偏癱的物理治療理念

偏癱的物理治療理念主要內(nèi)容腦卒中概述腦卒中的流行病學(xué)及危險因素腦卒中的恢復(fù)機制腦卒中的物理治療方法介紹腦卒中康復(fù)治療指南〔中國2021版〕概述腦卒中〔Stroke〕是腦中風(fēng)學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征。包括四大類缺血性中風(fēng)〔短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦堵塞、腔隙性腦堵塞、腦栓塞〕出血性中風(fēng)〔腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血〕高血壓腦病血管性癡呆腦卒中的恢復(fù)機制隨著現(xiàn)代生理學(xué)、解剖學(xué)、生物化學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的不斷開展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)造與功能不是固定不變的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后具有在構(gòu)造上或功能上重組能力，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性，雖然這種可塑性在解剖上的能力較小，但卻能發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中幾個構(gòu)造水平上，使損傷后的恢復(fù)成為可能。腦卒中的恢復(fù)機制早期的幾種假說:1.功能再現(xiàn)：是神經(jīng)構(gòu)造中“功能代償〞學(xué)說的根底。該假說認為神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)造分為不同的等級，當(dāng)高等級的局部損傷后，較低級的局部就從抑制中釋放出來，并盡力去完成失去的功能。2、功能與形態(tài)脫節(jié)該假說認為當(dāng)腦的一局部構(gòu)造損傷后，未損傷的腦組織失去了來自損傷區(qū)的正常傳入沖動，引起“局部暫時性休克〞，從而出現(xiàn)了臨床病癥〔功能障礙〕。隨著休克的恢復(fù)，未受損傷的腦組織將重新恢復(fù)原有的功能。3、功能替代：該假說認為未受損的大腦皮層能承擔(dān)〔替代〕腦受損局部已經(jīng)喪失的功能。但前提條件是正常局部必須具有能完成受損局部功能的能力，且在替代時沒有執(zhí)行其它的功能?！矊锏膶嶒炓炎C實原損傷周圍腦皮質(zhì)已恢復(fù)并替代已受損的腦功能)現(xiàn)代理論4、腦的可塑性學(xué)說:腦的可塑性〔brainplasticity〕:人腦的可塑性是指生命具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于動態(tài)的功能重新組織或適應(yīng)的結(jié)果。腦卒中的物理治療方法神經(jīng)發(fā)育療法〔NDT〕Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)PNF技術(shù)Rood技術(shù)

新的治療技術(shù)運動再學(xué)習(xí)姿勢控制和運動控制。強迫性訓(xùn)練、局部減重步行、運動想象療法、肌電生物反響療法經(jīng)顱磁刺激等方法1、Bobath技術(shù)由英國物理治療師Berta

Bobath和她的丈夫Karel

Bobath根據(jù)英國神經(jīng)學(xué)家JacRson的“運動發(fā)育控制理論〞，經(jīng)過多年的康復(fù)治療實踐提出來的評定和治療小兒腦癱以及成人偏癱的方法，這就是眾所周知的Bobath技術(shù)和神經(jīng)發(fā)育療法〔NDT〕。這一技術(shù)被認為是20世紀(jì)中治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運動障礙最有效的方法之一。

Bobath的不同理念他們治療方法中，摒棄了“代償性訓(xùn)練〞的治療概念，因為這種概念忽略了偏癱側(cè)完成正常功能活動的潛力他們還認為，諸如被動牽拉，訓(xùn)練單個肌肉等技術(shù)對中風(fēng)病人效果并不好，因為這些運動并不能解決肌張力異常和協(xié)調(diào)功能異常等問題。他們不贊同PNF〔Knott〕技術(shù)和Brunnstrom技術(shù)，因為這兩種技術(shù)增強了異常的反射活動和偏癱側(cè)的痙攣程度。Bobath夫婦強調(diào)，所有的中風(fēng)病人都有重新學(xué)會比較正常的運動模式以及改善偏癱側(cè)功能性活動的潛力，而這種潛力應(yīng)當(dāng)被作為治療的目的。他們的治療技術(shù)既能減少痙攣和協(xié)調(diào)功能異常的不利影響，又能改善患側(cè)軀干四肢的控制。傳統(tǒng)Bobath（1970-1991年）當(dāng)代Bobath（1991年后至今）定義抑制不正常的姿勢，提高患者ADL能力。對中樞神經(jīng)損傷患者，進行評價和治療，是一種問題解決方法目標(biāo)改善和提高患者生活自理能力，增強運動功能。結(jié)合2001世界衛(wèi)生組織（2001）國際分類功能，殘疾和健康（ICF）。尊重個人特性，將結(jié)構(gòu)、功能、參與緊密聯(lián)合途徑①維持正常姿勢控制②抑制異常病理反射和異常運動模式③控制痙攣①建立人類行為構(gòu)成和運動控制②使用神經(jīng)肌肉的可塑性，建立高效的運動模式

特點①遵循人體發(fā)育規(guī)律②利用各種反射促進或抑制肌張力③采用感覺刺激幫助肌張力的調(diào)節(jié)①遵循運動控制理論②神經(jīng)肌肉神經(jīng)可塑性治療原理①利用反射性抑制模式

②利用基本反射模式注重正確的運動感覺，利用和建立翻正反射、平衡反射和保護性伸展反射提高姿勢控制③按照運動發(fā)育順序①建立正確身體圖示，增強核心控制②分析多因素的肌肉無力狀況。③分析解決肌張力增高：神經(jīng)和非神經(jīng)兩個因素④運動控制和運動再學(xué)習(xí)：Bobath治療的三個階段第一階段：使肌張力恢復(fù)或接近正常狀態(tài)，可采用抑制異常緊張性姿勢反射，如非對稱性緊張性頸反射和緊張性迷路反射。逐漸獲得正常的肌張力。第二階段：促進立直反射與平衡反射發(fā)育，多在無意識當(dāng)中，在各種姿勢下，在失平衡狀態(tài)下促進立直反射與平衡反射的發(fā)育。如乘車時突然停車，無意識地向前邁出一步的保持平衡動作，也可以在穴位時向前、向后、向左、向右推動患兒，使其在失去平衡的情況下邁出第一步。促進平衡動作，這是一種無意識的自動反射，是人生最重要的功能之一。第三階段：向隨意動作移行階段，治療時不給患兒擺好動作，而是通過設(shè)計的場面，引導(dǎo)患兒出現(xiàn)正常的動作姿勢，體會正常運動的感覺，使痙攣減輕，逐漸引出自發(fā)的隨意動作，按翻身、四爬、坐、站立等順序進展。2、Brunnstrom法理論依據(jù)：肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反響、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)了別離運動、精細運動等，直至完全恢復(fù)正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后即失去了正常運動的控制能力，出現(xiàn)了發(fā)育初期才具備的運動模式，Brunnstrom技術(shù)的根本要點就是利用這些運動模式來控制肢體的共同運動。共同運動：偏癱患者的肢體在隨意運動時不能做單關(guān)節(jié)的別離運動，只能做多關(guān)節(jié)的同時運動，形成了特有的運動模式聯(lián)合反響：是指偏癱患者健側(cè)上下肢緊張性隨意收縮時，患側(cè)上下肢也發(fā)生肌肉緊張引起的關(guān)節(jié)活動六個階段：1、緩慢期2、開場出現(xiàn)痙攣期3、痙攣明顯期4、痙攣減弱，出現(xiàn)別離運動5、別離運動為主6、運動功能正常根本觀點：腦損傷以后出現(xiàn)的聯(lián)合反響、共同運動、姿勢反射，在運動的早期是正常的Brunnstrom認為，在肢體運動恢復(fù)的早期充分應(yīng)用一切方法引出運動反響，并引用多種運動模式〔正常，異?！?，在從異常模式中別離引導(dǎo)出正常運動成分，最終脫離異常運動模式，逐漸過渡到正常功能性運動。具體應(yīng)用：〔1〕軟癱期【1階段】：利用緊張反射、聯(lián)合反響、本體刺激與外周刺激來增強患側(cè)肢體的肌張力，誘發(fā)肌肉收縮〔2〕痙攣期【2、3級】：抑制肌痙攣〔3〕恢復(fù)期【4、5級】：誘導(dǎo)患側(cè)肢體逐步過渡到較困難的動作3、PNF技術(shù)Kabat首先提出的本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(PNF)，是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋形對角線或運動模式來促進運動功能恢復(fù)的一種治療方法。PNF療法除了依據(jù)人體正常運動發(fā)育過程之外，著重強調(diào)在運動模式中，身體各個關(guān)節(jié)的作用，即關(guān)節(jié)的可動性、穩(wěn)定性、控制能力及完成復(fù)合動作的技巧性。PNT理論認為人體動作的特征是無論頭、軀干、四肢各關(guān)節(jié)的運動方向都有一相穿插的兩個運動方向。PNF根本技術(shù)手法接觸，觸覺刺激Manualcontact,tactilestimulation牽拉Stretch言語刺激Verbalstimulation視覺刺激Visualstimulation最正確阻力Optimalresistance體位和身體力學(xué)Bodypositionandbodymechanics牽引和擠壓Tractionandapproximation擴散/強化Irradiation/Reinforcement模式Patterns時序TimingPNF特殊技術(shù)1.節(jié)律性啟動

Rhythmicinitiation2.

復(fù)合等張收縮

Combinationofisotonics3.

拮抗肌反轉(zhuǎn)

ReversalofantagonistsA.動態(tài)反轉(zhuǎn)

DynamicreversalB.穩(wěn)定反轉(zhuǎn)

StabilizingreversalC.節(jié)律性穩(wěn)定

Rhythmicstabilization4.反復(fù)牽拉

Repeatedstretch

A.在運動之始

Frombeginningofrange

B.貫穿整個范圍

Throughrange5.收縮放松Contractrelax6.保持放松

Holdrelax7.

重復(fù)

Replication8.

時序強調(diào)TimingforEmphasis4、Rood法以美國治療師MargaretRood命名的一種治療方法它是通過刺激傳人神經(jīng)末梢所支配的區(qū)域，誘導(dǎo)骨骼肌運動，使之能完成對某一動作或姿勢的控制過程。Rood療法根據(jù)人體神經(jīng)生理及發(fā)育過程，主要遵循以下順序：通過訓(xùn)練病人，先誘導(dǎo)出一些早期大體動作，如頭、軀干動作及控制能力。開展姿勢控制的訓(xùn)練時，首先固定遠端肢體，然后沿其固定方向的縱軸給予向下的擠壓力。當(dāng)肢體末端被固定，通過對末端上方肢體的被動或主動活動，來訓(xùn)練肢體在動態(tài)下控制姿勢的能力。當(dāng)肢體近端控制能力提高后，固定近端關(guān)節(jié)，誘導(dǎo)遠端肢體在空中自主運動。具體誘導(dǎo)方法對體表特殊區(qū)域的刺激，利用手刷、冰塊或手撫摸、叩擊等方法刺激神經(jīng)支配的肌肉在體表上的區(qū)域，從而引起該肌肉的收縮。注意刺激體表區(qū)域必須準(zhǔn)確，刺激時間要短(3s左右)，長時間刺激可抑制肌肉收縮。用冰塊時勿置于耳后或左肩處，因為可能降低血壓或危及心臟功能。對肌肉的刺激，快速牽拉可刺激肌肉收縮，反之慢速牽拉肌纖維至最長處，并維持約5rain，那么抑制肌肉的收縮。對關(guān)節(jié)感受器的刺激，持續(xù)或連續(xù)對關(guān)節(jié)擠壓，可刺激關(guān)節(jié)感受器，使關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮，從而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性5、運動再學(xué)習(xí)運動再學(xué)習(xí)法(motorrelearningprogram，MRP)是由澳大利亞學(xué)者JanetH．Cart等提出的一種運動療法。他把中樞神經(jīng)損傷后運動功能恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程。主要以神經(jīng)生理學(xué)、運動科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)等為理論依據(jù)，以作業(yè)或功能活動為導(dǎo)向，在強調(diào)病人主觀參與和認知重要性的前提下，按照科學(xué)的運動學(xué)習(xí)方法對病人進展再教育，以恢復(fù)其運動功能的一種方法。MRP認為實現(xiàn)功能重組的主要條件是需要進展針對性的練習(xí)活動，練習(xí)得越多，功能重組就越有效，特別是早期練習(xí)有關(guān)的運動。而缺少練習(xí)可能會產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或不能形成正常的神經(jīng)突觸。主張通過多種反響，如視、聽、皮膚、體位、手的引導(dǎo)等來強化訓(xùn)練效果，充分利用反響在運動控制中的作用。MRP由7個局部組成，包含了日常生活中的根本運動功能，分別為上肢功能、El面部功能、仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站立與坐下、站立平衡和步行。治療時根據(jù)病人的功能障礙選擇最適合的局部開場訓(xùn)練。每一局部的訓(xùn)練分4個步驟運動再學(xué)習(xí)技術(shù)的特點主動性：患者為主，治療師為輔科學(xué)性：針對性：針對患者運動功能障礙中存在的主要問題進展針對性的個體化訓(xùn)練實用性：運動技能的學(xué)習(xí)要與實際日常生活的功能活動嚴(yán)密聯(lián)系系統(tǒng)性：任務(wù)要考慮向?qū)嶋H生活環(huán)境轉(zhuǎn)移和長期堅持分析患者運動障礙的異常表現(xiàn)及喪失成分指導(dǎo)并輔助患者強化訓(xùn)練運動功能障礙中的喪失成分將喪失成分融入整體活動訓(xùn)練中，并逐漸增加難度，優(yōu)化技能促進運動技能訓(xùn)練向?qū)嶋H生活環(huán)境轉(zhuǎn)移上運動神經(jīng)元損傷綜合征UMNL陽性特征適應(yīng)特征陰性特征反射活潑(痙攣)肌肉+結(jié)締組織改變(力學(xué)和功能性特征改變)張力增高(被動活動阻力)運動模式改變上運動神經(jīng)元損傷的陽性病癥和陰性病癥分類及它們與適應(yīng)性特性的關(guān)系

力弱喪失靈巧性原發(fā)損傷肌肉活動缺乏和制動并不是由于拮抗肌群的痙攣肌肉之間精細的協(xié)調(diào)能力受損？神經(jīng)源性非神經(jīng)源性大腦重組和功能恢復(fù)MRP認為實現(xiàn)功能重組的主要條件是需要進展針對性的練習(xí)活動，練習(xí)得越多，功能重組就越有效，特別是早期練習(xí)有關(guān)的運動。而缺少練習(xí)可能會產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或不能形成正常的神經(jīng)突觸。主張通過多種反響，如視、聽、皮膚、體位、手的引導(dǎo)等來強化訓(xùn)練效果，充分利用反響在運動控制中的作用。MRP由7個局部組成，包含了日常生活中的根本運動功能，分別為上肢功能、口面部功能、仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站立與坐下、站立平衡和步行。治療時根據(jù)病人的功能障礙選擇最適合的局部開場訓(xùn)練。每一局部的訓(xùn)練分4個步驟：練習(xí)喪失的成分練習(xí)功能動作將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去

功能動作的分析課題個性TaskIndividualEnvironment姿勢?運動控制PosturalControlMovementControlHorakFB,MacphersonJM:Posturalorientationandequilibrium.In:SheperdJandRowellL,HandbookofPhysiology,Section12:Exercise,OxfordUniversityPublisher,NewYork,pp255-292,1996姿勢控制?運動控制姿勢控制定義：是指控制身體在空間的位置及到達穩(wěn)定性和方向性的目的。姿勢控制：由脊髓腹內(nèi)側(cè)系支配。強調(diào)軀干的抗重力性和近端肢體的穩(wěn)定性。姿勢穩(wěn)定性：即控制重心與支撐面間的關(guān)系姿勢定位定向：即維持良好的身體各節(jié)段間及身體與環(huán)境間的關(guān)系。運動控制定義：是為調(diào)節(jié)和管理動作所必須機制的能力。運動控制：由脊髓背外側(cè)系支配強調(diào)遠端肢體的活動性運動控制主要理論學(xué)說JonesGM:Posture.PrinciplesofNeuralScience(4thEd.),Ed.byKandelERetal.,McGraw-Hill,Tokyo,pp816-831,2000.

中樞命令四肢運動姿勢阻礙姿勢調(diào)整對可預(yù)期姿勢阻礙的反響對不可預(yù)期姿勢阻礙的反響姿勢調(diào)整

(PosturalAdjustments)遠端的活動〔Mobilityindistalparts〕身體中樞、近端的抗重力性、穩(wěn)定性〔antigravityextensionandselectivestabilityinscapulaandpelvis,andelbowandknee〕姿勢控制〔Posturalcontrol〕運動控制〔movementcontrol〕*以課題為導(dǎo)向的運動中，姿勢控制不能從運動控制中獨立預(yù)期性姿勢調(diào)整〔APAs)研究要求一位站立位將手臂舉起時：姿勢肌〔腿和軀干〕活動先于原動肌50ms，原動肌活動后，姿勢肌再次活動以穩(wěn)定身體〔反響機制〕。〔Belen’kiiGurfinkel,Palsev1967)一側(cè)手臂上舉運動中腹橫肌的前饋活動不是兩側(cè)性的，而是非對稱性的?！睞lliso2021)中樞狀態(tài)的變化使得神經(jīng)系統(tǒng)能夠在新的條件下快速地優(yōu)化姿勢反響.(Chongetal,2000).腦的可塑性和大腦功能重組的方法

強制性運動療法〔CIMT〕腦的可塑性和大腦功能重組的方法

減重平板運動訓(xùn)練腦的可塑性和大腦功能重組的方法

運動想象療法真實運動和想象運動的皮質(zhì)激活區(qū)激活區(qū)域：1、初級運動區(qū)〔BA4〕2、運動前區(qū)〔BA6)*3、SⅠ(BA1－3〕4、SII〔BA40,43〕5、核團*真實的手指運動想象手指運動激活區(qū)域：1、初級運動區(qū)〔BA4〕2、運動前區(qū)〔BA6)*3、SⅠ(BA1－3〕4、SII〔BA40,43〕5、核團*激活區(qū)域：1、運動前區(qū)〔BA6〕*2、額葉下部〔BA44〕3、前額葉區(qū)〔BA9,46〕4、頂葉區(qū)〔BA7,40〕5、核團*腦的可塑性和大腦功能重組的方法

經(jīng)顱磁刺激

上肢機器人機器人在偏癱康復(fù)中的應(yīng)用被動-助力-主動-抗阻運動下肢機器人運動反響訓(xùn)練情景虛擬訓(xùn)練腦卒中康復(fù)治療指南〔中國2021版〕目標(biāo)

是通過以物理治療為主的綜合措施，到達防止并發(fā)癥，減少后遺癥，促進功能恢復(fù)，爭取生活自理，回歸社會。治療原那么：三級康復(fù)網(wǎng)一級康復(fù)——腦卒中的早期康復(fù)二級康復(fù)——腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)三級康復(fù)——腦卒中的社區(qū)康復(fù)康復(fù)治療介入時機世界衛(wèi)生組織〔WHO〕提出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)病癥不再進展48小時以后開場介入康復(fù)治療。關(guān)于康復(fù)治療開場最正確時間的界定尚無統(tǒng)一認識推薦意見：腦卒中患者盡早承受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評價和康復(fù)護理措施，以期獲得最正確的功能水平，減少并發(fā)癥康復(fù)治療強度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的功能預(yù)后目前沒有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強度或持續(xù)時間的準(zhǔn)那么。推薦意見：①腦卒中患者病情穩(wěn)定〔生命體征穩(wěn)定，病癥體征不再進展〕后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。②腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強度是