5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用與缺陷

PAGEPAGE42010年福泉市中醫(yī)院外科三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育內(nèi)容主講人時(shí) 間地 點(diǎn)學(xué)習(xí)人員主要內(nèi)容：5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用與缺陷腦膠質(zhì)瘤是腦腫瘤中最常見的一種，也是對(duì)人類健康威脅最大的一類腦腫WHO分級(jí)IV級(jí)）15個(gè)月。目前認(rèn)為，腫瘤的切除率與腦惡性膠質(zhì)瘤的[1]。因此，手術(shù)作為治療惡性膠質(zhì)瘤的一個(gè)主要治療手段，其目的在于最大共振復(fù)查，目前的腫瘤的完整切除率不及30%[2]，近期一些文獻(xiàn)報(bào)道甚至不及20%[3]5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）作為一種惡性膠質(zhì)瘤的代謝標(biāo)記物，越來越多地被應(yīng)用于術(shù)中確定腫瘤是否有殘余。ALA是機(jī)體內(nèi)血色素生物合成途徑中的代ALA并將其轉(zhuǎn)為一種光敏劑——原卟啉[4]所產(chǎn)生的熒光[5]Stummer5-ALA熒光顯微手術(shù)治療膠質(zhì)瘤的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[6]5-ALA熒光顯微鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)組，將術(shù)后磁共振腫瘤區(qū)域及周邊沒有強(qiáng)化作為腫瘤完整切除的標(biāo)5-ALA65%，顯著高于傳統(tǒng)顯微641%，顯著高于對(duì)III期臨床試驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)果[7]5-ALA5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡膠質(zhì)瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)、主要缺陷進(jìn)行綜述。一、5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期準(zhǔn)備5-ALA的給藥劑量5-ALA20mg/kg，給藥方式為212mgIII期試驗(yàn)證實(shí)這一劑量的地塞米5-ALA的攝取和熒光的產(chǎn)量。在一個(gè)雙盲、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)較少劑量的5-ALA（0.2,2mg/kg）產(chǎn)生的熒光量相對(duì)不足，因此不5-ALA在發(fā)生不良反應(yīng)的頻率方面無明顯差異[6]。雖然更高劑量的5-ALA還沒有應(yīng)用于熒光顯微鏡膠質(zhì)瘤切除術(shù)5-ALA40mg/kg或更高5-ALA會(huì)使一部分人群出現(xiàn)低血壓，惡心，嘔吐和血清肝酶升高等不良反應(yīng)[8-11]5-ALA所能產(chǎn)生的熒光強(qiáng)度對(duì)于完成膠質(zhì)瘤的5-ALA5-ALA的給藥時(shí)機(jī)5-ALA2.5-3.5C65-ALA6個(gè)小時(shí)會(huì)觀察到最強(qiáng)的熒光，在給藥后39個(gè)小時(shí)以后熒光的強(qiáng)度都比較弱[4]。在一臺(tái)膠質(zhì)瘤手術(shù)的開始1.5-2個(gè)小時(shí)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、擺體位、鋪巾、開顱等操作；然13-3.53小時(shí)左右。圍手術(shù)期的光保護(hù)5-ALA24小時(shí)左右[8,10-11]24III期臨床試驗(yàn)中，在進(jìn)行相關(guān)光保護(hù)的措施之后，病人2-3自行消退[6]。5-ALA是否對(duì)正常的腦組織也產(chǎn)生致敏作用，并使之在顯微鏡光源激發(fā)下I/II20mg/kg5-ALA后，正常的腦組織和病灶周圍水腫帶都沒有檢測(cè)到熒光[5]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，給正常大鼠100mg/kg5-ALA5-ALA可以在發(fā)生水腫的腦組織中檢測(cè)到熒光，并對(duì)腦組織造II對(duì)于沒有水腫的正常腦組織[12]5-ALA比其他的光致敏劑分辨腫瘤和正常腦組織的能力更強(qiáng)，并且具有更低的光學(xué)毒性。二、5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)入路的設(shè)計(jì)5-ALA介導(dǎo)熒光顯是一個(gè)能夠很好低分辨腫瘤的工具，但是需要術(shù)者去抉擇是否所有發(fā)出熒光的區(qū)域都要被切除。術(shù)中止血腫瘤殘腔中的血液能夠淬滅熒光信號(hào)，因此手術(shù)過程中需及時(shí)將滲出物吸切除范圍的把握II期試驗(yàn)表明，5-ALAMRI顯MRI20%[13]。但是并沒有5-ALA5-ALAIII期試驗(yàn)中，干預(yù)組與對(duì)照組相比，48小時(shí)發(fā)生神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度要略高一些，這一現(xiàn)象基本都發(fā)生于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的病人中[6]Stummer等[14]認(rèn)為，對(duì)于發(fā)出較強(qiáng)介導(dǎo)熒光纖維手術(shù)這項(xiàng)技術(shù)僅僅是一個(gè)分辨腫瘤界限的工具，術(shù)者需要三、5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的主要缺陷腫瘤組織仍有殘余5-ALA介導(dǎo)熒光顯微其他非膠質(zhì)瘤占位也可能發(fā)出熒光MRI不能明確診斷為膠質(zhì)瘤的病人可以在實(shí)施手術(shù)前進(jìn)行立體定位下活檢明確診斷。一些技術(shù)細(xì)節(jié)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞沒有發(fā)出熒光比如各種延誤導(dǎo)致給藥后較長(zhǎng)時(shí)間才開始手術(shù)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不發(fā)出熒光或僅源。激發(fā)光源與切口保持垂直也對(duì)增加熒光強(qiáng)度有利。手術(shù)室內(nèi)其他光源的干擾作用5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)避免使用氖光源的手術(shù)燈，并且避免其他干擾光源直接射向手術(shù)區(qū)域。5-ALA介導(dǎo)熒光顯微鏡下膠質(zhì)瘤切除術(shù)在分辨腫瘤邊界方面具有優(yōu)勢(shì)，且花費(fèi)低