住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評價介紹

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評價介紹第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價方法介紹

第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

臨床營養(yǎng)學(xué)內(nèi)容第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢近40年中，營養(yǎng)支持分四個階段，每10年更改一次：20世紀(jì)70年代，當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代，“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代，“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它”當(dāng)前，“應(yīng)用全營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（盡早使用），必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

國內(nèi)營養(yǎng)治療現(xiàn)狀

目前我國不規(guī)范、不合理營養(yǎng)治療普遍存在：

國外EN:PN=10:1

國內(nèi)EN:PN=1:5-15

北京協(xié)和醫(yī)院EN:PN=1:3.7

第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)治療依據(jù)

以改善結(jié)局使患者獲益為目標(biāo)需要解決兩個根本性問題：什么人需要營養(yǎng)治療？如何合理給予營養(yǎng)治療?第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

什么是“營養(yǎng)風(fēng)險”？

營養(yǎng)風(fēng)險：是指現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素導(dǎo)致患者不利結(jié)局的風(fēng)險。

——是以患者是否受益(結(jié)局)為終點并發(fā)癥發(fā)生率住院時間藥物經(jīng)濟學(xué)生活質(zhì)量生存率、死亡率

——不以患者是否發(fā)生營養(yǎng)不良為終點（營養(yǎng)不良不是結(jié)局）第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

篩查與評定關(guān)系

篩查：確定患者是否有營養(yǎng)支持適應(yīng)癥

評定：對要營養(yǎng)支持的患者制定個體化處方第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

采集的數(shù)據(jù)類別基本信息情況：①患者信息（ID、身高、體重、年齡、性別、活動情況等）；②病史及營養(yǎng)相關(guān)疾病情況及用藥史營養(yǎng)充足（膳食史；詳盡的營養(yǎng)素攝入）健康狀況（人體測量和血液生化檢測，體格和臨床情況，生理和疾病狀態(tài)）功能和行為狀態(tài)（社會和認(rèn)知功能，心理和情緒因素，生活質(zhì)量的評估）第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)評價常用指標(biāo)膳食調(diào)查人體測量實驗室檢查臨床檢查—利用單一指標(biāo)評價人體營養(yǎng)狀況局限性強，誤差大—多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營養(yǎng)評價方法，以提高靈敏性和特異性第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

膳食調(diào)查

膳食攝入量的精確評估是必不可少的第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

膳食調(diào)查方法食物稱重法：精確，不易做到飲食日記法：簡便，需記錄3-7天攝入量，數(shù)據(jù)不可靠食物頻率問卷法：是一種回顧性的分析食物攝入頻率（即每天、每周或每月消費的食物）的方法。由此獲得的信息是籠統(tǒng)的24小時回顧法：通過詢問了解患者膳食習(xí)慣及每天攝入量，初步判斷各種營養(yǎng)素是否缺乏——食物頻率法和24小時回顧法同時使用（即交叉核對）可提高評估攝入營養(yǎng)素的準(zhǔn)確度第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日簡單人體測量

身高、體重、體圍、皮褶厚度、肌力等測量與營養(yǎng)狀況相關(guān)的解剖學(xué)上的變化第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日體重:

最簡單，常用的指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)（BMI）:簡單、實用，可以粗略評估營養(yǎng)狀況。

BMI＝體重(kg)／身高(m2)

判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.體重過低：BMI﹤18.5kg/m2

2.體重正常：

18.5kg/m2

≤BMI﹤24kg/m2

3.超重：24kg/m2

≤BMI﹤28kg/m24.肥胖：BMI≥28kg/m2

第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

體重改變

體重改變（%）=

{通常體重（kg）-實測體重（kg）÷通常體重（kg）}×100%時間中度體重丟失重度體重丟失1周1%-2%﹥2%1月5%﹥5%3月7.5%﹥7.5%6月10%﹥10%第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

體重改變應(yīng)注意以下情況水腫、腹水等引起細胞外液相對增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)及細胞內(nèi)物質(zhì)的丟失巨大腫瘤或器官肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織的丟失使用利尿劑會造成體重丟失的假象每日體重改變大于0.5kg，往往提示是體內(nèi)水分改變的結(jié)果第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日上臂圍的測量:1.首先使左臂自然下垂，用軟皮尺在右上臂中點處用軟尺測量臂圍2.不要太緊，以免壓迫軟組織，也不能太松，誤差允許在0.1cm左右3.可反映肌蛋白儲存和消耗程度。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日腰圍測量:

腰圍測量方法：被測者雙腳分開25-30cm，體重均勻分布在雙腳上。測量位置在水平位髂前上棘和第12肋下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測量腰圍的長度，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日腰圍的評定：1.體重正常者，男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時，發(fā)病風(fēng)險增加；男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥90cm時，存在高風(fēng)險。2.超重者，男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時，發(fā)病風(fēng)險即增加；當(dāng)男性腰圍為85-95cm或女性腰圍為80-90cm時，則存在高風(fēng)險；當(dāng)男性腰圍≥95cm或女性腰圍≥90cm時，發(fā)病風(fēng)險極高。3.對于肥胖者，當(dāng)男性腰圍﹤85cm或女性腰圍﹤80cm時，即存在高風(fēng)險；當(dāng)男性腰圍≥85cm或女性腰圍≥80cm時，發(fā)病風(fēng)險極高。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日生化檢查間接反映內(nèi)臟蛋白狀況：1.白蛋白2.轉(zhuǎn)鐵蛋白3.前白蛋白4.視黃醇結(jié)合蛋白其濃度降低可以認(rèn)為是臟器蛋白缺乏，生化合成減低的緣故第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

白蛋白白蛋白做為營養(yǎng)評價指標(biāo)的限制急性反應(yīng)期蛋白↓應(yīng)激時轉(zhuǎn)入血管外池↓受體液影響較大(如：脫水↑)受肝臟功能影響較大半衰期長(~20days)在很多PEM患者仍保持正常并非良好的營養(yǎng)預(yù)測指標(biāo)是預(yù)測并發(fā)癥和死亡率的良好預(yù)測指標(biāo)。如當(dāng)血清ALB＜20g/L,患者的死亡率幾乎是100%。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

前白蛋白更為準(zhǔn)確的預(yù)測營養(yǎng)的指標(biāo)受肝功能影響更小受液體影響更小半衰期短(~2days)在一些PEM患者常見較低，同時見于一些急性狀態(tài)同樣是并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測指標(biāo)第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具主觀全面評定法（SGA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估（MNA）第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

CSPEN推薦應(yīng)用“NRS-2002”依據(jù)：1、以住院患者為對象2、具有較強的循證基礎(chǔ)*（128RCT）3、相對簡單易用客觀4、具有更高的敏感度和特異度推薦使用NRS-2002作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具

*Kondrup等采用NRS2002分析了128個有關(guān)營養(yǎng)支持臨床的隨機對照研究，結(jié)果顯示，經(jīng)NRS2002評估發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，給予營養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者。第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

NRS-2002方法的不足之處

1、患者臥床無法測量體重

2、有水腫或胸腹水時不能測得精確體重

3、意識不清無法回答評估者的問題

——上述方面使該工具的使用受到限制

第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查(NRS-2002)

表1:開始評估 (第一步預(yù)篩查)

Yes No1 BMI<20.5？

2 患者在過去3月內(nèi)有體重下降嗎？ 3 最近一周患者是否有進食的減少？ 4 患者有重癥疾病

？(如重癥監(jiān)護治療)是:

任何問題有“是“的回答,進行表2的評估.否:所有問題,患者需要在以后每周進行1次初步篩查。

——如患者準(zhǔn)備進行大型手術(shù),需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃，這樣可以減少營養(yǎng)不良的風(fēng)險。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查(NRS-2002)

類別分?jǐn)?shù)內(nèi)容評分一、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分0分（沒有）正常營養(yǎng)狀態(tài)1分（輕度）3個月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量減少了1/4-1/22分（中度）一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入比正常需要量減少了1/2-3/43分（重度）BMI<18.5且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失>5%(或3個月體重下降15%)，或者前一周食物攝入比正常需要量減少了3/4以上。二、疾病嚴(yán)重程度評分0分（沒有）正常營養(yǎng)需要量1分（輕度）需要量輕度增加：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化，COPD，血液透析，DM，一般腫瘤患者2分（中度）需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤3分（重度）需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，>APACHE10的ICU患者

三、年齡超過70歲者總分加1，即年齡調(diào)整后總分值

合計總分

表2第二步正式篩查第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)風(fēng)險總評分

總分=營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+疾病嚴(yán)重程度評分+年齡評分總分≥3分,患者處于營養(yǎng)風(fēng)險，開始制定營養(yǎng)治療計劃總分＜3分,每周進行一次營養(yǎng)預(yù)篩查第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

采用NRS-2002篩查注意事項適用對象：18歲-90歲住院過夜以上次日8時前未進行手術(shù)者神志清楚愿意接受篩查的患者可獲得身高和體重值第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

采用NRS-2002篩查注意事項若患者因嚴(yán)重胸水、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時用血清蛋白來替代（ALB＜30g/l且沒有明顯肝腎功能障礙，3分）在營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中，各項評分取最高分作為該項評分1周內(nèi)進食量是否減少。詢問近1周內(nèi)進食量的變化，是減少了1/4、1/2、還是3/4以上。近期（1-3個月）體重是否下降。先詢問患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過5%，問清是在3個月內(nèi)還是2個月內(nèi)或者還是1個月內(nèi)。測量身高精確到0.5cm,體重精確到0.5kg,BMI精確到小數(shù)點后1位。第三十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

采用NRS-2002篩