臨床合理用血和血液保護(hù)技術(shù)培訓(xùn)

臨床合理用血和血液保護(hù)技術(shù)培訓(xùn)第一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日臨床合理用血血液保護(hù)技術(shù)內(nèi)容CONTENTS第二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日合理輸血輸血具有潛在風(fēng)險(xiǎn)合理輸血能夠救命，不合理輸血?jiǎng)t可能奪去患者的生命因此，應(yīng)對(duì)患者的臨床病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進(jìn)行輸血第三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常（血漿附帶擴(kuò)容和補(bǔ)充血漿蛋白作用）除了這2個(gè)目的以外的輸血，即為不合理輸血

輸血的目的第四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日合理輸血

在開輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應(yīng)捫心自問：

如果這位患者就是我自己或我的親人，我還要接受輸血嗎？第五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日臨床輸血存在的問題我國(guó)用血量每年平均以10%的速度遞增志愿無償獻(xiàn)血尚未成為公民的自覺行動(dòng)獻(xiàn)血網(wǎng)點(diǎn)偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻(xiàn)血點(diǎn)往往遭到商家的集體抵制（商家認(rèn)為放血意味著降價(jià)）血站所能采到的血液有時(shí)難以滿足臨床需求，“血荒”時(shí)有所聞第六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日臨床輸血存在的問題輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時(shí)有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不重視節(jié)約用血自體輸血、術(shù)中控制性低血壓等血液保護(hù)技術(shù)尚未普遍開展第七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日臨床輸血存在的問題紅細(xì)胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)搭配性輸血（紅細(xì)胞與血漿搭配輸注）較為普遍“冷鏈”保護(hù)意識(shí)差第八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日臨床輸血存在的問題很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范手術(shù)科室不按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血臨床輸血管理委員會(huì)未發(fā)揮應(yīng)有的作用：有組織但缺少活動(dòng)，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度缺少培訓(xùn)，未使醫(yī)、護(hù)、技三方人人皆知Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少應(yīng)急用血措施第九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日大力提倡成分輸血限制不必要的輸血盡量減少輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血對(duì)策第十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、為何要成分輸血成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一全血輸注有很多缺點(diǎn)：最主要的缺點(diǎn)是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細(xì)胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點(diǎn)：最主要的優(yōu)點(diǎn)是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少大力提倡成分輸血第十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)制品容量小，濃度和純度高，治療效果好使用相對(duì)安全，不良反應(yīng)少減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源大力提倡成分輸血第十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三、全血并不“全”血液離開血循環(huán)與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4℃只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無保存作用血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，離體后8小時(shí)功能喪失，很難保存凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存大力提倡成分輸血第十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日四、全血的缺點(diǎn)大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血中除紅細(xì)胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注全血是資源浪費(fèi)大力提倡成分輸血第十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日第十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液、添加劑紅細(xì)胞)濃縮紅細(xì)胞（很少用）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過濾法制備)洗滌紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞（很少用）紅細(xì)胞第十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(一)懸浮紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染添加劑中有紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑有了添加劑，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L紅細(xì)胞第十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(二)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70﹪左右的白細(xì)胞用過濾器制備法能去除99％以上的白細(xì)胞（應(yīng)用該法制備的紅細(xì)胞日益增多，這樣的紅細(xì)胞輸血不良反應(yīng)顯著減少）紅細(xì)胞第十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日該制品主要用于:*因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人

*器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人

*需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品

*一般認(rèn)為輸2個(gè)單位該制品約可提升Hb10g／L紅細(xì)胞第十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(三)洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞紅細(xì)胞第二十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日該制品主要用于:*輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等

*肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人

*自身免疫性溶血性貧血病人

*理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)紅細(xì)胞第二十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(四)輻照紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用輻照儀以25～30Gy劑量的γ射線輻照血液此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對(duì)紅細(xì)胞基本上無損害紅細(xì)胞第二十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日該制品主要用于:*有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生

*輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，無法治療，卻可預(yù)防

*輸2個(gè)單位該品可提升Hb10g／L(輻照不會(huì)損失紅細(xì)胞)紅細(xì)胞第二十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(五)冰凍紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液該制品主要用于:*稀有血型病人輸血

*自身血長(zhǎng)期保存

*一般認(rèn)為輸2或3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L(洗脫甘油時(shí)損失紅細(xì)胞較多)紅細(xì)胞第二十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定紅細(xì)胞第二十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

附件四內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸紅細(xì)胞第二十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日例：患者，男，70歲，無心肺系統(tǒng)疾患，因結(jié)腸癌行手術(shù)治療。術(shù)前血液檢驗(yàn)：Hb117g/L，Hct0.35

術(shù)中失血：500ml

術(shù)前術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞5U

病程記錄輸血理由：術(shù)中出血術(shù)后血液檢驗(yàn)：Hb140g/L，Hct0.42

紅細(xì)胞輸注是否符合指征？紅細(xì)胞第二十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)亞甲藍(lán)光照病毒滅活血漿。普通冰凍血漿血漿第二十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日新鮮冰凍血漿(FFP)的特點(diǎn)該制品是取新鮮全血于6～8小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。第二十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

新鮮冰凍血漿(FFP)

FFP臨床使用始于1941年，最初用于補(bǔ)充患者血容量，現(xiàn)在FFP臨床適應(yīng)證非常有限，F(xiàn)FP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其臨床適用證要從嚴(yán)掌握。在國(guó)內(nèi)濫用FFP情況嚴(yán)重。這與科學(xué)合理用血背道而馳。血漿第三十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充(無相應(yīng)濃縮劑時(shí))；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；DIC的治療大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時(shí)的置換液。第三十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

有人認(rèn)為患者出血時(shí)丟失的是全血，包括紅細(xì)胞、血漿、血小板等，有人認(rèn)為如果只補(bǔ)充紅細(xì)胞及晶體/膠體液，那么血漿蛋白、凝血因子及血小板就一定會(huì)稀釋性減少血漿第三十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日事實(shí)并非如此，若患者出血前的凝血因子含量正常，當(dāng)凝血因子水平降至2/3時(shí)也不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，故出血量不大，在輸注紅細(xì)胞時(shí)可不必搭配輸注血漿或血小板

對(duì)于心血管系統(tǒng)手術(shù)、肝移植及嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因?qū)е率а窟^多而引發(fā)失血性休克時(shí)，須大量補(bǔ)液擴(kuò)容可適量輸注紅細(xì)胞、也可考慮輸注血小板及血漿血漿第三十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日大量輸血是指在24h內(nèi)輸注相當(dāng)于患者全身血容量的輸血；或在3h內(nèi)替換患者循環(huán)血量一半以上的輸血大量輸血時(shí)患者可能會(huì)發(fā)生微血管出血（傷口彌漫性滲血），主要原因是低體溫（最常見，最容易被忽視）、低灌注、肝病、稀釋性血小板減少（相對(duì)常見）、稀釋性凝血?。ū容^少見）肝臟在急性反應(yīng)期可合成并釋放FⅧ，若輸手工制備的血小板，其中含有一定量的血漿，也含有大量的凝血因子，足以保證機(jī)體凝血正常血漿第三十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細(xì)血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。低體溫引起凝血功能障礙的原因第三十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日輸血加溫器加溫控制在35~38℃第三十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

鑒于上述原因：大量輸血時(shí)沒有必要常規(guī)預(yù)防性輸注FFP，微血管出血時(shí)應(yīng)尋找病因，有針對(duì)性地治療。休克應(yīng)及時(shí)復(fù)蘇治療、糾正低體溫，合理輸紅細(xì)胞及血小板，使血小板達(dá)到50×109/L以上則是治療的關(guān)鍵如果輸注紅細(xì)胞和血小板后仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT縮短到正常對(duì)照1.5倍范圍內(nèi)，并使纖維蛋白原濃度至少達(dá)到1.0g/L血漿第三十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三、FFP的不合理應(yīng)用

FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)，不適當(dāng)?shù)暮蜔o效輸注并不可取，因?yàn)榇朔N輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能提供任何臨床療效。血漿第三十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

×1．與紅細(xì)胞重組后應(yīng)用嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情不穩(wěn)定、出血未被控制的休克患者，有人曾主張懸浮紅細(xì)胞與血小板及血漿聯(lián)合輸注，以預(yù)防大量輸注紅細(xì)胞時(shí)凝血因子被稀釋或過度消耗引起的病理性出血血漿不合理應(yīng)用第三十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

目前這種觀點(diǎn)遭到質(zhì)疑：因?yàn)榇罅枯斪⒓t細(xì)胞時(shí)的病理性出血由多種原因引起，單純由凝血因子稀釋引起的出血較為少見三者聯(lián)合搭配輸注造成的病毒傳播及同種免疫機(jī)率增加，不可取！血漿不合理應(yīng)用第四十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日因此，如果沒有消耗性凝血病，沒有必要聯(lián)合輸注上述三種成分血即便發(fā)生了消耗性凝血病，搭配時(shí)所用的FFP提供的凝血因子量不足，達(dá)不到治療的水平血漿不合理應(yīng)用第四十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

×2．用于擴(kuò)容不能將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生仍習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)并不支持這一做法。血漿不合理應(yīng)用第四十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

這是因?yàn)檠獫{：傳播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他輸血傳播傳染病的危險(xiǎn)和全血相同在治療低血容量時(shí)，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好引起過敏反應(yīng)血漿不合理應(yīng)用第四十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日20世紀(jì)80年代至今，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)人造膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟(jì)，而且沒有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險(xiǎn)FFP不宜用作容量擴(kuò)張劑以治療低血容量，可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液

(如右旋醣酐、明膠制劑、羥乙基淀粉)進(jìn)行擴(kuò)容血漿不合理應(yīng)用第四十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日×3．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)因血漿中含有白蛋白，故臨床存在以FFP補(bǔ)充白蛋白以提高患者營(yíng)養(yǎng)的做法。但白蛋白不能用于補(bǔ)充主要氨基酸，因?yàn)槠渌闹饕被崛缟彼?、亮氨酸含量較少，且白蛋白的半衰期太長(zhǎng)（20d），所含氨基酸釋放緩慢，所以營(yíng)養(yǎng)學(xué)上用血漿和白蛋白制劑作為合成機(jī)體蛋白質(zhì)所需的氮源補(bǔ)給價(jià)值不大血漿不合理應(yīng)用第四十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日×4．促進(jìn)傷口愈合血漿白蛋白水平是反映機(jī)體臟器功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，低白蛋白血癥提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，這是客觀事實(shí)

血漿不合理應(yīng)用第四十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

不少人錯(cuò)誤地認(rèn)為：

FFP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術(shù)后患者的康復(fù)及傷口的愈合

但應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到：患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)的主要因素是細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對(duì)此并無直接作用

血漿不合理應(yīng)用第四十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日為促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)該是實(shí)施規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)血漿輸注的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，可能會(huì)起到適得其反的效果血漿不合理應(yīng)用第四十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日×5．治療免疫缺陷盡管血漿中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過輸注血漿達(dá)到提高患者非特異性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應(yīng)選用靜脈內(nèi)注射的免疫球蛋白制劑

血漿不合理應(yīng)用第四十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日四、FFP的用法

一般認(rèn)為：FFP的輸注劑量為10～20ml/kg時(shí)，多數(shù)凝血因子水平將上升25％～50％大多數(shù)凝血因子在較低水平時(shí)就能止血，故FFP的應(yīng)用劑量不必太大，以免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)血漿第五十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日通常FFP的首次劑量為10～15ml/kg，維持劑量為5～10ml/kg融化后在24h內(nèi)用輸血器輸注，輸注速度為5～10ml/min

血漿第五十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

五、血漿輸注的并發(fā)癥

包括：輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）、過敏、傳播病毒、細(xì)菌及循環(huán)超負(fù)荷等血漿第五十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫)一、病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。第五十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三、癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。

如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。四、治療停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理五、預(yù)防

妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿并廢棄）。輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫)第五十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫)第五十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日引起TRALI的抗體需要經(jīng)過免疫過程（如獻(xiàn)血者有輸血史、女性妊娠等)才能產(chǎn)生為此，美國(guó)血庫協(xié)會(huì)在2007年初提出了一項(xiàng)建議：臨床使用血漿時(shí)，優(yōu)先考慮選用男性獻(xiàn)血者的血漿

有些歐州國(guó)家已不向臨床提供女性獻(xiàn)血者血漿血漿第五十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日六、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用血漿第五十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

附件四內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者

普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子血漿第五十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日例1：患者，男，56歲，反復(fù)右側(cè)腰部酸痛3年入院。診斷為“右腎結(jié)石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全”，行“右腎結(jié)石切開取石術(shù)”，術(shù)后治愈出院。術(shù)前：Hb64g/LHct0.19Plt126×109/L

PT17.8sAPTT45.3sFig1.08g/LTP69.5g/L

ALB36.1g/L術(shù)前輸血：懸浮紅細(xì)胞10U＋FFP500ml術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞10U(失血1500ml)

術(shù)后第1～9天：Hb64～90g/L

Hct0.18～0.20術(shù)后輸血：懸浮紅細(xì)胞6U＋FFP3000ml(每次500ml，共6次）

術(shù)前、術(shù)后FFP的輸注是否符合指征？血漿第五十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、血小板制品手工法制備的血小板單采法(用血細(xì)胞分離機(jī))制備的血小板去除白細(xì)胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血小板第六十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、濃縮血小板的特點(diǎn)手工法制備的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個(gè)機(jī)器單采的血小板我國(guó)規(guī)定每個(gè)治療量含血小板≥

2.5×1011機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細(xì)胞新型血細(xì)胞分離機(jī)(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1×106以下，不必再過濾血小板第六十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三、血小板輸注的適應(yīng)證

(一)治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國(guó)外統(tǒng)計(jì)僅占血小板用量的30﹪)，主要用于:血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能異常，如血小板無力癥(罕見)、阿斯匹林類藥物所致(多見)血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人一般認(rèn)為每㎡體表面積輸入1.0×1011個(gè)血小板可提升血小板數(shù)5～10×109／L血小板第六十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(二)預(yù)防性輸注(血小板數(shù)低不伴有出血，國(guó)外統(tǒng)計(jì)占血小板用量的70﹪)，主要用于：血小板＜20×109／L伴有發(fā)熱或感染要輸血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50×109／L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手術(shù)，如腦、內(nèi)眼等手術(shù)，血小板最好升至100×109／L血小板第六十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日四、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)是50～100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制血小板第六十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

附件四：內(nèi)科輸血指南血小板血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)10～50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板

預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效血小板第六十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日例：患者，男，28歲，左股骨成骨肉瘤術(shù)后無規(guī)則化療1年余，膝和小腿腫痛1月余入院。診斷為“左股骨下段成骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”，建議行“左髖離斷術(shù)”，拒絕，則于化療后行“左大腿上段截肢術(shù)”，術(shù)順，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)前：Hb82g/LPlt137×109/L

PT﹑APTT﹑Fig﹑TP﹑ALB正常輸血：?jiǎn)尾裳“?個(gè)治療量手術(shù)當(dāng)天：Hb99g/LPlt179×109/L

術(shù)中失血：500ml

輸血：?jiǎn)尾裳“?個(gè)治療量+懸浮紅細(xì)胞6U術(shù)后第一天：Hb100g/LPlt204×109/L

紅細(xì)胞和血小板的輸注是否有指征？血小板第六十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、冷沉淀制備新鮮血漿-50℃速凍新鮮冰凍血漿4℃融化后離心，移去冷上清冷沉淀冷沉淀儲(chǔ)藏在－18℃以下，在37℃溶解后要立即使用，供者的ABO血型必須與受者的相同或相容。若供者血漿中有高滴度的抗-A和抗-B，就必須ABO同型輸注冷沉淀凝血因子第六十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、冷沉淀的特點(diǎn)400ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位，

200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5個(gè)單位

該制品主要含有5種成分－－豐富的因子Ⅷ－－豐富的纖維蛋白原－－血管性血友病因子－－因子ⅩⅢ－－纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白）冷沉淀凝血因子第六十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三、冷沉淀的臨床適應(yīng)證

治療兒童和成人（輕型）甲型血友病補(bǔ)充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原

200～300mg）治療血管性血友?。ㄎ覈?guó)少見）治療因子ⅩⅢ缺乏癥（罕見）補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白（Fn）

冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位/10kg體重冷沉淀凝血因子第六十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日七、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀

纖維蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子第七十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

附件四：內(nèi)科輸血指南冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子第七十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日例：患者，男，48歲，進(jìn)行性胸背部痛，雙下肢無力2個(gè)月加重1周入院。診斷為“胸8﹑9椎管內(nèi)外低分化上皮性惡性腫瘤”，行“開胸T8﹑T9椎骨內(nèi)外巨大占位切除術(shù)+脊柱固定術(shù)”，術(shù)后予對(duì)癥支持治療，后放棄治療自動(dòng)出院。術(shù)前：Hb100g/LPT17.0sAPTT37.9sFig2.75g/L

術(shù)前輸血：FFP400ml

術(shù)中失血：3000ml

術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞9U+FFP800ml冷沉淀凝血因子第七十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

術(shù)后：

Hb85～110g/LPT15.3sAPTT23.6s

Fig2.43g/L

共輸血：懸浮紅細(xì)胞6U+FFP1600ml+冷沉淀12U輸血后：

Hb142g/LPT15.4sAPTT24.8s

Fig2.61g/L

紅細(xì)胞是否需要輸注15U？FFP和冷沉淀的輸注是否有指征？冷沉淀凝血因子第七十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日白蛋白白蛋白在制備過程中已加熱滅活病毒白蛋白不良反應(yīng)的發(fā)生率比血漿低得多白蛋白用于“擴(kuò)容”治療既安全，效果又好＊這是白蛋白用量大的主要原因

＊發(fā)達(dá)國(guó)家外科用白蛋白占2／3，內(nèi)科占1／3

＊據(jù)調(diào)查，我國(guó)內(nèi)科用白蛋白占2／3，外科占1／3，白蛋白在我國(guó)同樣存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象第七十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日白蛋白適應(yīng)證血容量降低引起的休克大面積燒傷腦水腫新生兒溶血病溶血性輸血反應(yīng)體外循環(huán)嚴(yán)重低蛋白血癥血漿置換第七十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日白蛋白

美國(guó)《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出正確的應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)偶爾的應(yīng)用：急性肝衰竭、腹水、腎透析進(jìn)一步觀察的應(yīng)用：新生兒黃疸、汞中毒不合理應(yīng)用：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、腎病綜合征、慢性肝硬化第七十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日我國(guó)白蛋白制劑為何緊缺？國(guó)家近年來規(guī)范血液制品企業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)淮，加強(qiáng)對(duì)血液制品的管理公眾對(duì)人血白蛋白制劑嚴(yán)重誤解：認(rèn)為白蛋白是高檔“營(yíng)養(yǎng)品”政策管制加劇了人們的追捧心理，使得不合理使用在醫(yī)院普遍存在在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，病人家屬堅(jiān)決要求使用白蛋白，少數(shù)醫(yī)生不敢拒絕人為濫用進(jìn)一步加劇了緊缺局面第七十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日白蛋白是高檔“營(yíng)養(yǎng)品”嗎？注射白蛋白雖可提高血漿蛋白水平，但外源性白蛋白進(jìn)入人體后要水解成氨基酸，然后才能被機(jī)體組織所利用白蛋白在體內(nèi)半存留期太長(zhǎng)，所含氨基酸釋放緩慢，比例不均衡，缺乏人體所需的色氨酸和異亮氨酸對(duì)外科病人而言，白蛋白在傷口愈合過程中并不是創(chuàng)傷修復(fù)的關(guān)鍵成分，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值有限改善病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況的最好方法并不是注射白蛋白，而是規(guī)范地進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第七十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日避免一切不必要的輸血限制急性失血患者的輸血限制慢性貧血患者的輸血限制不必要的輸血第七十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、急性失血患者的病理生理：(一)失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）限制急性失血患者的輸血第八十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(二)失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血）組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)

失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h限制急性失血患者的輸血第八十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；

*急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓

組織間液近似于晶體鹽溶液

*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）限制急性失血患者的輸血第八十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日限制急性失血患者的輸血二、急性失血患者的擴(kuò)容治療首批擴(kuò)容不同液體的擴(kuò)容效果×

5%白蛋白500ml×25%白蛋白100ml細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)500ml血管內(nèi)450ml組織間液50ml細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)血管內(nèi)450ml組織間液←350ml平均擴(kuò)容效果略小于1范圍：擴(kuò)容250～750ml平均擴(kuò)容效果略小于5范圍：擴(kuò)容300～600ml(休克病人早期擴(kuò)容不能用分子量大的膠體液)第八十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日限制急性失血患者的輸血

×

5%GS3000ml√

等滲含鈉液3000ml細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)1000ml血管內(nèi)250ml組織間液750ml2000ml細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)3000ml血管內(nèi)750ml組織間液2250ml擴(kuò)容效果1/12擴(kuò)容效果1/4第八十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日1.首批晶體液擴(kuò)容

早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；限制急性失血患者的輸血第八十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明（犬）單純輸注全血→紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞→存活率達(dá)70%第八十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無改善估計(jì)失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能限制急性失血患者的輸血第八十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日2.膠體液擴(kuò)容

*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施，曾用名血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，曾用名血代，菲克血?。┝u乙基淀粉（706代血漿，賀斯，萬汶）

*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）

*血漿（不宜作擴(kuò)容劑）限制急性失血患者的輸血第八十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

休克病人未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：

⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水

⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生會(huì)誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液失血量>30%血容量，加用膠體液

“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1限制急性失血患者的輸血第八十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日三、急性貧血時(shí)的代償機(jī)制

心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：(一)氧吸取率↑

正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝取未被吸取的氧可通過攝取率↑被機(jī)體利用嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血第九十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日(二)心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑限制急性失血患者的輸血第九十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日㈢氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。

*有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差；

*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。限制急性失血患者的輸血第九十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

Fick公式：

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO

×10

DO2：氧輸送；SaO2：動(dòng)脈血氧含量；CO：心輸出量

影響氧輸送（DO2）的因素主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO減少對(duì)病人的威脅要大于Hb濃度的降低限制急性失血患者的輸血第九十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

對(duì)于急性失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無細(xì)胞的復(fù)蘇液－晶體或膠體液限制急性失血患者的輸血第九十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日根據(jù)血紅蛋白及患者病情決定是否給予輸血Hb值是否輸血Hb＞100g/L

不必輸血

Hb＜70g/L

應(yīng)考慮輸注懸浮紅細(xì)胞

Hb介于70g/L～100g/L

根據(jù)患者代償能力、一般情況和病情決定

第九十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是：

⒈術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；

⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病?。

必須明確的問題是：

⒈如無心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)；

⒉對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；

⒊骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；

⒋輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。限制急性失血患者的輸血第九十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：

⒈考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要；

⒉關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè);

⒊創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液；

⒋非外傷病人，如擇期手術(shù)患者適合以膠體液為主的擴(kuò)容液;⒌不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥;

限制急性失血患者的輸血第九十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日大量輸血時(shí)病理性出血(滲血)的常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板降低或功能受損、凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注﹙補(bǔ)液擴(kuò)容太遲、太慢、太少！﹚低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。限制急性失血患者的輸血第九十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓

肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功能亢進(jìn)，血小板↓

大量輸庫血或紅細(xì)胞→出血更加嚴(yán)重。㈣稀釋性血小板↓

大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。限制急性失血患者的輸血第九十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日㈤稀釋性凝血因子↓

輸血量＞2個(gè)自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。限制急性失血患者的輸血第一百頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

■慢性貧血病人無須緊急處理，應(yīng)積極尋找病

因，針對(duì)病因治療比輸血更為重要。

■慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病

人已通過代償能夠耐受Hb的降低。

■Hb及Hct的高低不是決定是否輸血的最好

指標(biāo)，而要以癥狀為主；

■

無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。慢性貧血患者的輸血第一百零一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日■

慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血。

■

選擇何種紅細(xì)胞制品要根據(jù)病情決定，如：

（1）有輸血后發(fā)熱者選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；

（2）有輸血后過敏者選用洗滌紅細(xì)胞。

■慢性貧血病人的輸血指征：

（1）Hb＜60g/L或Hct＜0.18伴有明顯貧血

癥狀者；

（2）貧血較重，雖無癥狀，但需要手術(shù)或待

產(chǎn)孕婦。

*貧血越重，輸血速度要越慢﹙防止發(fā)生心衰！﹚。

慢性貧血患者的輸血第一百零二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

減少醫(yī)源性失血

減少手術(shù)失血盡量減少輸血第一百零三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、醫(yī)源性失血

是指因診斷疾病而反復(fù)做各種化驗(yàn)所引起的血液丟失。

*多見于嬰幼兒，反復(fù)采集血樣所損失的血液能快速移去嬰兒總血量的5%～10%；抽血使患病嬰兒失血量超過自身血容量的10%或達(dá)5～7ml/Kg就應(yīng)考慮輸血治療；

*住在重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者有時(shí)也會(huì)頻繁采集血樣而導(dǎo)致過多失血。減少醫(yī)源性失血第一百零四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、減少醫(yī)源性失血

*采集血樣應(yīng)有計(jì)劃性，盡可能減少化驗(yàn)血液的次數(shù)；

*建立床邊卡，記錄化驗(yàn)項(xiàng)目及采集的血量；

*使用較小的實(shí)驗(yàn)室取樣試管；可避免成年患者由靜脈采血導(dǎo)致的失血性貧血；

*嚴(yán)重心肺疾患的嬰兒(需要機(jī)械通氣、充血性心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等)不論抽血損失多少血量，都應(yīng)給予輸血以維持Hb＞120～130g/L。減少醫(yī)源性失血第一百零五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、手術(shù)中控制性低血壓

是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間的一種技術(shù)方法。

足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。減少手術(shù)失血第一百零六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日主要用于：*血供豐富區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)*血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形*創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌根治術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、顱面整形術(shù)*區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形術(shù)、腭咽成形術(shù)

麻醉醫(yī)師對(duì)本技術(shù)不熟練應(yīng)視為絕對(duì)禁忌

減少手術(shù)失血第一百零七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、止血常用方法：*壓迫止血*結(jié)扎止血*電凝止血*局部藥物止血*血管阻斷和修復(fù)*激光止血等減少手術(shù)失血第一百零八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血療法。有三種方式：稀釋式自體輸血貯存式自體輸血回收式自體輸血大力提倡自體輸血第一百零九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

ANH(acutenormovolemichemodilution)是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術(shù)前快速放血，同時(shí)補(bǔ)充晶體液和/或膠體液以達(dá)到正常血容量的血液稀釋。稀釋式自體輸血(ANH)第一百一十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、適應(yīng)證凡估計(jì)術(shù)中失血過多，術(shù)前Hb＞110g/L，無明顯肝功能障礙及心肺疾患。

ANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：*術(shù)前Hb≥110g/L(在正常血容量條件下)*心電圖正常及心肌功能正常*無限制性/阻塞性肺部疾患*無腎臟疾病*無未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化*無凝血異常*無感染稀釋式自體輸血(ANH)第一百一十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、禁忌證

*充血性心力衰竭，近期有過心肌梗塞、嚴(yán)重肺疾患及嚴(yán)重高血壓患者

*急性或慢性肺疾患患者

*嚴(yán)重貧血、膿毒血癥患者

*肝腎功能障礙患者

*冠狀動(dòng)脈病不是絕對(duì)禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心絞痛或射血分?jǐn)?shù)＜50%，左室舒張終未壓＞2.666kPa稀釋式自體輸血(ANH)第一百一十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

PABD(Preoperativeautologousblooddonation)是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來需要時(shí)應(yīng)用。貯存式自體輸血(PABD)第一百一十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

一、適應(yīng)證

*美國(guó)血庫協(xié)會(huì)(AABB)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前Hb≥110g/L，Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用PABD*常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)

*PABD無年齡及體重限制，無并發(fā)癥的孕婦也可應(yīng)用*兒科患者在對(duì)其身體狀況充分評(píng)價(jià)及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進(jìn)行PABD貯存式自體輸血(PABD)第一百一十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

二、禁忌證

*并發(fā)細(xì)菌感染及存在細(xì)菌毒血癥的患者

*主動(dòng)脈狹窄者

*不穩(wěn)定型心絞痛者

*癲癇發(fā)作活動(dòng)期患者

*最近6個(gè)月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者

*有術(shù)前未治愈的明顯心肺疾病者

*重度左主冠狀動(dòng)脈疾病患者

*發(fā)紺型心臟病患者

*未控制的高血壓患者貯存式自體輸血(PABD)第一百一十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

回收式自體輸血

回收式自體輸血(salvagedbloodautotransfusion)是自身輸血的方式之一，即將術(shù)中和術(shù)后的出血經(jīng)過處理再回輸給患者。按回收時(shí)間不同分為：

*術(shù)中回收式自體輸血

*術(shù)后回收式自體輸血

第一百一十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

一、適應(yīng)證

*預(yù)計(jì)術(shù)中出血量大的手術(shù)

*肝脾閉合性損傷破裂、宮外孕破裂等內(nèi)臟大出血

*血源供應(yīng)不足時(shí)的戰(zhàn)傷、外傷手術(shù)回收式自體輸血第一百一十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

二、禁忌證

*惡性腫瘤手術(shù)，術(shù)野中有惡性腫瘤細(xì)胞污染

*手術(shù)創(chuàng)面有感染或胃腸液、膽汁污染回收式自體輸血第一百一十八頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

輸血的替代物包括能替代血液擴(kuò)充血容量的液體，以及能改善止血效果和加強(qiáng)內(nèi)源性紅細(xì)胞生成的藥物。血漿容量擴(kuò)充劑紅細(xì)胞的藥物替代治療血小板的藥物替代治療白細(xì)胞的藥物替代治療用藥物替代輸血第一百一十九頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日一、擴(kuò)容應(yīng)盡可能用非血液液體，即晶體液和膠體液

(一)晶體液：幾種晶體液的比較（單位：mmol/L）血漿容量擴(kuò)充劑

Na+Cl-HCO3-K+Ca++

乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）醋酸林格氏液1409855%葡萄糖氯化鈉溶液1541545正常血漿1421032755

第一百二十頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

*勃脈力A1979年推出的醋酸林格氏液（第三代）

*

pH值為7.4，Cl-和Na+濃度接近血漿

*

K+和Mg2+濃度接近細(xì)胞外液

*它不含乳酸，避免乳酸酸中毒

*它含有碳酸氫鈉前體物質(zhì)的醋酸根和葡萄糖酸根，可發(fā)揮最大抗酸緩沖能力醋酸林格氏液（勃脈力A）優(yōu)點(diǎn)第一百二十一頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日*圍術(shù)期需快速大量補(bǔ)液的病人不干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境不含Ca2+，方便輸血*體外循環(huán)預(yù)充液*肝移植及肝臟手術(shù)，肝功不良病人*神經(jīng)外科手術(shù)*糖尿病患者*酸中毒治療勃脈力A適用于第一百二十二頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日

(二)膠體液：人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施）脲聯(lián)明膠（海脈素，菲克血?。┝u乙基淀粉（706代血漿，賀斯、萬汶：組織蓄積小、對(duì)凝血功能無不良影響、劑量上限大、可用于嬰幼兒，應(yīng)列為首選）血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）

血漿容量擴(kuò)充劑第一百二十三頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日萬汶與其它膠體液的比較

萬汶賀斯明膠白蛋白容量效力++++++++++擴(kuò)容時(shí)間++++++++++毛細(xì)血管堵漏++++++++――對(duì)腎功能影響―+――過敏反應(yīng)++++++++第一百二十四頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日萬汶可安全用于嬰幼兒歐州2004，1月批準(zhǔn)用于嬰幼兒82例用于2歲以下嬰幼兒，萬汶與白蛋白一樣安全，對(duì)凝血無不良影響

第一百二十五頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日二、急性失血病人的液體復(fù)蘇1．液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組織灌注2．初期補(bǔ)液選擇晶體液和膠體液都可以，但不能用葡萄糖液3．急性失血不僅血容量銳減，而且有組織間液的減少4．組織間液是含鈉液，初期補(bǔ)液選用晶體液為最佳選擇血漿容量擴(kuò)充劑第一百二十六頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日5．晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的3倍，初次給20～30ml/kg6．膠體液停留在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)，用量和失血量相等，初次給10～20ml/kg7．失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注加溫過的液體8.復(fù)蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg即可，避免循環(huán)過度復(fù)蘇9.手術(shù)止血前不主張過量輸注晶體液和應(yīng)用作用于血管的藥物來試圖人為升高血壓血漿容量擴(kuò)充劑第一百二十七頁，共一百三十九頁，2022年，8月28日晶體液和膠體液的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

晶體液■副作用少■作用時(shí)間短

■成本低■可能引起水腫

■容易獲得■重，體積大

膠體液■作用時(shí)間較長(zhǎng)■成本高

■補(bǔ)充血容量時(shí)