傳染性非典型肺炎 完整版本

傳染性非典型肺炎

Severe

Acute

Respiratory

SyndromeSARS1整理ppt傳染性非典型肺炎嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）急性呼吸道傳染病發(fā)現(xiàn)者：意大利籍傳染病專家卡羅.烏爾巴尼

CarloUrbani《傳染病防治法》列為乙類傳染病實(shí)行甲類管理2整理pptSARS的危害對健康和生命的威脅對社會(huì)穩(wěn)定的影響引起公眾的恐慌影響正常的工作、生產(chǎn)和生活秩序?qū)?jīng)濟(jì)、貿(mào)易的影響對中國經(jīng)濟(jì)損失約為2100億元對政治、外交的影響影響政府的公信力影響國家的國際形象3整理ppt一、病原學(xué)4整理ppt病原學(xué)SARS冠狀病毒（SARS-CoV）單股正鏈RNA病毒直徑80-140nm，外周有釘突樣冠狀突起2003年3月香港大學(xué)科學(xué)家率先宣布從患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)得到SARS病毒5整理ppt6整理ppt二、流行病學(xué)7整理ppt疫情回顧2002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國24個(gè)省區(qū)及全世界32個(gè)國家和地區(qū)，流行到2003年7月終止。本次流行后相繼在新加坡、臺灣、北京和安徽等地出現(xiàn)了SARS的實(shí)驗(yàn)室感染案例。此外，在2004年初廣東省出現(xiàn)了零星散發(fā)病例。8整理ppt全球疫情概況WHO網(wǎng)站(2004年4月21)：2002.11.1～2003.7.31全球SARS累計(jì)發(fā)病、死亡數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死率80967749.56%9整理ppt大陸疫情概況中國大陸2003、2004年SARS疫情統(tǒng)計(jì)年份發(fā)病數(shù)死亡數(shù)病死率200353273496.55%200410110.00%合計(jì)53373506.56%10整理ppt地區(qū)分布從全球范圍看，病例分布于32個(gè)國家和地區(qū)，主要分布在中國大陸、香港、臺灣、加拿大和新加坡，占全球病例總數(shù)的97.8%從全國大陸范圍看，病例分布于24省、市、自治區(qū)，266個(gè)縣（市、區(qū)），主要分布在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地，占大陸病例總數(shù)的96.7%城市多于農(nóng)村(城市病例占總病例81.1％)11整理ppt>=1000100-99901-9GlobaldistributionofSARSprobablecases（2002.11.1－2003.7.31）n=8096,774deathsin29countriesCanada251USA27MainlandChina5327Hongkong1755Taiwan346Vietnam63Singapore23810-9912整理ppt13整理ppt病例時(shí)間分布首例發(fā)生時(shí)間：廣東佛山市首例為2002年11月份廣東：2月高峰，3月病例顯著減少北京：3月出現(xiàn)，4月高峰，5月有減少趨勢尚無規(guī)律可循，季節(jié)性尚難定論突然發(fā)生，不到一個(gè)年度強(qiáng)大的人工干預(yù)傳播途徑分析：冬春季發(fā)病較多時(shí)間分布14整理pptDuration:Guangdong：longdurationBeijing:fastrising，fastdecliningThefirstcasePeak:Guangdong：thefirst20daysofFeb.2003;Otherprovinces:1－2weeks15整理ppt16整理ppt時(shí)間分布17整理ppt人群分布年齡分布特點(diǎn)各年齡組都有發(fā)病兒童低發(fā)——發(fā)病數(shù)、發(fā)病率均低，有待于進(jìn)一步研究全國報(bào)告臨床診斷病例主要集中在15-59歲年齡組，占85.29％中青年發(fā)病構(gòu)成多老年人發(fā)病數(shù)少，但發(fā)病率并不低18整理ppt人群分布職業(yè)分布特點(diǎn)全國報(bào)告臨床診斷病例中：醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)、公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%)19整理pptSARS病例的職業(yè)別發(fā)病率（1/100萬）20整理ppt傳染源主要傳染源：癥狀期患者癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、呼吸困難、出現(xiàn)ARDS時(shí)極少數(shù)剛出現(xiàn)癥狀時(shí)即有傳染性退熱后傳染性迅速下降未發(fā)現(xiàn)潛伏期和恢復(fù)期病例具有傳染性人類最初感染來源：可能為動(dòng)物某些攜帶或感染SARS冠狀病毒的動(dòng)物21整理ppt傳染性分析SARS的傳染性有多大？SARS病毒通過某種途徑感染他人的能力——傳染性有限一定的條件下，傳染性較強(qiáng)22整理ppt幾種傳染病的基本傳染指數(shù)每例病人平均能傳染的人數(shù)23整理ppt傳染性分析宏觀的分析醫(yī)務(wù)人員發(fā)病多，但其家人發(fā)病少廣東的學(xué)校未停課，未發(fā)生暴發(fā)晨檢，早隔離；59所學(xué)校共87人發(fā)?。ù?9，中17，小18，幼5）少見公共場所爆發(fā)24整理ppt

微觀的分析傳播鏈分析（CFETP）僅與患者在其潛伏期接觸，未見發(fā)病與癥狀期患者接觸發(fā)病接觸時(shí)間事件(1)事件(2)合計(jì)罹患率潛伏期0/1140/820/1960％癥狀期41/16132/13873/29924.4％25整理ppt傳播力分析超級傳播現(xiàn)象(“毒王”、“超級傳播者”）患者密閉場所密切接觸缺乏有效防護(hù)毒力特強(qiáng)毒株？流行早期，措施不到位，容易出現(xiàn)超級傳播中后期，則較少或無26整理ppt動(dòng)物源性分析動(dòng)物源性？廣東早期病例部分為廚師銷售野生動(dòng)物人員抗體陽性率13％；銷售果子貍者72％（16/22)；銷售山豬者57％（16/28）…..健康人2.1%動(dòng)物中分離到病毒病毒在人與人之間循環(huán)后，再回到或轉(zhuǎn)入新宿主，病毒的保存？27整理ppt空氣傳播近距離呼吸道飛沫傳播，最主要傳播方式氣溶膠傳播,被高度懷疑的傳播方式嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)別社區(qū)爆發(fā)封閉空間：飛機(jī)、電梯手接觸傳播分泌物或污染物，但難以證實(shí)進(jìn)入人體的途徑腸道傳播有懷疑的線索，但尚未證實(shí)，不能排除其它途徑：均無證據(jù)傳播途徑28整理ppt人群易感性普遍易感，但不均衡各年齡組都有發(fā)病、青壯年高發(fā)相同條件下老人和慢性病患者更易感兒童相對不敏感。病后獲得較持久免疫力（特異IgG抗體）流行后很難形成免疫屏障29整理ppt癥狀期患者的密切接觸者醫(yī)護(hù)人員、患者家屬和親友等接觸次數(shù)、時(shí)間、環(huán)境、防護(hù)措施其他人員，在一定條件下從事SARS-CoV相關(guān)實(shí)驗(yàn)室操作從事果子貍等野生動(dòng)物飼養(yǎng)銷售者？高危險(xiǎn)人群30整理ppt三、臨床特征31整理ppt臨床表現(xiàn)潛伏期2周之內(nèi)，一般2～10天臨床癥狀與體征急性起病三類癥狀發(fā)熱及相關(guān)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀其他，如消化道癥狀臨床經(jīng)過早期，病初的1-7天進(jìn)展期，病程的8-14天恢復(fù)期，進(jìn)展期過后，2周左右的恢復(fù)32整理ppt三類癥狀發(fā)熱及相關(guān)癥狀常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀T＞38℃，持續(xù)高熱可伴畏寒、肌肉/關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力藥物對發(fā)熱的影響早期，退熱藥可有效進(jìn)展期，退熱藥通常難以控制高熱糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾33整理ppt呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽，無痰或少痰，少數(shù)有咽痛可有胸悶，嚴(yán)重者呼吸加速、氣促、甚至呼吸窘迫呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天后常無呼吸道卡他癥狀其他癥狀消化道癥狀：腹瀉、惡心、嘔吐等肺部體征常不明顯，部分可聞及少許濕羅音病情嚴(yán)重者可有肺實(shí)變體征偶有少量胸腔積液的體征34整理ppt35整理ppt36整理ppt37整理ppt臨床經(jīng)過早期（病初1～7天）起病急，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，T＞38℃半數(shù)以上伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀部分出現(xiàn)干咳、胸痛、腹瀉等癥狀少有呼吸道卡他癥狀肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn),平均4天95％以上7天以內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變38整理ppt進(jìn)展期（8～14天，個(gè)別更長）發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在肺部病變進(jìn)行性加重胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯X線胸片檢查肺部陰影進(jìn)展迅速，且常為多葉病變部分患者出現(xiàn)ARDS而危及生命10％～20％39整理ppt恢復(fù)期（進(jìn)展期后）體溫逐漸下降，臨床癥狀逐漸緩解肺部病變開始吸收多數(shù)患者經(jīng)2周左右恢復(fù)即可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)肺部陰影吸收需要較長時(shí)間但大多可在出院后2～3月內(nèi)逐漸恢復(fù)少數(shù)重癥患者可在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降40整理ppt肺部影像學(xué)檢查X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像臨床綜合診斷的主要組成部分指導(dǎo)治療的重要依據(jù)41整理ppt病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，呈進(jìn)展趨勢部分病例進(jìn)展迅速，很快融合成大片狀陰影注意早期X線胸片陰性，尚需每1～2天動(dòng)態(tài)復(fù)查必須定期進(jìn)行胸部X線檢查，觀察肺部病變動(dòng)態(tài)變化胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。42整理pptPatient1(55/M)3/8/200308/03/200310/03/200313/03/20032/25-262/213/63/83/9Intubation3/10ARDS,PCV3/213/15Openlungbiopsy3/18NTUHExtubation3640383937oCCXR,PaO2improvement43整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍部分白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低大多數(shù)患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值減少，呈逐步減低趨勢，并有細(xì)胞形態(tài)變化特異性檢測方法病毒RNA，病毒分離特異性抗原N蛋白特異性抗體44整理ppt標(biāo)本采集標(biāo)本咽拭子和鼻咽拭子下呼吸道分泌物45整理ppt四、診斷標(biāo)準(zhǔn)46整理ppt病例的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)觀察病例無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS患者或疑似病人接觸者應(yīng)接受醫(yī)學(xué)觀察。47整理ppt疑似病例缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)具備其他傳染性非典型肺炎支持證據(jù)；需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證；有流行病學(xué)證據(jù)，有臨床癥狀但尚無肺部X線變化者，也列為疑似病例對此類病例應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片和胸部CT一旦肺部病變出現(xiàn)，排除其它疾病，可以做出臨床診斷。48整理ppt臨床診斷病例有SARS流行病學(xué)依據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變并能排除其它疾病診斷者可以作出傳染性非典型肺炎的臨床診斷確診病例在臨床診斷病例的基礎(chǔ)上若分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性或血清（血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度升高≥4倍，則可作出確定診斷49整理ppt鑒別診斷SARS診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷流行性感冒、人禽流感、普通感冒細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎其它病毒性肺炎，如腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒艾滋病等免疫缺乏或抑制者發(fā)生的巨細(xì)胞病毒肺炎其他50整理ppt五、治療51整理ppt治療原則以對癥支持治療和針對并發(fā)癥治療為主盡量避免多種藥物長期、大劑量聯(lián)合應(yīng)用如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等

52整理ppt臥床休息，避免用力和劇烈咳嗽密切觀察病情變化注意維持水、電解質(zhì)平衡發(fā)熱超過38.5℃者，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施?？人?、咳痰者，腹瀉患者，有心、肝、腎等器官功能損害者，給予相應(yīng)治療處理定期復(fù)查一般治療、病情監(jiān)測、對癥治療53整理ppt具備以下指征之一者即可應(yīng)用有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退肺部陰影進(jìn)展迅速（48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展超過50％）有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。糖皮質(zhì)激素的使用54整理ppt成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍2～4mg/（kg.d）具體劑量根據(jù)病情和個(gè)體差異而定開始使用時(shí)宜靜脈給藥，臨床表現(xiàn)改善或胸片出現(xiàn)吸收時(shí)應(yīng)及時(shí)減量、停用一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周注意不宜過大劑量或過長療程應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃粘膜保護(hù)劑還應(yīng)警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染細(xì)菌或真菌感染原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散55整理ppt抗菌藥應(yīng)用目的對疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；社區(qū)獲得性肺炎：常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等診斷不清時(shí)可選用喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌繼發(fā)其它感染時(shí)選用針對性藥物抗生素的使用56整理ppt抗病毒藥目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性藥物可試用蛋白酶抑制劑類藥物，不推薦常規(guī)使用胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對SARS的療效尚未肯定對診斷明確的危重患者可在嚴(yán)密監(jiān)視下試用康復(fù)期血清臨床療效尚未被證實(shí)，抗病毒、增強(qiáng)免疫功能藥物的應(yīng)用57整理ppt鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧機(jī)械通氣重癥患者出現(xiàn)呼衰、一般治療效果不佳者可選擇無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣應(yīng)注意加強(qiáng)治療期間的護(hù)理監(jiān)測嚴(yán)格、有效的個(gè)人防護(hù)措施氧療及機(jī)械通氣治療58整理pptSARS屬中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病范疇病理機(jī)理邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛治療原則早治療、重祛邪早扶正、防傳變中醫(yī)藥治療59整理ppt對疑似病例合理安排收住條件減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力對確診病例加強(qiáng)關(guān)心與解釋引導(dǎo)患者對本病的自限性和可治愈性的認(rèn)識心理治療60整理pptSARS的預(yù)后多數(shù)病人完全康復(fù)病死率相關(guān)的危險(xiǎn)因素：重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、50歲以上年齡組的患者部分患者出院后留有不同程度肺纖維化61整理ppt六、預(yù)防62整理ppt加強(qiáng)疫情監(jiān)測早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告做好傳染源管理早隔離、早治療就地隔離、就地治療病人隔離期：隔離至體溫恢復(fù)正常、病情顯著改善后7天醫(yī)學(xué)觀察者：在末次接觸后隔離觀察14天預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)傳播綜合性防控措施63整理ppt64整理ppt七、留給我們的啟示65整理pptSARS給我們的啟示

“一個(gè)聰明的民族，從災(zāi)難和錯(cuò)誤中學(xué)到的東西會(huì)比平時(shí)多得多！”

——（恩格斯）66整理pptSARS給我們的啟示啟示1：應(yīng)對新發(fā)傳染病，傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生手段仍然有效在缺少有效藥物和疫苗的情況下，百年傳統(tǒng)的流行病學(xué)手段（切斷流行過程三環(huán)節(jié)）對于控制SARS依然有效喚起了各界對現(xiàn)場流行病學(xué)(FieldEpidemiology)的再度重視67整理pptSARS給我們的啟示啟示2：制定和運(yùn)用公共衛(wèi)生的法律法規(guī)，堅(jiān)持依法行政，是戰(zhàn)勝疫病的有力保障全國抗擊SARS成功的八大經(jīng)驗(yàn)之一《傳染病防治法》修訂《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》出臺完善法律保障體系，進(jìn)入傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防制的法制化軌道68整理pptSARS給我們的啟示啟示3：面對傳染病的挑戰(zhàn)，需要全球衛(wèi)生協(xié)作，實(shí)現(xiàn)信息共享20世紀(jì)80年代，用2年的時(shí)間才找出HIV是AIDS的病因2003年，WHO建立了全球?qū)嶒?yàn)室合作網(wǎng)絡(luò)（10個(gè)國家，13個(gè)實(shí)驗(yàn)室），2周內(nèi)識別出SARS病毒，并在隨后的2周內(nèi)完成了病毒的基因測序工作。69整理pptSARS給我們的啟示啟示4：需要明確和強(qiáng)化政府對公共衛(wèi)生的責(zé)任公共衛(wèi)生服務(wù)是一種公共物品（非競爭性、非排他性、正外部效應(yīng)）公共衛(wèi)生是市場失靈的領(lǐng)域，需要政府干預(yù)SARS造成的損失是80年代以來政府長期忽視公共衛(wèi)生事業(yè)的懲罰加大公共財(cái)政對公共衛(wèi)的投入，購買基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。70整理pptSARS給我們的啟示啟示5：需要加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)SARS暴露我國公共衛(wèi)生體系五大缺陷：缺乏統(tǒng)一的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，缺乏有效應(yīng)急預(yù)案，缺乏健全的疫情信息報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)急醫(yī)療救治能力不強(qiáng)，疾病預(yù)防控制體系薄弱公共衛(wèi)生定義(Winslow,1920)

一門通過有組織的社區(qū)活動(dòng)來預(yù)防疾病、延長生命和促進(jìn)心理和軀體健康,并能發(fā)揮更大潛能的科學(xué)和藝術(shù),工作范圍包括環(huán)境衛(wèi)生、控制傳染病、進(jìn)行個(gè)體健康教育、組織醫(yī)護(hù)人員對疾病進(jìn)行早期診斷和治療,發(fā)展社會(huì)體制,保證每個(gè)人都享有足以維持健康的生活水平和實(shí)現(xiàn)其健康地出生和長壽71整理pptSARS給我們的啟示啟示6：需要完善政府危機(jī)管理機(jī)制，提高政府處理危機(jī)的能力SARS流行早期，政府反應(yīng)：封鎖信息、準(zhǔn)備不足，疲于應(yīng)付，缺乏應(yīng)對，陷于被動(dòng)科學(xué)的危機(jī)管理理念“危中之機(jī)”，危機(jī)契機(jī)轉(zhuǎn)機(jī)建立事前、事中、事后危機(jī)管理機(jī)制72整理pptSARS給我們的啟示啟示7：形成循證公共衛(wèi)生(Evidence-basedPublicHealth,EBPH)理念，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生決策的科學(xué)化EBPH定義:在公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用一系列科學(xué)推理