腦梗死護理查房39732

腦梗死護理查房內二科〔57病室〕2023/1/131a查房目的1、學習腦梗死疾病的相關知識2、學習腦梗死病人的護理知識2023/1/132a病例資料40床患者，袁英仙女性，75歲，因反復腹痛半年加重2天于8月11日入院入院診斷腹痛查因？查體：T:36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：142/78mmHg患者意識清楚，語言清楚，皮膚完整，聽力正常，飲食睡眠可，全部自理，小便正常，大便干結，無不良嗜好2023/1/133a病例資料患者于8月16日突然出現一側肢體無力，嘔吐胃內容物一次，非噴射性，量約50ml，血壓135/78mmHg，心率74次/分，立即予CT檢查，提示雙側顳頂葉腦梗死，醫(yī)囑告病危，遙測心電監(jiān)護患者于8月19日出現意識模糊2023/1/134a陽性體征FBS：ECG〔〕：竇性心律，電軸輕度偏左腹部血管照影〔〕:考慮胰腺癌并累及脾動靜脈，肝多發(fā)轉移，右腎囊腫C12〔〕：癌胚抗原：〔〈5〕ng/ml癌抗原：〔〈35〕ng/ml糖鏈抗原：〔〈35)ng/ml2023/1/135a陽性體征頭部CT〔〕：雙側顳頂葉腦梗死，腦白質病變，腦萎縮2023/1/136a診斷1、腦梗死2、2型糖尿病3、胰腺腫瘤4、高血壓2023/1/137a治療醫(yī)囑立即予告病危，持續(xù)遙測心電監(jiān)護，測神智、瞳孔Q2h，觀察血壓變化。予長春西汀護腦丹參酮護心腦苷肌肽護腦氨基酸補充營養(yǎng)甘露醇降低顱內壓曲馬多緩釋片止痛治療2023/1/138a護理問題及措施2023/1/139a有受傷的危險：與患者意識模糊，躁動不安有關

1、專人陪伴，24小時守護。2、使用約束帶約束，防止患者躁動時傷害自己。3、必要時使用鎮(zhèn)靜劑。2023/1/1310a軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

1、做好患者的生活護理，根底護理。2、協助患者完成洗漱，進食，排便等。3、安置舒適的體位，保持肢體的功能體位，q2h協助翻身，防止局部受壓過久，按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。2023/1/1311a疼痛：與胰腺癌有關1、給予心理護理，責任護士經常巡視病房，主動關心病人2、做好根底護理和生活護理3、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥2023/1/1312a調節(jié)顱內壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關1、密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2、安置舒適的體位，保持病房安靜舒適3、根據醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4、如果出現顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5、有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。2023/1/1313a營養(yǎng)失調；與機體需要，疾病消耗有關

1〕給予糊狀流食或半流食，小口進食。2〕保證每日的輸液量。3〕鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進2023/1/1314a便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質飲食3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動4、遵醫(yī)囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸2023/1/1315a皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關1、翻身墊、氣墊床應用2、保持床單位清潔、枯燥、無皺褶，防止局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。5、加強生活護理。6、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。7、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護2023/1/1316a潛在的并發(fā)癥〔尿管相關性泌尿感染〕與放置尿管過久機體抵抗力下降有關1、嚴格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢3、協助多飲水4、做好手衛(wèi)生、標準預防等，防止交叉感染。2023/1/1317a潛在的并發(fā)癥〔肺部感染〕與長期臥床有關1、床頭抬高30度。2、保持病房內環(huán)境清潔，定時通風。3、喂食時注意緩慢防止嗆咳。4、協助多飲水，保持呼吸道通暢。5、病房每周消毒兩次。2023/1/1318a潛在的并發(fā)癥〔消化道出血〕與胰腺癌病變進展有關①病情監(jiān)測：注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔吐、便血、尿量減少等病癥。觀察有無黑便。如有病人出現嘔吐咖啡色液體，或解柏油樣大便，同時伴面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、尿少等應考慮上消化道出血和出血性休克應立即報告醫(yī)生積極止血抗休克護理。②飲食護理：遵醫(yī)囑易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的流質飲食。應少量多餐和溫度適宜。2023/1/1319a潛在的并發(fā)癥〔酮癥酸中毒〕與血糖高，胰島功能破壞有關1、密切觀察患者的意識狀態(tài)。2、觀察患者的呼吸，有無爛蘋果味。3、觀察患者血糖變化，定期檢測血氣。2023/1/1320a提問1、腦梗死的臨床表現有哪些？2、本病人的護理診斷有哪些？2023/1/1321a腦梗死2023/1/1322a腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。2023/1/1323a腦梗死的分類及病因(一)非栓塞性腦梗死的病因有：1．動脈硬化癥在動脈血管壁內，出現動脈粥樣硬化斑塊的根底上形成血栓。2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

2023/1/1324a腦梗死的分類及病因(一)非栓塞性腦梗死的病因有：

3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現血管閉塞的改變2023/1/1325a腦梗死的分類及病因(二)栓塞性的腦梗死的病因常是血流帶進顱內的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：1、心源性2、非心源性

2023/1/1326a腦梗死的分類及病因1．心源性一般發(fā)生在心臟病的根底上。病變的內膜上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌堵塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。2023/1/1327a腦梗死的分類及病因2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦堵塞。2023/1/1328a腦梗死常見病癥〔1〕主觀病癥

頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和〔或〕感覺性失語甚至昏迷?！?〕腦神經病癥

雙眼向病灶側凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難?！?〕軀體病癥

肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等2023/1/1329a腦梗死后遺癥腦梗后遺癥是指在腦梗發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等病癥，就叫做腦梗后遺癥，該時期也叫做腦梗后遺癥期，與恢復期相比，恢復速度及程度較慢。腦梗后遺癥主要有偏癱〔半身不遂〕、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語?；蛘呓徊嫘园c瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等。2023/1/1330a臨床表現堵塞的部位和堵塞面積有所不同，最容易出現的臨床表現如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數小時或1～2天內到達頂峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現中的幾種2023/1/1331a腦梗死治療腦梗死的根底治療適用于各階段腦梗死的治療，而且對腦梗死有預防再發(fā)的作用。

〔1〕注意心、肺、腎等主要臟器的功能，腦梗死病人多有動脈硬化或高血壓，在急性腦梗死時，其他臟器的功能也會發(fā)生急劇變化，而這些臟器功能的變化又直接影響腦功能及康復。因此，在腦梗死中，必須監(jiān)測心、肺、腎等主要臟器功能，有異常表現及時處理。

2023/1/1332a腦梗死治療

〔2〕保證全身營養(yǎng)和電解質，使用脫水劑的病人要記錄尿量和補鉀，且每日補充維生素C3~5g?！?〕注意有無糖尿病病史及查發(fā)病時的血糖值。

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〔4〕調整血壓，對舒張壓高于的適當使用溫和的降壓藥物，對有高血壓病史的病人維持血壓在生理水平；即收縮壓在，舒張壓在左右，防止使用作用強的降壓藥，以防血壓降得過低，影響腦的灌流。

〔5〕抗血小板凝集劑，多使用小劑量的阿司匹林較長時間服用，我國人群以每日50mg為宜。

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〔6〕中藥的使用，腦梗死多為老年人，發(fā)生腦梗死均由于腎經虧虛、氣血瘀滯，因此采用補腎益腸、活血化瘀及溫經通絡的中藥制劑，如丹參、紅花、川芎等。

〔7〕改善腦代謝藥物，為了防止治療繁雜及加重患者的經濟負擔，不主張經常使用。

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2.短暫性腦缺血發(fā)作的治療

2.1抗血凝劑可使用較為平安的抗凝劑藻酸雙酯鈉，方法為706代血漿加藻酸雙酯鈉100mg靜點，每日一次，有效使用5~7天，無效可停用。

2.2血液稀釋

在不減少有效循環(huán)血容量的情況下通過改變紅細胞壓積和全血黏度而防止血栓形成，降低血管張力增加血流量，這是血液稀釋療法的機制。我們常用706代血漿500ml加丹參10~20ml靜點，每日一次，連用7天。

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3.進展性卒中和完全卒中24h內的治療

〔1〕溶栓療法，如尿激酶、鏈激酶等。尿激酶使用每10萬~50萬u靜點，每日一次，有效時連用5~7天，無效那么停用，并注意血液監(jiān)測。

〔2〕擴血管采用罌粟堿60~90mg，有效者連用5~7天，無效那么停用。

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4.完全性卒中24h后的治療

〔1〕鈣通道阻滯，多項選擇用尼莫地平。

〔2〕甘露醇大面積腦梗死開始使用較大劑量，且快速靜點，對小面積梗死使用20%甘露醇125ml每日2次，速度不宜過快，一般5~7天?！?〕糖皮質激素早期大量使用可去除脂質過氧化物自由基，以控制腦梗死再灌流后的損害，一般使用地塞米松20~40mg，可用7~10天。

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5.腦梗死恢復期的治療

腦梗死半月后水腫消失，神經功能處于恢復階段，治療包括加強功能鍛煉、使用擴血管如氟桂嗪，也可加用中藥，補陽正氣湯、大活絡丹等。2023/1/1339a腦梗死健康教育

飲食指導：

指導病人飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量，平均每日不超過6g;少食動物脂肪、奶油、蛋黃、動物內臟等食物，防止肥胖和高膽固醇血癥;增加膳食中優(yōu)質蛋白質尤其是魚類蛋白和大豆蛋白的攝入量，可多食魚蝦、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等;適當飲茶以增加血管韌性，改善血液循環(huán);忌食辛辣，戒煙酒，均有利于降低腦堵塞的發(fā)病率。吞咽困難者應取坐位或頭高健側臥位，給予流質或半流質易消化飲食，進食緩慢，防止嗆咳;有意識障礙或不能進食者，應盡早給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)的供給。2023/1/1340a腦梗死健康教育

生活指導：

1

加強皮膚護理腦堵塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長期臥床，加強皮膚護理尤為重要?；颊邞∑脚P位頭偏向一側或側臥位。有意識障礙、煩躁不安者應加床檔，必要時可用約束帶加以保護。每2h定時翻身一次，并對受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、枯燥、無渣屑。搬動病人時，應將

病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。

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排便的護理指導患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習慣。對于便秘者，可適當給予緩瀉劑，防止排便時過度用力而加重心腦負擔。2023/1/1341a腦梗死健康教育

生活指導：

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促進肢體功能恢復的護理病人臥床休息期間，為預防肢體腫脹，患肢可墊高，以促進靜脈血液回流;為防止足下垂，肢體應保持功能位。發(fā)病2周后，病情好轉，即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動運動及按摩。開始可每日2次，每次15～20min。以后逐漸增加運動次數及時間，待功能有所恢復，再進行肢體的主動運動、床上活動、