肺癌診療指南培訓(xùn)資料

中國(zhōnɡɡuó)臨床腫瘤學(xué)（csco）

肺癌診療指南

2017.V1景峰醫(yī)藥(yīyào)第一頁，共29頁。CSCO證據(jù)(zhèngjù)級別1A類證據(jù)(zhèngjù)：基于高水平證據(jù)(zhèngjù)，專家組有統(tǒng)一共識1B類證據(jù)(zhèngjù)：基于高水平證據(jù)(zhèngjù)，專家組有小爭議2A類證據(jù)(zhèngjù)：基于低水平證據(jù)(zhèngjù)，專家組有統(tǒng)一共識2B類證據(jù)(zhèngjù)：基于低水平證據(jù)(zhèngjù)，專家組無統(tǒng)一共識，但爭議不大3類證據(jù)(zhèngjù)：專家組存在較大爭議第二頁，共29頁。目錄(mùlù)影像及分期的判斷病理學(xué)診斷分子(fēnzǐ)分型基于病例類型、分期和分子(fēnzǐ)分型的綜合治療隨訪第三頁，共29頁。1影像(yǐnɡxiànɡ)及分期的判斷目的基本策略可選策略篩查低劑量的螺旋CT（1類證據(jù)）診斷胸部增強CT（2A類證據(jù)）PET/CT（2A類證據(jù)）影像分期胸部增強CT（2A類證據(jù)）頭部增強MR或增強CT（2A類證據(jù)）上腹部增強CT或B超（2A類證據(jù)）全身骨掃描PET/CT（2A類證據(jù)）獲取組織及細胞學(xué)技術(shù)纖維支氣管鏡，經(jīng)皮穿刺，淋巴結(jié)或淺表腫物活檢，體腔積液細胞學(xué)檢查胸腔鏡，縱膈鏡，EBUS第四頁，共29頁。篩查：研究名稱：NLST人群：53454人，重度吸煙患者評估采用胸部(xiōnɡbù)低劑量螺旋CT篩查肺癌的風(fēng)險和獲益肺癌診斷和分期主要方法：胸部(xiōnɡbù)增強CT、上腹部CT（或B超），頭部增強MR（或增強CT）、全身骨掃描要點(yàodiǎn)：第五頁，共29頁。上述(shàngshù)證據(jù)級別全部為2A類證據(jù)診斷手段基本策略可選策略形態(tài)學(xué)（常規(guī)HE染色）組織形態(tài)學(xué)明確小細胞肺癌和非小細胞肺癌；非小細胞肺癌需進一步明確鱗癌和腺癌細胞學(xué)檢查制作細胞蠟塊；依據(jù)2015版WHO肺癌組織學(xué)分類；免疫組化（染色）形態(tài)學(xué)不明確的NSCLC，手術(shù)標(biāo)本使用一組抗體鑒別腺癌、鱗癌；晚期活檢病例，盡可能使用TTF-1，P40兩個免疫組化指標(biāo)鑒別腺癌或鱗癌。小細胞肺癌的標(biāo)記物：CD56;Syno;CgA;TTF-1;CK;Ki-67;腺癌、鱗癌鑒別標(biāo)記物：TTF-1；Napsin-A;P40;CK5/6（P63）2病理學(xué)診斷(zhěnduàn)第六頁，共29頁。要點(yàodiǎn)：NSCLC細胞學(xué)標(biāo)本病例分型不易過于細化，僅作為腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCLC-NOS等診斷病理(bìnglǐ)報告NSCLC分型分為腺癌、鱗癌、NSCLC-NOS及其它類型，不能應(yīng)用“非鱗癌”。AIS及MIA：腺鱗癌診斷：鱗癌、腺癌至少占比10%以上。第七頁，共29頁。3分子(fēnzǐ)分型分子分型基本策略可選策略晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進行分子檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類證據(jù)）非鱗癌EGFR突變ARMS檢測（1類證據(jù)）ALK融合Ventana免疫組化檢測（1類證據(jù)）如果組織標(biāo)本不足或難以獲得，可利用血漿游離DNAARMS法檢測EGFR突變（2B類證據(jù)）ALKFISH或RT-PCR檢測（1類證據(jù)）ROS1融合基因檢測（2A類證據(jù)）鱗癌EGFRARMS檢測（2B類證據(jù)）第八頁，共29頁。要點(yàodiǎn)：EGFR敏感突變/ALK融合分子檢測a：所有含有(hányǒu)腺癌成分的NSCLCb：晚期NSCLC或早期演變成四期難以獲取組織樣本：外周血游離DNAa：EGFR血液檢測：特異性97.2-100%，EGFR-TKIs50-81.8%b：ALK血液檢測：技術(shù)不成熟第九頁，共29頁。EGFR基因四種(sìzhǒnɡ)類型：外顯子19缺失突變外顯子21點突變外顯子18點突變外顯子20插入突變ALK陽性NSCLC發(fā)生率：3-7%，腺癌ALK陽性率5.1%ROS1分子亞型：克唑替尼第十頁，共29頁。4基于病理(bìnglǐ)類型、分期和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略ⅠA,ⅠB期NSCLC適宜手術(shù)患者解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)（2A類證據(jù)）微創(chuàng)技術(shù)下的解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)（2B類證據(jù)）參與手術(shù)比較立體定向放射治療的臨床試驗（3類證據(jù)）不適宜手術(shù)患者立體定向放療（SBRT/SABR)（2A類證據(jù)）采用各種先進放療技術(shù)實施立體定向放療（2A類證據(jù)）4.1非小細胞(xìbāo)肺癌的治療4.1.1ⅠA,ⅠB期原發(fā)性非小細胞(xìbāo)肺癌的治療第十一頁，共29頁。要點(yàodiǎn)ⅠA期非小細胞不建議輔助化療ⅠB期非小細胞一般不推薦輔助化療先進放療(fànɡliáo)技術(shù)4D-CT；PET/CT定位系統(tǒng)；VMAT；IGRT；第十二頁，共29頁。4基于病理類型、分期和分子分型的綜合(zōnghé)治療分期分層基本策略可選策略ⅡA,ⅡB期期NSCLC適宜手術(shù)患者解剖性肺葉切除（肺葉/全肺）+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)+含鉑雙藥方案輔助化療（1類證據(jù)）微創(chuàng)技術(shù)下的解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)+含鉑雙藥方案輔助化療（2A類證據(jù)）不適宜手術(shù)患者放射治療（2A類證據(jù)）放療后含鉑雙藥化療方案（2A類證據(jù)）同期化放療（三維適行放療、適形調(diào)強放療+化療）（2A類證據(jù)）4.1非小細胞肺癌(fèiái)的治療4.1.2ⅡA,ⅡB期原發(fā)性非小細胞肺癌(fèiái)的治療第十三頁，共29頁。要點(yàodiǎn)輔助化療方案(fāngàn)：長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽、培美曲塞+順鉑/卡鉑第十四頁，共29頁。4基于病理類型(lèixíng)、分期和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略臨床ⅢA期NSCLC（經(jīng)PET/CT、EBUS或縱膈鏡進行淋巴結(jié)分期）T3-4N1、或T4N0非肺上溝瘤（侵犯胸壁、主支氣管或縱膈）手術(shù)（2A類證據(jù)）+輔助化療（1類證據(jù)）根治性放化療（2A類證據(jù)）誘導(dǎo)治療+手術(shù)（2B類證據(jù)）T3-4N1肺上溝瘤新輔助放化療+手術(shù)（2A類證據(jù)）根治性放化療同一肺葉內(nèi)T3或不同肺葉內(nèi)T4手術(shù)（2A類證據(jù)）+輔助化療（1類證據(jù)）臨床N2單站縱膈淋巴結(jié)非巨塊型轉(zhuǎn)移，預(yù)期可完全切除手術(shù)切除（2A類證據(jù)）+輔助化療（1類證據(jù)）+術(shù)后放療（2B類證據(jù)）根治性同步放化療（1類證據(jù)）誘導(dǎo)治療+手術(shù)+輔助化療+術(shù)后放療（2B類證據(jù)）4.1非小細胞(xìbāo)肺癌的治療4.1.3可手術(shù)ⅢA期原發(fā)性非小細胞(xìbāo)肺癌的治療第十五頁，共29頁。分期分層基本策略可選策略臨床ⅢA期NSCLC（經(jīng)PET/CT、EBUS或縱膈鏡進行淋巴結(jié)分期）臨床N2多站縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)期可能完全切除根治性同步放化療（1類證據(jù)）誘導(dǎo)治療+手術(shù)+輔助化療+術(shù)后放療（2B類證據(jù)）臨床N2預(yù)期無法根治性切除根治性同步放化療（1類證據(jù)）第十六頁，共29頁。要點(yàodiǎn)AJCC：ⅢA期包括(bāokuò)：T3N1/T4N0-1/T1-3N2第十七頁，共29頁。4基于病理類型、分期(fēnqī)和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略不

可手術(shù)ⅢA期、ⅢB期NSCLCPS=0-1多學(xué)科團隊討論：根治性放化療放療：三維適形調(diào)強/圖像引導(dǎo)適形調(diào)強放療：選擇性淋巴結(jié)區(qū)域放療化療：順鉑+依托泊苷

順鉑+紫杉醇

順鉑+多西他賽順鉑或卡鉑+培美曲塞1、同期化療+放療化療：順鉑+紫杉醇

順鉑+長春瑞濱放療：三維適形放療2、多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完整性切除，可考慮手術(shù)治療

PS=2單純放療或單純化療放療：三維適形放療化療：順鉑+紫杉醇

順鉑+長春瑞濱序貫化療+放療化療：順鉑+紫杉醇

順鉑或卡鉑+培美曲塞放療：三維適形調(diào)強/圖像引導(dǎo)調(diào)強放療；選擇性淋巴結(jié)區(qū)域放療4.1非小細胞肺癌(fèiái)的治療4.1.4不可手術(shù)ⅢA期、ⅢB期原發(fā)性非小細胞肺癌(fèiái)的治療第十八頁，共29頁。4基于病理(bìnglǐ)類型、分期和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略Ⅳ期EGFR突變陽性NSCLC一線治療PS=0-3一代EGFR-TKI厄洛替尼、吉非替尼+化療（交替或同步）（PS=0-1）Ⅳ期EGFR突變陽性NSCLC耐藥后治療

PS=0-2局部進展：推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療+局部治療活檢評估耐藥基金根據(jù)基金檢測結(jié)果入組臨床研究緩慢進展推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療快速進展：推薦含鉑雙藥化療Ⅳ期EGFR突變陽性NSCLC三線治療PS=0-2推薦單藥化療推薦單藥化療+貝伐珠單抗活檢評估耐藥基因1、根據(jù)不同進展模式參照二線治療模式或單體化處理2考慮入組臨床研究4.1非小細胞肺癌(fèiái)的治療4.1.5Ⅳ期驅(qū)動基因陽性非小細胞肺癌(fèiái)的治療—EGFR突變患者的治療第十九頁，共29頁。4基于病理類型、分期和分子分型的綜合(zōnghé)治療分期分層基本策略可選策略Ⅳ期ALK陽性NSCLC一線治療克唑替尼或含鉑雙藥化療含鉑雙藥化療或含鉑雙藥+貝伐珠單抗（非鱗癌）確證ALK前由于各種原因接受了化療的患者，在確診ALK陽性后可中斷化療或化療完成后接受克唑替尼治療Ⅳ期ALK陽性NSCLC二線治療及二線后治療局部進展繼續(xù)克唑替尼治療+局部治療緩慢進展快速進展含鉑雙藥化療或含鉑雙藥+貝伐珠單抗（非鱗癌）其他ALK抑制劑臨床研究再次活檢評估耐藥機制根據(jù)上述臨床進展模式選擇治療根據(jù)基因檢測結(jié)果入組臨床研究4.1非小細胞(xìbāo)肺癌的治療4.1.5Ⅳ期驅(qū)動基因陽性非小細胞(xìbāo)肺癌的治療—ALK陽性非小細胞(xìbāo)肺癌的治療第二十頁，共29頁。4基于病理類型(lèixíng)、分期和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略Ⅳ期無驅(qū)動基因、非鱗癌非小細胞肺癌一線治療PS=0-1含鉑雙藥方案：順鉑為基礎(chǔ)的雙藥順鉑+吉西他濱；順鉑+多西他賽；順鉑+紫杉醇；順鉑+長春瑞濱；順鉑+培美曲塞卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥：卡鉑+吉西他濱；卡鉑+多他賽鉑；卡鉑+紫杉醇；卡鉑+長春瑞濱；卡鉑+培美曲塞1、含培美曲塞方案推薦4-6周期兩藥2、卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗三藥化療方案，貝伐珠單抗應(yīng)用至疾病進展PS=2單藥化療吉西他濱；紫杉醇；長春瑞濱；多西他賽；培美曲塞Ⅳ期無驅(qū)動基因、非鱗癌非小細胞肺癌二線治療PS=0-2單藥治療多西他賽；培美曲塞（如一線未用同一藥物）鼓勵患者參加臨床研究PS=3-4最佳支持治療三線治療最佳支持治療鼓勵患者參加臨床研究4.1非小細胞肺癌(fèiái)的治療4.1.6Ⅳ期無驅(qū)動基因、非鱗癌非小細胞肺癌(fèiái)的治療第二十一頁，共29頁。4基于病理類型(lèixíng)、分期和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略Ⅳ期無驅(qū)動基因、鱗癌一線治療PS=0-1含鉑雙藥方案：順鉑為基礎(chǔ)的雙藥順鉑+吉西他濱；順鉑+多西他賽；順鉑+紫杉醇；順鉑+長春瑞濱；卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥：卡鉑+吉西他濱；卡鉑+多他賽鉑；卡鉑+紫杉醇；卡鉑+長春瑞濱不適合鉑類的選擇非鉑類雙藥方案吉西他濱+多西他賽吉西他濱+培美曲塞不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療PS=2單藥化療吉西他濱；紫杉醇；長春瑞濱；多西他賽；Ⅳ期無驅(qū)動基因、鱗癌二線治療PS=0-2單藥化療：多西他賽；吉西他濱；長春瑞濱；異環(huán)磷酰胺不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療4.1非小細胞(xìbāo)肺癌的治療4.1.7Ⅳ期無驅(qū)動基因、鱗癌非小細胞(xìbāo)肺癌的治療第二十二頁，共29頁。4基于病理類型、分期(fēnqī)和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移PS=0-1、肺部病變?yōu)榉荖2且可完全性切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除+肺原發(fā)病變完全性手術(shù)切除+系統(tǒng)性全身化療不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療PS=0-1、肺部病灶為T4或N2腦或腎上腺轉(zhuǎn)移灶放療+肺部病變序貫或同步放化療PS≥2按Ⅳ期處理4.1非小細胞肺癌的治療(zhìliáo)4.1.8Ⅳ期孤立性轉(zhuǎn)移非小細胞肺癌的治療(zhìliáo)—孤立腦或腎上腺NSCLC的治療(zhìliáo)第二十三頁，共29頁。4基于病理類型(lèixíng)、分期和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略孤立性骨轉(zhuǎn)移PS=0-1、肺部病變?yōu)榉荖2且可完全性切除骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+肺原發(fā)病變完全性手術(shù)切除+系統(tǒng)性全身化療+雙磷酸治療不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療PS=0-1、肺部病灶為T4或N2骨轉(zhuǎn)移病變放射治療+肺部病變序貫或同步放化療+系統(tǒng)性全身化療+雙磷酸治療4.1非小細胞肺癌的治療4.1.8Ⅳ期孤立(gūlì)性轉(zhuǎn)移非小細胞肺癌的治療—孤立(gūlì)性骨轉(zhuǎn)移的處理第二十四頁，共29頁。4基于病理類型、分期和分子(fēnzǐ)分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略局限期T1-2,N0PS=0-1、肺部病變?yōu)榉荖2且可完全性切除1、肺葉切除術(shù)+肺門、縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)2、輔助化療：依托泊苷+順鉑；依托泊苷+卡鉑3、術(shù)后N1和N2的患者：推薦輔助放療預(yù)防性腦放療超過T1-2,N0PS=0-2化療+放療化療方案：依托泊苷+順鉑；依托泊苷+卡鉑1、化療+同步放療2、CR或PR的患者預(yù)防性腦放療PS=3-4（由SCLC所致）化療

±

放療化療方案：依托泊苷+順鉑；依托泊苷+卡鉑CR或PR的患者預(yù)防性腦放療PS=3-4（非SCLC所致）最佳支持治療4.2小細胞肺癌(fèiái)的治療第二十五頁，共29頁。4基于病理類型、分期(fēnqī)和分子分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略廣泛期無局部癥狀或無腦轉(zhuǎn)移PS=0-2、PS=3-4（由SCLC所致）化療+支持治療化療方案：依托泊苷+順鉑；依托泊苷+卡鉑；伊立替康+順鉑；伊立替康+卡鉑1、依托泊苷+洛鉑2、CR或PR的患者:胸部放療；預(yù)防性腦放療PS=3-4（非SCLC所致）最佳支持治療有局部癥狀上腔靜脈綜合征1、臨床癥狀嚴(yán)重者：放療+化療2.臨床癥狀較輕者：化療+放療預(yù)防性腦放療脊髓壓迫癥局部放療控制壓迫癥狀+EP/EC/IP/IC方案化療骨轉(zhuǎn)移1、EP/EC/IP/IC方案化療+局部姑息外照射放療2、有骨折高?；颊呖刹扇」强贫ㄎ蛔枞苑尾粡圗P/EC/IP/IC方案化療+胸部放療伴腦轉(zhuǎn)移無癥狀EP/EC/IP/IC方案化療+全腦放療CR或PR的患者：胸部放療有癥狀全腦放療+EP/EC/IP/IC方案化療CR或PR的患者：胸部放療4.2小細胞(xìbāo)肺癌的治療第二十六頁，共29頁。4基于病理類型、分期和分子(fēnzǐ)分型的綜合治療分期分層基本策略可選策略SCLC的二線治療3個月內(nèi)復(fù)發(fā)拓?fù)涮婵祬⒓优R床試驗：伊立替康；紫杉醇；多西他賽；吉西他濱；替莫唑胺；異環(huán)磷酰胺3-6個月復(fù)發(fā)拓?fù)涮婵祬⒓优R床試驗：伊立替康；多西他賽；吉西他濱；替莫唑胺；口