǒng)阻力。

第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日另一項研究顯示，早在25周胎齡時，胎兒即對支氣管舒張劑存在反應，建議早產(chǎn)BPD患兒在給予機械通氣治療之前，在出生后第2周及早使用支氣管舒張劑，以降低通氣治療的氣道阻力，從而改善肺功能。

第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日表3兒童常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑量推薦劑量布地奈德混懸液次，，每日2次氟替卡松混懸液4-16歲：1mg/次，每日2次硫酸沙丁胺醇2.5-5mg/次，每日3-4次硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時用藥，體重>20kg：5.0mg/次；體重≤20kg：2.5mg/次第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日表3兒童常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑量推薦劑量異丙托溴銨

6-12歲：250μg/次，重癥可增加至500μg/次<6歲：250μg/次

腎上腺素（1：1000）

<2歲：1.5mg/次，每日2-3次

高滲鹽水（濃度為3%）

<2歲：2-4mL/次，每日3~4次

乙酰半胱氨酸霧化溶液每次3mL，每日1-2次

第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日目前主要的小容量霧化吸入裝置有射流霧化器（SVN）和超聲霧化器（USN）兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點，其中SVN在臨床中更為常用。

四霧化吸入方式

第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日射流霧化的原理以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出。1.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日射流霧化器工作原理圖第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日射流霧化的使用注意1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.

1.藥池的液量要充足，一般用量為2～4ml

2.對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅動力，氧氣流量為6～8L/分鐘1第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日超聲霧化的原理基本原理：通過壓電晶片產(chǎn)生的1mHz～2mHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療氣霧水密度大，增加哮喘患者的氣道阻力藥霧微粒不能完全到達能形成霧粒的液面頂層藥物霧化不充分，有效藥霧微粒數(shù)量少高頻可以轉化成熱能，影響某些藥物的活性第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日霧化吸入裝置的比較射流霧化器（噴射式）體積小，機器耐用壽命長霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物(包括糖皮質激素)藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質激素，蛋白質類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日氣管插管患者常選用SVN，將SVN安置于呼吸機的Y型管或管路的復式接頭上，位于呼吸機和Y型管之間。霧化器的驅動力可使用壓縮空氣或連續(xù)氧氣氣流。研究顯示，機械通氣患者應用SVN時，僅有3%的氣溶膠沉降于肺。但如果霧化器以復式接頭與呼吸機管道連接和只在吸氣時開放，則可顯著增加患者吸入的氣溶膠量。

第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)一過性動脈血氧分壓下降，對這些患者應用氧氣驅動霧化吸入可能有益。第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日五霧化吸入治療的注意事項（1）定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染。（2）定期更換霧化器，保證有效輸出量。（3）支氣管痙攣嚴重時，避免超常劑量使用β-受體激動劑，以防嚴重心律失常的發(fā)生。第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日（4）少數(shù)患者霧化吸入后，不僅未出現(xiàn)支氣管舒張，反而誘發(fā)支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現(xiàn)象”，其原因可能是藥液低滲、防腐劑誘發(fā)、氣霧溫度過低或對藥液過敏，應尋找原因，注意避免。（5）對呼吸道刺激性較強的藥物不宜作霧化吸入；油性制劑也不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質性肺炎。第六十頁，共六十八頁，202