I治療甲亢Graves病指南

會計學1I治療甲亢Graves病指南131I治療甲亢：Graves病的方案推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結局，利大于弊C推薦。基于專家意見D反對推薦?；趯＜乙庖奅反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結局或對于健康結局弊大于利FI強力反對推薦。循證醫(yī)學肯定，不能改善健康結局或對于健康結局弊大于利不推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結果矛盾，利弊無法評判注：推薦與反對不是針對推薦條目本身，而是針對所涉及的相關話題表示支持或反對第1頁/共62頁指南內(nèi)容Graves病的定義和流行病學Graves病的診斷和治療Graves病的的臨床評估131I治療Graves病的原理、適應癥和禁忌癥131I治療Graves病前的準備131I治療Graves病的實施131I治療Graves病后的隨訪特殊情況處理兒童及青少年Graves病的131I治療131I治療的輻射安全問題第2頁/共62頁Graves病的定義和流行病學1.定義甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組綜合癥?？煞譃閮煞N類型，即甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型。Graves病Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫、低血K+，幾種癥狀可單獨或伴發(fā)出現(xiàn)。第3頁/共62頁Graves病自身免疫病甲狀腺性甲亢浸潤性突眼脛前粘液性水腫其它自身免疫病高代謝征候群甲狀腺腫大第4頁/共62頁2.流行病學多數(shù)甲亢起病緩慢，亦有急性發(fā)病，發(fā)病率約為31/10萬女性多見，男女之比約為1∶4～6，有人統(tǒng)計495例甲亢病人中，女性416例，占84%，男性79例，占16%.各年齡組均可發(fā)病，以20～40歲發(fā)病者為多。甲狀腺疾病的發(fā)病率各地區(qū)有所不同。第5頁/共62頁二、Graves病的診斷和治療Graves病的診斷

有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4和FT3檢查。如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT3和/或FT4升高，可診斷為甲狀腺毒癥。當發(fā)現(xiàn)FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時，應注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。

第6頁/共62頁尋找病因診斷確立后，應結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析引起甲亢的病因自身抗體陽性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD

核素掃描有孤立的熱結節(jié)提示自主高功能腺瘤

亞急性甲狀腺炎多有發(fā)熱、頸部疼痛等病史無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時，均會因甲狀腺組織破壞而出現(xiàn)短暫的甲亢和甲狀腺腫大，持續(xù)一般不超過2個月，此時甲亢產(chǎn)生的原因為甲狀腺激素漏出，131I檢查對鑒別診斷有特殊意義，可發(fā)現(xiàn)攝131I率降低，即出現(xiàn)激素與攝131I率分離現(xiàn)象攝入過量碘，尤其是胺碘酮導致的甲亢時，甲狀腺攝131I率亦降低

第7頁/共62頁Graves病的診斷標準血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低

甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無腫大

血清TRAb陽性和TSAb陽性可伴有其他甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb陽性

突眼：浸潤性、非浸潤性脛前粘液性水腫

具備前兩項者診斷成立，其他4項進一步支持診斷確立。第8頁/共62頁鑒別診斷與其他甲狀腺毒癥的鑒別：多種原因甲狀腺炎導致的甲狀腺激素漏出與非甲亢疾病的鑒別單純性甲狀腺腫神經(jīng)官能癥更年期綜合癥單側突眼抑郁癥糖尿病心血管疾病消化系統(tǒng)疾病其他第9頁/共62頁甲狀腺機能亢進癥的治療

口服抗甲狀腺藥物（咪唑類、硫脲類）同位素131I手術甲亢的放射性碘綜合治療第10頁/共62頁核素治療是臨床核醫(yī)學的重要組成部分，是現(xiàn)代治療學的一個重要分支。

由于核素治療具有安全、經(jīng)濟、療效滿意、并發(fā)癥少、為患者樂于接受等優(yōu)點，近年來發(fā)展迅速。

核素治療的項目涉及各個器官系統(tǒng)，幾乎在臨床各科均有應用。

甲亢的放射性碘綜合治療第11頁/共62頁利用放射性核素發(fā)射出核射線進行治療射線作用于組織細胞將其能量部分或全部交給組織，產(chǎn)生一系列電離輻射生物效應通過輻射能的直接和間接作用，使機體生物活性大分子的結構和性質遭受損害導致細胞繁殖能力喪失、代謝紊亂失調(diào)、細胞衰老或死亡甲亢的放射性碘綜合治療第12頁/共62頁一般情況下，正常細胞和病變細胞群體對核素的敏感性不同：細胞分裂活性越大所受的放射損傷越大對射線越敏感濃聚放射性核素能力越強因而射線在破壞或抑制病變組織的同時，對正常組織的損傷較輕微。甲亢的放射性碘綜合治療第13頁/共62頁1999年版西氏內(nèi)科學（第20版）在論述Graves’病的治療時指出，甲亢的

“常見治療模式是抗甲狀腺藥物或放射性碘治療”

“兩者的選擇依賴于疾病的病期和程度，病人所處的特殊狀態(tài)，以及醫(yī)生的愛好和經(jīng)驗”美國人喜用131I治療甲亢約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢歐洲人則偏好抗甲狀腺藥物治療甲亢甲亢的放射性碘綜合治療第14頁/共62頁同位素治療甲亢的歷史1942年Hamilton等第一次報告I131治療甲亢1996年前全世界超過200萬例中國超過20萬例美國前總統(tǒng)布什執(zhí)政期間患甲亢，經(jīng)許多世界級權威專家會診討論，確定選用同位素I131治療，并痊愈甲亢的放射性碘綜合治療第15頁/共62頁碘(I)是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺濾泡細胞通過鈉/碘轉運體(NaNIS)攝取131I

。Graves甲亢患者的甲狀腺濾泡細胞的NIS過度表達,因此,患者的攝碘-131率明顯增高。碘-131在甲狀腺內(nèi)有效半衰期約為3.5～4.5d，一次治療劑量的碘-131對甲狀腺的持續(xù)作用時間可達30～60d，甚至更長。

原理甲亢的放射性碘綜合治療四、131I治療Graves病的原理、適應癥和禁忌癥第16頁/共62頁增生的甲狀腺組織受到131I所發(fā)射的射線的照射而

遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或

治愈甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能甲亢病人甲狀腺對攝取131I的高攝取率131I發(fā)射的射線在組織中的射程平均為1mm，最大

為2.2mm，對甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺影響很小基本沒有影響原理甲亢的放射性碘綜合治療第17頁/共62頁治療后2～4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹及空泡形成等甲亢131I治療后的組織學變化：治療后2～3月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴細胞浸潤、小動脈變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落，直至死亡原理甲亢的放射性碘綜合治療第18頁/共62頁適應證甲亢的放射性碘綜合治療成人Graves’甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上對抗甲狀腺藥物過敏，或抗甲狀腺藥物療效差,或用抗甲狀腺藥物治療后多次復發(fā),或手術后復發(fā)的甲亢患者甲亢伴白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病Graves’甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎攝碘率增高的患者毒性多結節(jié)性甲狀腺腫或自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢第19頁/共62頁青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼：對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松甲亢的放射性碘綜合治療相對適應證第20頁/共62頁最小年齡問題建議在較小兒童(<5歲)避免使用放射碘治療，而需要的活度<10mCi時可應用于5-10歲兒童第21頁/共62頁妊娠和哺乳期患者甲狀腺對碘的有效半衰期(Teff)過短者

一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用

必要時可使用碳酸鋰200mgtid，可延長Teff約1倍甲亢的放射性碘綜合治療禁忌證白細胞一般不低于

3.0×109/L血小板不低于

5.0×

1012/L第22頁/共62頁常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺超聲、甲功、甲狀腺攝碘率測定、甲狀腺放射核素顯像估重等低碘飲食及藥物準備：禁食海帶、紫菜、深海魚油、含碘復合維生素類等2周左右。停服MMI3～7d以上,PTU2周以上

五、131I治療Graves病前的準備測定Teff，小于3d是131I治療的相對禁忌證甲亢的放射性碘綜合治療第23頁/共62頁具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重（甲狀腺顯像）、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量甲亢131I治療給藥劑量甲亢的放射性碘綜合治療第24頁/共62頁具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃甲狀腺吸收劑量（Gy）×131ITp（d）×甲狀腺重（g）×37

131I治療量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲狀腺131I最高攝取率（%）

按甲狀腺吸收劑量計算:一般為60～80Gy(6000～15000rad)

Tp………物理半衰期

Teff……有效半衰期

1.2為37KBq(1

Ci)131I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（Gy）甲亢的放射性碘綜合治療第25頁/共62頁具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗公式加以計算。

計劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或

Ci

）×甲狀腺重（g）

131I治療量（Bq）=————————————————————————————

甲狀腺131I最高攝取率（%）

按每克甲狀腺攝取活度計算:一般為70～120Ci131I/g

該公式假設Teff（有效半衰期）按5天計算；若Teff與此差別太大，可將計算結果乘以5/Teff加以矯正。甲亢的放射性碘綜合治療第26頁/共62頁

由于甲亢患者對放射性敏感性的個體差異，刻意追求對每個患者131I治療的最佳給藥劑量的目標通常是難以實現(xiàn)的。甲亢的放射性碘綜合治療第27頁/共62頁劑量選擇原則年齡越小，劑量越小。(對放射線敏感)年齡大反之。性別無差異服用過抗甲狀腺藥物者，敏感性降低，宜量大甲狀腺軟硬度軟者小，硬者大+20%半衰期短者，量稍大+10~20%術后復發(fā)者量宜小第一次失敗需第二次給藥者，量要增加甲亢的放射性碘綜合治療第28頁/共62頁15mci劑量以下者，空腹頓服服131I后2h方可進食甲亢131I治療給藥方法15mci劑量以上者，分兩次空腹口服兩次間隔5～7天通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量甲亢的放射性碘綜合治療六、131I治療Graves病的實施第29頁/共62頁低碘飲食：服131I后2h方可進食。兩周內(nèi)忌食含碘食物、藥物，一般不需用抗甲狀腺藥物。甲亢病情嚴重者，可于服131I2～4天后給服適當劑量的抗甲狀腺藥物4-6周，控制癥狀。甲亢131I治療后處理甲亢的放射性碘綜合治療第30頁/共62頁131I治療前過去認為：甲狀腺激素水平降至正?，F(xiàn)在傾向：甲狀腺激素水平偏高可用。攝131I率保持在較高水平，有利于131I的攝取131I服藥后過去觀點：使用131I治療后，不再用ATD現(xiàn)在觀點：服用131I后，短期少量的ATD輔助治療效果更好ATD藥物類中賽治對131I吸收、排泄的影響較小提倡聯(lián)合治療，綜合治療觀念更新第31頁/共62頁注意休息服131I后數(shù)天至數(shù)周，部分患者由于放射性甲狀腺炎，有頸部發(fā)癢、疼痛等不適，應避免揉壓甲狀腺服131I后一周內(nèi)有時會出現(xiàn)乏力、納差、惡心的輕微反應，經(jīng)對癥處理和休息后，數(shù)天內(nèi)消失，無需特殊處理甲亢的放射性碘綜合治療第32頁/共62頁防止甲狀腺危象服131I后2～4周內(nèi)，患者可出現(xiàn)甲亢癥狀加重，若遇誘因（感染、情緒激動等），可能發(fā)生甲狀腺危象，危及生命。應及時發(fā)現(xiàn)并處理。甲亢的放射性碘綜合治療注意防護服131I后72h內(nèi)，患者尿中可排出一定量的放射性，應避免尿液污染；多飲水可加速血中131I的排泄，減少全身的輻射劑量。服131I后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放射性，應減少進入公共場所，注意與嬰幼兒隔離。第33頁/共62頁定期復診，觀察甲狀腺功能變化服131I后應按規(guī)定時間復診，觀察病情變化，及時調(diào)整治療措施。一旦出現(xiàn)甲低，應及時給予甲狀腺素替代治療。一般在一年內(nèi)可按月或間月復診；治愈者可每三年隨訪1次；未愈者可重復治療。七、131I治療Graves病后的隨訪甲亢的放射性碘綜合治療第34頁/共62頁

早期反應胃腸道反應乏力皮膚瘙癢甲狀腺脹痛

晚期反應粒細胞減低血小板減低肝腎功能受損甲狀腺功能低下

特殊情況甲狀腺危象

Grave’s眼病甲亢的放射性碘綜合治療八、特殊情況處理第35頁/共62頁服131I后兩周內(nèi)出現(xiàn)反應稱之為早期反應少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微反應，如：胃腸道反應（厭食、惡心、嘔吐）、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺局部脹痛等。這些癥狀常和個體敏感性有關，一般無需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。癥狀稍重者可對癥處理。治療反應甲亢的放射性碘綜合治療第36頁/共62頁服131I兩周后出現(xiàn)的反應稱之為晚期反應

粒細胞減低

血小板減低

肝腎功能受損甲狀腺功能低下(甲低)治療反應甲亢的放射性碘綜合治療第37頁/共62頁

131I治療甲亢引起甲低？？131I治療甲亢的最佳給藥劑量甲亢復發(fā)發(fā)生甲低最佳治療效果甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第38頁/共62頁早發(fā)甲低亞臨床甲低晚發(fā)甲低

一過性甲低永久性甲低僅有TSH升高而無臨床癥狀者稱“亞臨床甲低”甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第39頁/共62頁在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱為晚發(fā)甲低。甲低癥狀在一段時間后可以自行消失者，稱為一過性甲低。甲低癥狀持續(xù)存在，并需長期服用甲狀腺素替代治療者，稱為永久性甲低。僅有血清TSH升高而無明顯甲低臨床癥狀者，稱為亞臨床甲低。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第40頁/共62頁

早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。

90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后2～5個月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。

TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低，多會演變?yōu)橛谰眯约椎汀?/p>

TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第41頁/共62頁

早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可給予甲狀腺素片替代治療直至緩解。在治療后一年，停藥4～6周觀察，以排除暫時性甲低可能。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第42頁/共62頁

“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個相反的方向轉變。大部分可長期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無癥狀，無需特別處理。僅少部分轉變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為2～5%。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第43頁/共62頁晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報道達52.1%。

甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第44頁/共62頁

甲亢治療后發(fā)生甲低與甲狀腺細胞轉換速度和甲狀腺的增殖能力有關。而不是131I劑量。永久性甲低不同于早發(fā)甲低，它不是輻射的直接結果與自身免疫過程有關與甲亢的自然病程有關甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第45頁/共62頁

甲亢治療后發(fā)生甲低

國內(nèi)外多年隨訪資料表明，多數(shù)報道131I治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%左右。

永久性甲低的發(fā)生率以每年2%～3%的比例增加；最高可達50%。甲低問題甲亢的放射性碘綜合治療第46頁/共62頁甲狀腺危象多發(fā)生于甲亢未及時治療、突然停用抗甲狀腺藥物、手術、感染、精神刺激等應激狀態(tài)下。131I治療極少發(fā)生甲狀腺危象。個別病情嚴重的患者，在131I治療后并發(fā)感染、精神刺激等因素，可誘發(fā)甲狀腺危象。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第47頁/共62頁甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：

高熱（體溫可高達39℃～40℃

）、心悸（心率140～180次/min）、惡心、嘔吐、煩躁、劇烈腹瀉、大汗淋漓、譫妄甚至昏迷、休克。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，應立即按內(nèi)科常規(guī)處理。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第48頁/共62頁甲狀腺危象治療原則：抑制甲狀腺激素的合成與分泌迅速降低循環(huán)和周圍組織中的甲狀腺激素水平減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用抑制周圍組織對甲狀腺激素的反應能力并補償腎上腺皮質功能的不足保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低代謝率保護各器官系統(tǒng)，防止其衰竭甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第49頁/共62頁甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：支持療法：糾正水、電解質紊亂，補足體液、維生素、營養(yǎng)吸氧物理和/或藥物降溫對癥治療（如洋地黃和利尿劑的應用）甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第50頁/共62頁甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：應用抗甲狀腺藥物：

抑制甲狀腺激素的合成，阻斷外周T4向T3的轉化

PTU先給予負荷劑量900mg～1200mg，然后300mg～600mg/d，分3～4次口服或鼻飼。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第51頁/共62頁甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：碘劑的應用：

迅速抑制甲狀腺向外周血釋放甲狀腺激素

通常在抗甲狀腺藥物開始使用1小時后使用可用碘化鈉1g，靜脈滴注，q8h

或盧戈氏液30d～45d，q4～6h口服或鼻飼。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第52頁/共62頁甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：β受體阻滯劑的應用：

減少交感神經(jīng)的興奮作用，減輕震顫、激惹和心悸，并可阻斷外周T4向T3的轉化，降低外周血T3濃度，使癥狀迅速改善?？捎眯牡冒?0～80mg，q4～6h口服或鼻飼。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜合治療第53頁/共62頁甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：

腎上腺皮質激素的應用：

可減輕危象對機體的應激作用，對可能出現(xiàn)的腎上腺皮質功能不全起到替代作用，降低甲狀腺激素分泌，阻斷外周T4向T3的轉化?？捎脷浠傻乃?00mg，靜脈滴注，q6h

。甲狀腺危象甲亢的放射性碘綜