高滲高血糖綜合征

高滲高血糖綜合征hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS安龍縣人民醫(yī)院高柔1a高滲高血糖綜合征

hyperosmolarhyperglycemicsyndrome，HHS糖尿病急性代謝紊亂，嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥，通常合并不同程度的意識(shí)障礙及昏迷〔＜10%〕。局部病人可伴有酮癥，主要見于老年T2DM病人，超過2/3病人原來無糖尿病病史。相對于DKA，失水更為嚴(yán)重，神經(jīng)及精神病癥更為突出。臨床特點(diǎn)：血糖顯著升高、嚴(yán)重脫水甚至休克，血漿滲透壓增高，進(jìn)行性意識(shí)障礙。2a誘因1.應(yīng)激：感染〔肺部、呼吸道〕，外傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.攝水缺乏：老年患者、昏迷、胃腸道疾病3.失水過多：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷。4.藥物：激素、利尿劑、甘露醇等藥物；5.高糖攝入：大量服用含糖飲料、靜脈高營養(yǎng)、含糖溶液血液及腹膜透析；機(jī)體對胰島素產(chǎn)生抵抗、血糖升高、加重脫水最終誘發(fā)或加重HHS的發(fā)生與開展。3a臨床表現(xiàn)特征常見于老年人，局部有糖尿病，30%有心臟疾病、90%有腎臟疾?。徽T發(fā)疾病表現(xiàn)：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；4a

前驅(qū)期表現(xiàn)

前驅(qū)期：1-2w，神經(jīng)系統(tǒng)病癥至昏迷前糖尿病病癥：口渴、多尿、倦怠、乏力；神經(jīng)系統(tǒng)：反響遲鈍、表情冷淡易忽略、早期診治效果好。5a典型期表現(xiàn)脫水及神經(jīng)系統(tǒng)病癥脫水表現(xiàn)：皮膚枯燥、彈性減退，眼球凹陷、唇舌干裂，頸靜脈充盈不好、立位血壓下降、休克。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷取決于血漿滲透壓：＞320mmol/L：冷淡、嗜睡；＞350mmol/L：定向力障礙、幻覺、癲癇、昏迷、病理征〔+〕。易誤診為腦卒中。6a實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血液濃縮、血紅蛋白升高，白細(xì)胞升高；尿液檢查：尿糖強(qiáng)陽性；

尿酮體陰性或弱陽性7a血糖及腎功能血糖：≥，通常：，BUN、Cr：嚴(yán)重脫水、腎前性BUN21-36mmol/L；Cr124-663mmol/L；治療后可顯著下降8a滲透壓及酸堿平衡血漿滲透壓：≥320mOsm/L計(jì)算公式：有效血漿滲透壓＝2×〔Na++K+〕+血糖酸堿平衡：一般無明顯酸中毒或輕-中度代謝性酸中毒，PH常＞；HCO3常＞18mmol/L9a電解質(zhì)改變電解質(zhì)：Na+正?；蛏?。10a診斷及本卷須知病死率高，早診斷預(yù)后好；中、老年患者，無論有無糖尿病，如下情況2.神經(jīng)系統(tǒng)病癥：癲癇、抽搐、病理反射3.感染、心肌梗死、手術(shù)應(yīng)激情況下多尿4.大量攝糖、靜脈輸糖、激素致血糖升高多尿意識(shí)改變5.昏迷休克、休克未經(jīng)糾正而尿量多。提高HHS診斷警惕11a診斷依據(jù)1.中老年，血糖2.滲透壓≥320mOsm/L；，HCO3≥18mmol/L；4.尿糖強(qiáng)陽性、酮體陰性或弱陽性；HHS均存在高滲狀態(tài)，如滲透壓＜320mOsm/L，那么考慮其他并發(fā)癥。12aDKA與HHS鑒別診斷

DKAHHS輕度中度重度血糖>13.9>13.9>13.9>33.3血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30HCO3-15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿滲透壓可變的可變的可變的>320mOsm/L陰離子間隙>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷13a治療原那么病理生理：高血糖、高滲透壓、脫水、電解質(zhì)喪失，血容量缺乏，患者休克，腎臟、腦組織脫水與功能損害，危及生命。原那么：1.補(bǔ)液；2.胰島素治療；3.糾正電解質(zhì)紊亂；14a補(bǔ)液治療迅速補(bǔ)液恢復(fù)血容量、糾正高滲和脫水。脫水量＞DKA，失水量：約體重10%—15%；24小時(shí)補(bǔ)液量可達(dá)6000-10000ml15a補(bǔ)液方法〔2021版中國高血糖危象診斷與治療指南〕〔1〕第1h輸入生理鹽水〔0.9%NaCl〕，速度為15-20ml/kg/h〔一般成人〕。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。〔2〕如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏撸敲醋畛跻?50-500ml/h的速度補(bǔ)充0.45％NaCl，同時(shí)輸入0.9％NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9％NaCl?！?〕要在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體喪失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)〔如血壓〕，出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)?！?〕對于有心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。〔5〕當(dāng)HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直到血糖得到控制。16a高血糖危象時(shí)建議補(bǔ)液速度17a胰島素治療〔1〕連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h。假設(shè)第1h內(nèi)血糖下降不到10％，那么以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注?！?〕當(dāng)HHS患者血糖到達(dá)16.7mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05U/kg/h，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)參加葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在13.9-16.7mmol/L之間?！?〕HHS緩解且患者可以進(jìn)食時(shí)，可以改為胰島素皮下注射治療。已確診糖尿病的患者可給予HHS起病前的胰島素治療劑量，未用過胰島素的患者，起始可以給予0.5-0.8U/kg/d的不同的胰島素方案。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常。18aHHS胰島素治療靜脈輸注〔HHS〕胰島素持續(xù)靜脈滴注假設(shè)血糖第一小時(shí)未下降10%，那么給予胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注血糖到達(dá)時(shí)，靜脈胰島素減至，保持血糖在，直至患者清醒19a補(bǔ)鉀治療〔1〕為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2mmol/L時(shí)，并有足夠尿量〔＞40ml/h〕的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平?！?〕發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmd/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。20a防治并發(fā)癥低血糖：因治療過程中患者通常不會(huì)表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動(dòng)過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。低血鉀：為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2mmol/L之后，確實(shí)有足夠尿量〔＞40ml/h〕的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。腦水腫：以下預(yù)防措施可能會(huì)降低高危患者發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)：對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所喪失的鹽及水分〔滲透壓的下降速度不得大于3