脾破裂護(hù)理查房-黃麗云

脾破裂護(hù)理查房

一病區(qū)黃麗云1/13/20231a個(gè)案護(hù)理查房日期：2021-04-29地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：黃麗云1/13/20232a查房主題和查房目的脾破裂是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：脾破裂的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理方案的書寫，熟悉脾破裂相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)效勞。下面匯報(bào)下病人情況及制定的護(hù)理方案：1/13/20233a1、相關(guān)知識(shí)2、病史匯報(bào)3、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理診斷及措施4、健康教育1/13/20234a相關(guān)知識(shí)

脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。1/13/20235a

相關(guān)知識(shí)開放性損傷:

多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷:

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。

1/13/20236a相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a(bǔ).腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血病癥：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。1/13/20237a相關(guān)知識(shí)2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫穿傷，那么傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。1/13/20238a

相關(guān)知識(shí)輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查:對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。

1/13/20239a相關(guān)知識(shí)4.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。1/13/202310a

相關(guān)知識(shí)觀察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；

④B超檢查；

⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。1/13/202311a

相關(guān)知識(shí)觀察期間特別注意：①不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養(yǎng)支持。1/13/202312a

相關(guān)知識(shí)手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。1/13/202313a相關(guān)知識(shí)非手術(shù)患者的健康指導(dǎo)1.病人住院2-3周后出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。2.囑病人假設(shè)出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前防止體力勞動(dòng)，防止劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，防止外力沖撞。4.防止增加腹壓，保持排便通常，防止劇烈咳嗽。1/13/202314a相關(guān)知識(shí)手術(shù)患者的健康指導(dǎo)脾切除術(shù)后，病人免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，防止進(jìn)入擁擠的公共場所。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力,術(shù)后定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)及凝血功能,按需口服抗凝藥物。1/13/202315a患者一般情況姓名：陳文華性別：男年齡：60歲住址：長江鎮(zhèn)婚姻：已婚住院號(hào):150153民族：漢族供史者：本人可靠出身地：江蘇長江鎮(zhèn)入院日期：2021-04-011/13/202316a病史簡介現(xiàn)病史：患者因“摔倒致左上腹部傷后疼痛，頭暈無力10小時(shí)〞于2021-04-01入急診。急診CT示脾臟破裂，左側(cè)第7、8肋骨骨折；為進(jìn)一步治療，急診建立靜脈通道、補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿等搶救措施后擬“脾破裂〞收住院。病呈程中患者神志清，精神萎，未進(jìn)食水，未解大便，尿色深黃，量約200ML。1/13/202317a病史簡介既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；1/13/202318a病史簡介入院體格檢查：T36.8℃，P96次/分，R18次/分，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。專科檢查：腹略膨隆，軟，全腹壓痛，以左上腹明顯，肝脾肋下未觸及，肝濁音界正常大小，移動(dòng)性濁音陽性，左腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音2-3次/分。器械檢查:CT示左側(cè)第7、8肋腋緣內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，肝臟包膜完整，肝實(shí)質(zhì)未見異常密度影，肝周圍見弧形密度影，脾臟體積增大，密度不均勻。即診斷為：外傷性脾破裂，左7、8肋骨骨折1/13/202319a病史簡介患者給予完善相關(guān)輔助檢查，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除術(shù)〞；術(shù)程順利，返回病房予心電監(jiān)護(hù)、腹腔引流管、尿管、絕對(duì)臥床、補(bǔ)液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等對(duì)癥治療；注意生命體征監(jiān)測，及腹腔引流液顏色、量。1/13/202320a護(hù)理診斷

及

護(hù)理措施1/13/202321a【相關(guān)因素】與擔(dān)憂疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及周圍陌生環(huán)境有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療；【護(hù)理措施】1.評(píng)估患者焦慮的原因及程度。2.介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)那么，管床醫(yī)生護(hù)士及同病房室友。3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致，耐心，給病人以平安感。6.通過連續(xù)性護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。7.與患者家屬共同做好患者心理護(hù)理，經(jīng)濟(jì)上得到支持，減少其焦慮情緒?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】患者能表達(dá)內(nèi)心感受

1/13/202322a【相關(guān)因素】與患者從未接觸過此類疾病有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者能知曉此類疾病的相關(guān)本卷須知與治療方法【護(hù)理措施】1.評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度、理解力和文化水平4.由于其需長期臥床，〔1〕教會(huì)其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范?！?〕并做好壓瘡的預(yù)防?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】患者能知曉此類疾病的相關(guān)本卷須知與治療方法

1/13/202323a【相關(guān)因素】與長期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者舒適感增加【護(hù)理措施】3.分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等4.保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好而舒適的休息環(huán)境【護(hù)理評(píng)價(jià)】患者能適應(yīng)長期臥床，且不適感較前減輕1/13/202324a四、有體液缺乏的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】:與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】:保證足夠的血容量；【護(hù)理措施】:〔

1〕評(píng)估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等；〔

2〕病人術(shù)后假設(shè)有出血傾向，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理；〔3〕根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時(shí)追加液體輸入量?！咀o(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)到達(dá)1/13/202325a五、有引流管引流低效的可能【相關(guān)因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除；【護(hù)理措施】1〕做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并做到及時(shí)評(píng)估；2〕妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊；3〕保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄；4〕每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時(shí)更換引流袋，注意無菌操作；5〕向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)到達(dá)1/13/202326a六、導(dǎo)尿管護(hù)理【相關(guān)因素】:排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】留置導(dǎo)尿期間引流通暢，無外源性感染；【護(hù)理措施】①妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲，滑脫，折疊；②勤觀察引流出尿的顏色；③預(yù)防泌尿感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會(huì)陰擦洗2次每日，并屢次清水擦洗，每周更換引流袋2次；④留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，防止逆行性感染。【護(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)到達(dá)1/13/202327a七、自理能力下降【相關(guān)因素】:與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】:病人住院期間的需求根本得到滿足；【護(hù)理措施】:1〕會(huì)陰擦洗；2〕向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿足；3〕按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求；4〕同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性?！咀o(hù)理結(jié)果】：住院期間目標(biāo)到達(dá)1/13/202328a八、舒適的改變【相關(guān)因素】:與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】:病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充分；【護(hù)理措施】:1〕幫助病人選擇舒適的臥位；2〕及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等?！咀o(hù)理結(jié)果】：目標(biāo)到達(dá)1/13/202329a九.潛在并發(fā)癥：肺栓塞【相關(guān)因素】與長期臥床，缺乏活動(dòng)有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】防止患者住院期間發(fā)生肺栓塞【護(hù)理措施】2.雖然患者病情需要長期臥床，但是仍需在床上活動(dòng)肢體以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，防止血流淤滯3.協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，但需防止幅度過大而影響病情的預(yù)后4.一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，立即予以處理

1/13/202330a【相關(guān)因素】長期臥床，體位的改變?！咀o(hù)理目標(biāo)】保持大便通暢?！咀o(hù)理措施】〔1〕多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等?！?〕可進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩?！?〕多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸成效，利于緩解便秘?！?〕食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等?！?〕多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)?！?〕多喝水、飲料，以免大便枯燥?！?)必要時(shí)少食多餐，以利消化吸收?！?〕可適當(dāng)服用緩瀉劑。

1/13/202331a【相關(guān)因素】身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏等原因【護(hù)理目標(biāo)】臥床期間不可發(fā)生壓瘡?！咀o(hù)理措施】(1)每天用紅花乙醇按摩骨突處，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。(2)給予充足的營養(yǎng)。給予高蛋白。高熱量飲食.(3)保護(hù)皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對(duì)被排泄物和汗液弄臟的衣服應(yīng)及時(shí)更換。皮膚枯燥者可用滋潤霜涂擦。(4)應(yīng)在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布?jí)|架空腳跟。(5)勿拖動(dòng)，以免摩擦使皮膚破損。(6)必要時(shí)可用水墊或氣墊床。

1/13/202332a【相關(guān)因素】長期臥床，缺少活動(dòng)，肺部的痰液不容易排除，同時(shí)由于呼吸不會(huì)象平時(shí)那樣有深呼吸，容易在肺底滋生細(xì)菌?！咀o(hù)理目標(biāo)】住院期間不可發(fā)生肺部感染【護(hù)理措施】〔1〕囑患者多飲水?！?〕保持病房清潔防止塵埃飛揚(yáng)。〔3〕遵醫(yī)囑適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。〔4〕可使用霧化吸入促進(jìn)痰液排出?！?〕防止進(jìn)食時(shí)誤吸

1/13/202333a十三、疼痛【相關(guān)因素】與切口、引流管有關(guān)：【護(hù)理目標(biāo)】使患者降低疼痛【護(hù)理措施】密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要時(shí)給予止痛藥。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。

1/13/202334a健康教育在院期間：待腸功能恢復(fù)后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，注意平安，預(yù)防腸粘連及粘連性腸梗阻。出院后：1、給予高營養(yǎng)支持，恢復(fù)