圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥

圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥高危因素的識(shí)別高危高血壓；缺血性心臟??；瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、人工心臟瓣膜、先天性心臟??；心力衰竭；心律失常；全身情況差者、糖尿??；高齡患者。三種心臟危險(xiǎn)因素量表Goldman等量表是對(duì)非選擇性連續(xù)1001例年齡>40歲大型非心臟手術(shù)患者的多因素分析（原始指數(shù)）得出的量表，；Detsky等量表，是根據(jù)臨床判斷對(duì)原始指數(shù)修正；Larsen等量表，2606例>40歲非小型非心臟手術(shù)患者多因素分析制定的量表。以第一種量表最常用Goldman等記分法因素定義分?jǐn)?shù)缺血性心臟病<6月心肌梗死10CHF室性奔馬律頸V怒張11心律術(shù)前非竇性，房性、室性>5次/分7、7、7瓣膜心臟病嚴(yán)重AS3全身情況PO2<60或PCO2>50mmHg3K<3.0或HCO3<20mmol/l3BUN>50,Cr>3mg/dl3ALT高、肝病、臥床不起3年齡>70歲5手術(shù)類型胸、腹手術(shù)或主動(dòng)脈手術(shù)3急癥手術(shù)４危險(xiǎn)指數(shù)(CRI)分級(jí)Ⅰ級(jí)＝0~5分Ⅱ級(jí)＝6~12分Ⅲ級(jí)＝13~25分Ⅳ級(jí)＝>25分小手術(shù)者，危險(xiǎn)指數(shù)Ⅰ級(jí)時(shí)，心臟并發(fā)癥概率1~<10%,Ⅳ級(jí)時(shí)10~20%大手術(shù)者Ⅰ級(jí)心臟并發(fā)癥1.5%、Ⅱ級(jí)3%、Ⅲ級(jí)10%、Ⅳ級(jí)>30%已知冠心病、腹主動(dòng)脈手術(shù)或其他高危特征者Ⅰ級(jí)的概率3%、Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)30%、Ⅳ級(jí)>80%圍手術(shù)心臟評(píng)估的處理無(wú)明確CAD、心臟危險(xiǎn)指數(shù)１～２級(jí)，不需處理穩(wěn)定CAD、危險(xiǎn)指數(shù)１～２級(jí)，按原治療繼續(xù)應(yīng)用。術(shù)前１天ECG,出院前復(fù)查ECG；懷疑心梗事件需檢查排除已知CAD，功能及CRI不清楚，術(shù)前應(yīng)做無(wú)創(chuàng)檢查決定保守治療、強(qiáng)化治療、CAGCAD、心功能差：強(qiáng)化治療或CAG一般情況差，心臟情況不明，應(yīng)術(shù)前詳細(xì)檢查CAD、CRI(cardiacriskindex)3~4級(jí)，應(yīng)強(qiáng)化治療或CAG心臟病患者的麻醉問題麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)影響包括：心肌收縮性、呼吸抑制、體溫、動(dòng)脈壓、心室充盈壓、血容量和自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的波動(dòng)?？砂l(fā)生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血壓／休克、高血壓危象等。術(shù)前評(píng)估病人狀況、手術(shù)種類、麻醉方式和藥物選擇和術(shù)前用藥全麻靜脈內(nèi)注射麻醉劑做誘導(dǎo)麻醉。常使血壓下降20~30%。喉鏡下氣管插管時(shí)，血壓上升20~30mmHg。氯胺酮影響小。吸入麻醉劑注意血壓和心律失常發(fā)生。靜脈內(nèi)麻醉劑：芬太尼-心動(dòng)過緩；硫噴妥鈉影響較大；苯二氮唑類影響小，可延長(zhǎng)丙泊酚作用時(shí)間；氯胺酮較好。肌松劑：氯琥帕膽堿-心動(dòng)過緩；維庫(kù)溴銨無(wú)心血管副作用術(shù)中和術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)與心律失常監(jiān)測(cè)血壓平穩(wěn)——防止心血管并發(fā)癥、腎損、腦損害；心律失常——迷走興奮；容量不足和交感興奮；全麻下，正壓通氣使回心血流減少，補(bǔ)液增加以彌補(bǔ)不足；當(dāng)撤除后，造成前負(fù)荷突然增加引起高血壓或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可見到。高?；颊邞?yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)3~5天。監(jiān)測(cè)血?dú)?、水電酸堿平衡、血糖和肝腎功能圍手術(shù)期高血壓病理生理學(xué)：基礎(chǔ)疾病、高容量、藥物不當(dāng)、應(yīng)激反應(yīng)；予測(cè)指標(biāo)——高血壓史——術(shù)前DBP>110mmHg,SBP>160mmHg手術(shù)類型——頸部手術(shù)、腹主動(dòng)脈手術(shù)、周圍血管手術(shù)、腹腔及胸腔手術(shù)高血壓發(fā)生的時(shí)期1.麻醉誘導(dǎo)期2.術(shù)中疼痛刺激交感3.麻醉后早期4.術(shù)后24h-48h原應(yīng)用可樂定降壓治療者，在圍手術(shù)期發(fā)生血壓升高；如能口服，不應(yīng)停藥；如不能口服，則改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治療。圍手術(shù)期高血壓的防治預(yù)防長(zhǎng)效抗高血壓藥物勿驟停；主張使用CCBs、B-Bs、抗RAS藥物；利尿降壓藥可引起慢性血容量不足，術(shù)后可能早期需更多補(bǔ)液；誘導(dǎo)期短效B-B、拉貝洛爾、硝普鈉iv祛除可逆因素：疼痛、高容量血癥、缺氧、高碳酸血癥、低體溫……常用靜脈應(yīng)用的抗高血壓藥物硝普鈉Sodiumnitroprussideivdrip.5-10mg/kg/min硝酸甘油Nitroglyceriniv20-40ug/min、二硝酸異山梨酯也可用尼卡地平Nicardipineiv5-15mg/h----.5-2mg/h維持非洛多潘Fenoldopamiv0.1-1.3ug/kg/min依那普利Enalapriliv.625-1.25mgq6h拉貝洛爾Labetalol20-80mgivbolusor漸增至2mg/min艾斯洛爾Esmolol25-100ug/kg/min漸增至300ug甲基多巴Methyldopa250-500mgq6h酚妥拉明Phentolamine1-2mgiv,然后依BPHR調(diào)整滴速烏拉地爾亞寧定UrapidilHCL25mgiv2min后不降再用一次地爾硫卓Diltiazem10~50mgivdrop依血壓心率調(diào)整。CHF、AVB禁用圍手術(shù)期心肌梗死及心肌缺血病理生理學(xué)1.手術(shù)的生理反應(yīng)——兒茶酚胺增加2.低血壓、HR增加—灌注/氧求比例失衡CPP(冠脈灌注壓)=AoDP-LVDP3.組織缺氧——氧釋放減少4.血小板激活、Fn增加PAI-1促凝活性增加5.原有CAD加重圍手術(shù)期ACS發(fā)生與表現(xiàn)發(fā)生時(shí)期術(shù)后48-72h最多見一般<5天頭24小時(shí)發(fā)病多為NQWMI，72小時(shí)發(fā)病多為QWMI臨床表現(xiàn)隱襲94%缺血無(wú)心絞痛常有arrythmia、CHF、Hypotension、DM惡化等……原有MI史者，圍手術(shù)期AMI發(fā)生率增加10~50倍圍手術(shù)期ACS防治B-Bs應(yīng)用Nitrates應(yīng)用A-Bs應(yīng)用無(wú)益根據(jù)血?jiǎng)訉W(xué)監(jiān)測(cè)（InvasivehemodynamicMonitering）和臨床維持有效血容量AMI的治療3周內(nèi)Thrombolysis禁用?？捎肔MWH治療、PCI、IABP等。圍手術(shù)期AHF病理生理學(xué)(LVEDP>18;RVEDP>9.75mmHg)原有心臟病惡化MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、Arrythmia——AF、VAs等發(fā)生時(shí)期<24-48h多見AHF臨床類型：1，CHF失代償；2，伴HTN/HTN危象AHF；3，伴肺水腫AHF;4,心原性休克/低心排綜合癥；5，高心排綜合癥；6，急性右心衰功能分級(jí)：Killip分級(jí)、Forrester分級(jí)、臨床危重分級(jí)AHF的病理生理分型Ⅰ型——急性失代償心衰（ADHF）以容量負(fù)荷過重為主Ⅱ型——急性血管性心衰（AVHF）以壓力負(fù)荷過重為主Killp心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：可平臥，呼吸平穩(wěn)，肺無(wú)啰音，胸部X線：肺野清晰Ⅱ級(jí)：肺底部聞及濕啰音，不超過1/2肺野；胸部X線有肺淤血表現(xiàn)Ⅲ級(jí)：滿肺聞及濕啰音，表現(xiàn)急性肺水腫Ⅳ級(jí)：心原性休克Forrester血?jiǎng)訉W(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)，CI>2.2l/m2/min,PCWP<18mmHg;Ⅱ級(jí)，CI>2.2,PCWP>18;利尿劑和擴(kuò)血管藥Ⅲ級(jí)，CI<2.2,PCWP<18;體液管理Ⅳ級(jí)，CI<2.2,PCWP>18mmHg:BP正常用擴(kuò)血管藥；BP下降者用升壓藥Ⅰ臨床危重分級(jí)：Ⅰ級(jí)-干、暖，Ⅱ級(jí)-濕、暖，Ⅲ級(jí)-干、冷，Ⅳ級(jí)濕、冷

與Forrester血?jiǎng)訉W(xué)分級(jí)相呼應(yīng)AHF的處理

根據(jù)多國(guó)有關(guān)AHF指南：1.祛除誘因；2.監(jiān)測(cè)；3.藥物：morphine(Ⅱb)、抗凝(ACS、AF)、擴(kuò)血管藥(Ⅰb)(nitrates,sod.nitroprusside,奈西利肽nesiritide)、Diuretics(Ⅰb)(呋噻米、托噻米、布美他尼)、正性肌力藥(Ⅱb)(Dobutamine、米力農(nóng)、左西孟單levosimendan12ug/kg.min-鈣增敏劑)及洋地黃等；ACEIs和B-Bs在急性期過后開始應(yīng)用(Ⅰ)。4，必要時(shí)上CPAP或Bi-PAP支持。急性肺水腫的處理端坐垂腿（休克者例外）、高濃度吸氧、消泡劑應(yīng)用；CPAP、BiPAP、NIPPV、氣管插管正壓呼吸；Morphine3mgiv、15minprn重復(fù)、四肢輪流干性結(jié)扎；速尿40mgiv或布美他尼1mgiv或托噻米10~20mgivNTN20ug/min或ISDN1~10mg/hivdrop、sod.nitroprosside0.3~5ug/kg.min、nesiritide2ug/kgiv,繼0.015~0.03ug/kg.min、Phentolamineivdrop；其它：正性肌力藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素、CBP、超濾、及IABP等根據(jù)病情使用。Ⅰ型者、快AF者用西地蘭iv圍手術(shù)期心律失常的處理24hDCG觀察評(píng)估—心動(dòng)過緩型、心動(dòng)過速型心律失常明確病因和誘因、心功能、LVH、缺血、QT間期和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀低鎂盡量術(shù)前糾正、術(shù)中監(jiān)測(cè)和用藥和術(shù)后監(jiān)測(cè)藥物維持、祛除誘因。及時(shí)請(qǐng)心臟科會(huì)診制定方案。心動(dòng)過緩心律失常：阿托品、異丙腎素臨時(shí)起搏心動(dòng)過速心律失常：B受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮iv、DC圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥高危因素：Patient-RelatedRFs慢性肺病有癥狀和體征者，吸煙，一般健康差，肥胖——BMI>27.5kg/m2，年齡>70歲Procedure-RelatedRFs手術(shù)部位，手術(shù)期限長(zhǎng)短，麻醉類型，神經(jīng)肌肉阻滯劑的類型等CRIPointsPRIPointsCHF11BMI>27.1MI<6m10手術(shù)<8w,吸煙1VPCs>5/min7手術(shù)<5d咳痰1ECG異常7手術(shù)<5d羅音1年齡>705FEV1/FVC<70%1ASMS3PaCO>45mmhg1GC差3CRI3-47PRI0-6術(shù)前心肺危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)CRI3-47points+PRI0~6point：CRIscore1(1-5point)分+PRIpointCRIscore2(6-12)分+PRI點(diǎn)CRIscore3(13-25)分+PRI點(diǎn)CRIscore4(>25)分+PRI點(diǎn)

即Cardiopulmonaryriskindex(CPRI)1-10CPRI>4比<4者肺部并發(fā)癥高17倍術(shù)前處理改善氣流阻塞，戒煙，預(yù)防DVT學(xué)會(huì)功能鍛煉chestphysiotherapy：

呼氣末咳嗽（postexhalatorycoughing）

吸氣后用力吹氣（incentivespirometry）術(shù)后處理1.術(shù)后肺不張:吸痰、鼓勵(lì)咳嗽纖支鏡下吸痰和沖洗止痛繼續(xù)應(yīng)用Incentivespirometerq1-2h經(jīng)鼻CPAP（pressure=10-15cmH2O）2.抗感染其他圍手術(shù)期的出血和血栓栓塞并發(fā)癥的防治高血糖和糖尿病以及醫(yī)原性低血糖的處理圍手術(shù)期的腎、肝保護(hù)圍手術(shù)期的呼吸管理和相關(guān)并發(fā)癥的防治圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定圍手術(shù)期感染的防治等均需一一注意