大慶2120氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐?525課件

大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治鲆?、事故?jīng)過

2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。2月19日，合成氨車間在對(duì)裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。二、事故經(jīng)過

2006年2月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí)，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時(shí)20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余×在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測(cè)分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙×發(fā)現(xiàn)余×?xí)灥购?，立即下到罐?nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)在罐上的馬×大喊快救人，并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史×見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。消防隊(duì)員和120救護(hù)人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥６?、事故?jīng)過三、事故原因分析1、直接原因臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬×、余×、趙×窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。2、間接原因三、事故原因分析（2）出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

3、管理原因三、事故原因分析（1）臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對(duì)這次臨時(shí)性的檢維修項(xiàng)目沒有按照正常的檢維修項(xiàng)目安排任務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項(xiàng)。

3、管理原因（2）建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。合成氨車間對(duì)進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行《大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定》中“施工單位施工前，憑公司（集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證件，方可進(jìn)入施工。”和“出入施工、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證”或“臨時(shí)通行證”，憑證出入?！钡囊?guī)定，對(duì)外來人員無人登記、阻攔，整個(gè)施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)沒有明顯安全標(biāo)識(shí)。三、事故原因分析

3、管理原因（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。沒有執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。三、事故原因分析

3、管理原因三、事故原因分析（4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失控漏管。

3、管理原因三、事故原因分析（5）對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，其中項(xiàng)目經(jīng)理馬×經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有《建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，但針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識(shí)欠缺。由于對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況不了解，對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。四、事故教訓(xùn)

1、必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。四、事故教訓(xùn)

2、化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對(duì)外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。四、事故教訓(xùn)

4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí)，必須簽定安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動(dòng)用工管理，確保安全施工。四、事故教訓(xùn)

5、在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識(shí)分析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。四、事故教訓(xùn)

7、必須提高員工的應(yīng)急能力，加強(qiáng)對(duì)員工的應(yīng)急防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。一是要認(rèn)真查找基層單位安全管理上存在的問題，加大對(duì)車間危險(xiǎn)區(qū)域的安全管理力度，強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，貫徹落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確保化工裝置安全運(yùn)行。

六、防范措施二是要按照HSE管理體系要求，編制臨時(shí)檢修項(xiàng)目任務(wù)書，明確臨時(shí)檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，編制和實(shí)施“兩書一表”。六、防范措施三是要加強(qiáng)基層單位和建設(shè)項(xiàng)目的異體監(jiān)督，派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。六、防范措施四是要加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理力度，對(duì)危險(xiǎn)、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，履行告知義務(wù)