對(duì)脫證從宗氣論治的認(rèn)識(shí),急診醫(yī)學(xué)論文

對(duì)脫證從宗氣論治的認(rèn)識(shí),急診醫(yī)學(xué)論文脫證是中醫(yī)危重急癥體征之一，(臨證指南〕謂：脫即死也，諸病之死，皆謂之脫，可見其證之兇險(xiǎn)。臨床癥見倦怠昏仆、面色蒼白、氣息微弱、大汗淋漓、四肢厥冷、目合口開、手撒遺尿、脈微欲絕、血壓下降等，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的休克體征。中醫(yī)學(xué)對(duì)脫證病機(jī)及治療的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷過(guò)一個(gè)由實(shí)踐上升到理論的經(jīng)過(guò)，仲景首先發(fā)明了三陰元陽(yáng)之脫的理法方藥，但自從發(fā)現(xiàn)人參具有確切救脫療效后，由于受人參大補(bǔ)元?dú)庵v的影響，使脫證發(fā)生之病機(jī)也以元?dú)庵撝v為主，而筆者發(fā)現(xiàn)，人參補(bǔ)元?dú)庵v為謠傳。因而，脫證之發(fā)生當(dāng)以宗氣之脫為主，試討論如下。1對(duì)醫(yī)學(xué)史上脫證認(rèn)識(shí)的簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)在醫(yī)學(xué)史上，對(duì)脫證的認(rèn)識(shí)最具劃時(shí)代意義，并值得一書的大體有四：(內(nèi)經(jīng)〕最早提出了脫證的概念并說(shuō)明了完善準(zhǔn)確的病理機(jī)制；(傷寒論〕從臨床實(shí)踐出發(fā)，為傷寒少陰厥脫證制定了藥簡(jiǎn)效宏的治療方藥，是為脫證從元?dú)庹撝蔚拈_場(chǎng)；金元時(shí)代才開場(chǎng)了以人參作為脫證治療的主藥，這一改變使脫證病機(jī)的認(rèn)識(shí)從先天元?dú)庀蚝筇旆纹⒅畾廪D(zhuǎn)變；張錫純(醫(yī)學(xué)衷中參西錄〕對(duì)人參補(bǔ)元救脫之講給予了否認(rèn)，并獨(dú)辟蹊徑，以山萸作為脫證治療最有效的方藥。脫證的概念最早見載于(內(nèi)經(jīng)〕，如(靈樞決氣篇〕載：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也。此段記載，比擬全面地提出了后世所分的氣、陰、血和精脫的概念并列舉了各證的詳細(xì)異常感覺和狀態(tài)。脫證有氣、血、津、液、精之分，津與液現(xiàn)以陰統(tǒng)稱之，而血與精則各自獨(dú)立稱為一證，所以講(內(nèi)經(jīng)〕已經(jīng)明確提出了準(zhǔn)確完備的氣血津液之脫的概念。但值得一提的是，(靈樞決氣篇〕中對(duì)脫證異常感覺和狀態(tài)的描繪敘述，是氣血津液精虛損比擬嚴(yán)重的階段，與后世大汗淋漓四肢厥冷、甚至手撒遺尿的脫證危重證候也有所區(qū)別，其實(shí)也只是脫證之前虛損的階段罷了，但無(wú)論如何，(內(nèi)經(jīng)〕提出如此全面完備的脫證概念已很難能可貴了。張仲景(傷寒論〕雖未明確提出對(duì)脫證進(jìn)行脈證論治，但從厥、亡陽(yáng)等證使用四逆輩方劑治療的闡述中，能夠看出，其應(yīng)用姜附甘草辛甘化陽(yáng)、回陽(yáng)固脫，藥物特別簡(jiǎn)捷，對(duì)亡陽(yáng)欲脫證完全具備一矢中的之作用。故(傷寒論譯釋〕中講：附子溫腎復(fù)陽(yáng)，生用則力猛效捷，干姜溫中散寒，更以炙甘草甘溫補(bǔ)中，則逐陰回陽(yáng)的氣力尤著。四逆湯固然在(傷寒論〕中主要散見于少陰、厥陰、霍亂，也有出現(xiàn)于太陽(yáng)、陽(yáng)明病篇者，但以方測(cè)證，應(yīng)該屬少陰病的主治之方。因而(傷寒論譯釋〕上編的傷寒綜述(少陰病篇〕中，分別將四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等四逆輩方全部列為少陰病寒化證的主治之方。以四逆輩救脫，是脫證治療之始，針對(duì)的是少陰心腎元陽(yáng)之脫的所謂亡陽(yáng)證。華而不實(shí)有幾個(gè)特點(diǎn)最值得后世借鑒，其一，用藥不僅用溫元陽(yáng)的附子，也使用了入肺脾的干姜；其二，在使用大辛大熱、散寒溫陽(yáng)的姜附的基礎(chǔ)上，再使用甘溫守中的甘草，反制姜附之辛散。正由于有以上的特點(diǎn)，藥僅三味，但具備了既回陽(yáng)逐陰，又溫元固脫的成效。其治脫用藥重點(diǎn)突出而不死守一臟，治陽(yáng)脫既使用辛熱散寒，又使用甘溫守中，由于脫證畢竟屬于散脫之證，所以和緩守中的甘草也必不可少。若不用甘草，則藥性大變，僅能辛散溫陽(yáng)、逐寒止痛。如后世創(chuàng)立的桂附丸〔(衛(wèi)生寶鑒〕卷六：川烏、附子、炮姜、赤石脂、川椒、肉桂〕及姜附湯〔(圣濟(jì)總錄〕卷四十三：附子、烏頭、吳茱萸、厚樸〕等，即由于不用甘草而無(wú)守中固脫之功，成為單純逐寒止痛之方，自然也不可用以治療元陽(yáng)之脫。另外，仲景治療亡陽(yáng)厥脫，還根據(jù)陰盛于內(nèi)、下，格陽(yáng)于外、上，以及亡陽(yáng)兼脫液等的不同，分別給予白通湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯等不同的治療。對(duì)于服藥后干嘔而煩，格拒不受藥者，則主以通脈四逆加豬膽汁湯，使用從治之法等，能夠看出，仲景使用溫陽(yáng)救逆的四逆輩方藥回陽(yáng)救脫時(shí)，縱橫捭闔，從辨證到用藥都特別細(xì)膩精到。可是仲景(傷寒論〕研究的只是外感熱性病發(fā)展至三陰階段，元陽(yáng)衰竭，厥逆欲脫的治法方藥，因而也沒(méi)有將人參常規(guī)納入治療方內(nèi)，盡管仲景有四逆加人參湯之設(shè)，但其所治屬于亡陽(yáng)脫液，華而不實(shí)人參也僅作為生津益血，而并沒(méi)有作為補(bǔ)元?dú)饣蜃跉馑幎獾阶銐虻闹匾?，同時(shí)由于仲景所治不是所有雜病至脫證階段的共同治法，所以也不必求全責(zé)備而對(duì)仲景存太多的苛求。迄至金元，一味救脫專藥人參的發(fā)現(xiàn)，能夠講使脫證治療史徹底發(fā)生了一次革命。如被葛可久(十藥神書〕及朱丹溪(丹溪心法〕均收載用以急救挽脫的獨(dú)參湯，即僅人參一味?？v使以補(bǔ)腎固脫為主、治脫始終不離六味地黃的張景岳，其常使用的固陰煎、舉元煎等方中也必參加人參。因而，人參在這里后六百余年間被醫(yī)家?guī)缀趿袨榫让摰撵`丹妙藥，賴以起死回生。而臨床確實(shí)其應(yīng)如響，因此很快得到了后世醫(yī)界的一致認(rèn)可。然而醫(yī)界一直解釋其救脫之機(jī)理為大補(bǔ)元?dú)猓疵黠@存在可商榷之處，因而如今對(duì)其治脫之醫(yī)理藥理作正本清源的重新認(rèn)識(shí)，應(yīng)該講在脫證治療史上同樣具有撥亂反正的作用。而近代醫(yī)家張錫純氏則以為：夫暴脫之證，其所脫者元?dú)庖?。凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病Ｒ蛉酥K腑，惟肝主疏泄，人之元?dú)鈱⒚撜撸蚋闻K疏泄太過(guò)。他首先認(rèn)識(shí)到，脫證的病機(jī)是元?dú)庵?，元?dú)庵撚重?zé)之肝的疏泄太過(guò)、風(fēng)動(dòng)欲脫，因而將脫證發(fā)生的病位明確定位于肝。元?dú)庳?zé)下焦肝腎，與元?dú)鈱傧陆瓜忍炷I命的理論也基本一致。在對(duì)脫證責(zé)肝認(rèn)識(shí)的同時(shí)，張氏也自以為找到了恰如其分的治療藥物，自稱得一救脫之圣藥，即山萸肉。他講：山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，萸肉既能斂汗，又善補(bǔ)肝，是以肝虛極而元?dú)鈱⒚撜叻钚В踔烈詾椋狠侨饩让撝?，較參、術(shù)、芪更勝，蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者，皆能斂之。故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為〕就有：黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳。按原文推究，精、氣、津、液、血、脈除精由元?dú)馑魍?，后五氣均由后天宗氣所主，故一氣所指即屬先后天共同組成的真氣，而華而不實(shí)六分之五指的是宗氣，所以講決氣篇所謂的精、氣、津、液、血、脈諸氣由虛損以致到脫，幾乎均是宗氣之脫，這是脫證主宗氣之脫最早的理論根據(jù)了。同時(shí)，在(內(nèi)經(jīng)〕中，也舉例說(shuō)明了外感熱性病發(fā)展至脫證階段，因危篤而致死的病機(jī)。如(素問(wèn)熱論篇〕言：三陰三陽(yáng)，五臟六腑皆受病，榮衛(wèi)不行，五臟不通，則死矣。陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也，其血?dú)馐?，故不知人，三日，其氣乃盡，故死矣。能夠看出，其闡述脫證的病機(jī)是全身榮衛(wèi)不行，血脈瘀塞不通，循環(huán)功能衰竭，最終因全身臟器，即五臟六腑不通，而致死亡。同時(shí)指出，病情至陽(yáng)明脾胃受病，胃氣敗絕者，三日其氣乃盡，病情危篤。講明脾胃主全身氣血，若其衰敗，則直接使宗氣化源衰竭，由此迅速構(gòu)成脫證，導(dǎo)致死亡更快，若遵照此認(rèn)識(shí)，救脫從陽(yáng)明胃脾入手，則非人參類補(bǔ)氣藥莫屬，而與所謂元?dú)狻⑸捷堑戎v相差甚遠(yuǎn)，這是(內(nèi)經(jīng)〕對(duì)外感熱性病發(fā)展至脫證階段，首先從后天脾胃化生宗氣的角度認(rèn)識(shí)的又一論據(jù)。由以上闡釋我們能夠看到，構(gòu)成脫證最直接的病機(jī)是上焦心肺宗氣之脫，宗氣之脫遠(yuǎn)較元?dú)庵摓槎酁橹?，而傳統(tǒng)理論所講的下焦肝腎元?dú)庵撝徊贿^(guò)是間接之因罷了。人參因救宗氣脫失之效確切，當(dāng)代臨床不管氣血陰陽(yáng)之脫，每于的對(duì)方中給予重劑人參，多能應(yīng)手取效，這是有目共睹的事實(shí)，也恰恰講明宗氣脫失才是脫證病機(jī)的根本，千百年來(lái)，在對(duì)脫證一病的認(rèn)識(shí)上，顯然實(shí)踐走在了理論的前面。事實(shí)上，后世有的醫(yī)家也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到以附子、人參救脫，分別存在補(bǔ)先天元?dú)馀c后天宗氣的不同機(jī)理。最有代表性的比方(世醫(yī)得效方〕之參附湯，藥僅人參、附子兩味，(醫(yī)宗金鑒刪補(bǔ)名醫(yī)方論〕曰：補(bǔ)后天之氣無(wú)如人參，補(bǔ)先天之氣無(wú)如附子，此參附湯之所由立也二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽(yáng)于命門之內(nèi)，方之最神捷者也。后者已經(jīng)明確指出附子補(bǔ)先天之氣，人參補(bǔ)的是后天之氣。瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，實(shí)指宗氣，比盲目持人參補(bǔ)元?dú)庹撜邔?shí)在高明過(guò)多。4對(duì)脫證從宗氣論治的認(rèn)識(shí)我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到脫證的主要病機(jī)是宗氣直接的脫失，元?dú)饷撌б灿?，但遠(yuǎn)較宗氣脫失為少。因而，脫證的治則當(dāng)以大補(bǔ)宗氣為主，同時(shí)遵守先天元?dú)?，不可速生，后天宗氣，所?dāng)急固的原則。基于此認(rèn)識(shí)，即便元陽(yáng)元陰之脫失，在治療時(shí)，也宜在對(duì)證方中加用人參類補(bǔ)氣藥以急固宗氣。認(rèn)識(shí)到脫證的發(fā)生是由于宗氣之脫，救脫之藥便不止有人參一味，凡補(bǔ)上焦心肺氣陽(yáng)之藥，應(yīng)該都有補(bǔ)宗氣的成效，如參、黃芪、白術(shù)、甘草的入肺脾補(bǔ)氣，桂枝、干姜的溫補(bǔ)心肺之陽(yáng)，附子也溫補(bǔ)心陽(yáng)，應(yīng)該講均有補(bǔ)益宗氣的作用，至于陰陽(yáng)并補(bǔ)的桂枝湯、治虛勞氣血陰陽(yáng)均虧的炙甘草湯等等，也是最為對(duì)證之方，依此類推，治脫的方藥范圍就很大。我們沿用傳統(tǒng)，主要分型治療如下。氣脫型：面色蒼白，精神極度倦怠，四肢及全身肌膚濕冷，聲低氣弱，舌苔淡白，脈微欲絕等。異常感覺和狀態(tài)基本上是重癥肺脾氣虛、宗氣虛脫，可予以大補(bǔ)宗氣，用獨(dú)參湯〔人參〕。從宗氣角度認(rèn)識(shí)，可以用保元湯〔人參、黃芪、肉桂、甘草〕。陽(yáng)脫型：主要異常感覺和狀態(tài)有四肢厥冷，大汗淋漓，神情冷淡，體溫降低，面色蒼白，息微唇紺，脈微欲絕等。陽(yáng)脫也稱為亡陽(yáng)，是典型的腎中元陽(yáng)脫失，可予回陽(yáng)固脫，仲景四逆湯〔附子、干姜、炙甘草〕為最對(duì)證之方，但遵照急固宗氣的原則，可用四逆加人參湯〔附子、干姜、人參、炙甘草〕或參附湯〔人參、附子〕，但病機(jī)上也應(yīng)該有所區(qū)別。若陽(yáng)脫由吐下敗陽(yáng)引起，一般屬脾腎，則用四逆加人參；若屬心腎陽(yáng)虧，不關(guān)脾胃，則用參附湯，這是進(jìn)一步的辨證了。陰脫型：陰脫有內(nèi)科慢性雜病與外感與暴病等不同的病因，溫?zé)岵『笃诤慕騻?，以及暴吐暴瀉大汗等所致者多有水液脫失的表現(xiàn)，如肌肉干癟，皮膚皺折，唇干齒燥，眼眶深陷等，在這里基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神浮躁，或昏迷譫妄，汗出發(fā)熱，口渴喜冷飲，呼吸氣短，面色潮紅，舌質(zhì)干紅或光剝枯槁無(wú)苔，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力。治宜養(yǎng)陰固脫，宜用三甲復(fù)脈湯加減〔牡蠣、龜板、鱉甲、生地、麥冬、山萸肉、白芍、五味子、人參、炙甘草〕，此型可以用(幼科條辨〕益氣救陰湯〔西洋參、麥冬、五味子、烏梅、白芍、焦揸、炙甘草〕，而慢性雜病中出現(xiàn)陰虛致脫者，多屬肝腎陰津脫失之元陰之脫，而水液脫失之癥不明顯，以固陰煎為宜〔人參、熟地、山藥、山萸、黃芪、黃精、麥冬、五味子、甘草〕，總之都針對(duì)性參加了大補(bǔ)宗氣的人參。氣陰兩脫：一般的氣陰兩虛，癥見：神疲憊乏力力，汗出氣短，口干咽燥，午后潮熱，心悸，手足心熱，舌紅絳，苔少，脈細(xì)數(shù)無(wú)力等，在這里基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)神疲嗜睡或昏迷，汗出肢冷，午后潮熱或發(fā)熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力即可診斷為氣陰兩脫，治當(dāng)補(bǔ)益宗氣、養(yǎng)陰固脫。可選生脈散〔人參、麥冬、五味子〕、大補(bǔ)元煎〔人參、山藥、熟地、枸杞、當(dāng)歸、山萸肉、杜仲、甘草〕，當(dāng)然應(yīng)用時(shí)前者適于肺胃、后者適于肝腎之氣陰兩脫，也有所區(qū)別。總之，脫證的治療，主要把握以大補(bǔ)宗氣為主的原則，在這里基礎(chǔ)上，分別結(jié)合病位及氣血陰陽(yáng)的不同，給予對(duì)證的治療，選方不拘于一方一法。譬如以上并未提及的血脫證、氣血兩虛證。前者根據(jù)無(wú)形之氣所當(dāng)急固的原則，可用獨(dú)參湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯〔黃芪、當(dāng)歸〕五福飲〔人參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、炙草〕等。若為氣血兩虛，則圣愈湯〔人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃〕、歸脾湯〔人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、元肉、木香、生姜、大棗、甘草〕均可選用。但脫證系重危癥，治療時(shí)宜盡快辨清主證，有的放矢地使用單方重量，使藥簡(jiǎn)效宏，一矢中的為原則，不用復(fù)方、大方為宜。另外，以氣血陰陽(yáng)辨治脫證，只在以八綱辨其證的階段，而臨證治脫，還需結(jié)合詳細(xì)的疾病與病位，在治脫的同時(shí)，還結(jié)合治療原發(fā)病。比方喘證出現(xiàn)喘脫時(shí)，也同樣辨陰陽(yáng)之虛，分別用生脈散或參附湯從宗氣入手治療。同時(shí)結(jié)合喘證，加用納氣平喘之藥，如蘇子、鱉甲、蛤蚧、海蛤殼、鵝管石、核桃、補(bǔ)骨脂、黑錫丹等。緩解后偏陰虛用都?xì)馔?，偏?yáng)虛者用金匱腎氣丸等，又從先天腎元入手了。中風(fēng)病急性期，多出現(xiàn)內(nèi)閉外脫證，在參附湯益氣固脫的同時(shí)，多加用安宮牛黃丸、羚羊角湯等清開清降之品等。因而，在理清詳細(xì)氣血陰陽(yáng)之脫證治的一般法則的同時(shí)，制定合適本病特點(diǎn)的脫證治療方藥，是亟待解決的脫證研究的更重要課題。由此推論，除宗氣因虛致脫外，但凡壅遏宗氣運(yùn)行，使陰陽(yáng)之氣不相順接維系，甚至陰陽(yáng)離決者，與由虛致脫者區(qū)別為厥證，也由此推論，痰濕、寒凝、氣滯、血瘀，甚至熱毒等，阻滯宗氣行使心肺運(yùn)行氣血功能的因素，都是致厥的病因，并不能看死因虛致脫而見厥脫即補(bǔ)，這已經(jīng)急迫成為當(dāng)代臨床厥脫證研究的課題，也由此推知西醫(yī)學(xué)的休克當(dāng)包括中醫(yī)的脫與厥二證，而不僅僅只是脫證。事實(shí)上，當(dāng)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)開場(chǎng)了這方面的研究，如(實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)〕中用于治感染性休克熱盛的清熱解毒救逆方，治療風(fēng)心心源性休克的祛濕生脈湯，用于治療氣滯血管緊張性休克的烏香散及神經(jīng)精神性昏厥的順氣四逆散