格林巴利綜合癥護(hù)理查房

格林巴利綜合癥Guillain-BarréSyndrome的護(hù)理查房第一頁(yè)，共23頁(yè)。11床,孟祥奎,男,76歲，住院號(hào)：411906，患者因“四肢乏力伴麻木5月余，加重5天〞于-01-3112:00急診平車送入院?；颊呒覍僭V5個(gè)多月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢乏力，以雙下肢為主，腳踩棉花感，行走不穩(wěn)，伴四肢麻木，以手掌及腳底明顯，曾在外院治療。年11月12日于我院神經(jīng)內(nèi)科查肌電圖檢查示四肢周圍神經(jīng)源性損害電生理改變，腦脊液檢查提示蛋白細(xì)胞別離。診斷：慢性格林巴利綜合癥；年01月26患者自覺(jué)雙下肢乏力、麻木加重，伴有咳嗽、咳黃色粘痰，在柳州市中醫(yī)院住院治療，病情無(wú)改善，今轉(zhuǎn)我院，門診擬“慢性格林巴利綜合癥；2型糖尿病；高血壓?。环尾扛腥?；老年性退行性心臟瓣膜病〞收住院。查體：T36℃，P90次/分，R20次/分，BP98/55mmHg。神清,雙側(cè)瞳孔同圓等大，直徑3mm，光反射靈敏，飲水有嗆咳，雙上肢肌力4-5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)。腱反射消失，四肢偏身痛觸覺(jué)減退。血常規(guī)：WBC8.61*10^9/L；RBC4.00*10^12/L;Hb119.0g/l;PLT196*10^9/L；淋巴細(xì)胞百分率8.7%；中性粒細(xì)胞百分率81.3%；既往糖尿病病史10余年，血糖波動(dòng)在，予胰島素微泵控制血糖，2-210:00出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力，SPO285%,血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ?，予氣管插管機(jī)械通氣。2-3行血漿置換治療。第二頁(yè)，共23頁(yè)。根本概念急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病〔acuteinflammatorydemyelinatingpolyradicu-lo-neuropathies，AIDP〕又稱為格林-巴利綜合癥〔guillain-barresyndrome，GBS〕

是指一種急性起病，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根外周神經(jīng)損傷為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞別離為特征的綜合癥。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見(jiàn)。第三頁(yè)，共23頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制確切病因不明，屬神經(jīng)系統(tǒng)的一種遲發(fā)型過(guò)敏性自身免疫性疾病，可能與感染、疫苗接種有關(guān)。多數(shù)病人在本病發(fā)病前1-4周有呼吸道、腸道感染病史，最常見(jiàn)為空腸彎曲菌感染，約占85%，此外還可有病毒、支原體等感染。病原體入侵機(jī)體免疫識(shí)別錯(cuò)誤產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥發(fā)生免疫反響第四頁(yè)，共23頁(yè)。臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病四肢對(duì)稱性無(wú)力運(yùn)動(dòng)障礙第五頁(yè)，共23頁(yè)。臨床表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異?；蚴痔?、襪子型感覺(jué)缺失感覺(jué)障礙雙側(cè)周圍性面癱多見(jiàn)腦神經(jīng)損害多汗、皮膚潮紅、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙自主神經(jīng)病癥深反射減弱或消失神經(jīng)反射異常窒息、肺部感染、心衰等并發(fā)癥第六頁(yè)，共23頁(yè)。診斷1、病前1-4周有感染史，急性或亞急性起病2、四肢對(duì)稱性無(wú)力、緩慢性癱瘓和腦神經(jīng)損傷3、末梢性感覺(jué)障礙4、常有腦脊液蛋白-細(xì)胞別離現(xiàn)象〔一般起病后第3周最明顯〕典型的腦脊液改變：蛋白質(zhì)含量增高〔正常/L〕，而細(xì)胞數(shù)正?！舶准?xì)胞數(shù)0-5*10^9/L〕四肢乏力，以雙下肢為主，腳踩棉花感，行走不穩(wěn)，伴四肢麻木，以手掌及腳底明顯，雙下肢肌力0級(jí)。腱反射消失，四肢偏身痛觸覺(jué)減退腰穿檢查，腦脊液示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，蛋白質(zhì)升高。5、肌電圖檢查，符合GBS電生理改變

示四肢周圍神經(jīng)源性損害電生理改變第七頁(yè)，共23頁(yè)。治療要點(diǎn)PE--將患者的異常血漿別離、去除后，再將剩余細(xì)胞成分參加正常人的新穎冷凍血漿或代血漿等置換液輸回體內(nèi)，或?qū)惓Ｑ獫{別離后用吸附法除去血漿中有害物質(zhì)再輸回體內(nèi)。血漿交換〔plasmaexchange，PE〕免疫球蛋白靜脈滴注〔intravenousimmunoglobulin，IVIG〕糖皮質(zhì)激素〔皮質(zhì)類固醇corticosteroids〕其他

對(duì)癥治療和預(yù)防并發(fā)癥用抗生素防治各種感染。輔助呼吸患者出現(xiàn)氣促、動(dòng)脈氧分壓低于70mmHg時(shí)可行輔助呼吸。IVIG—血液和其他液體中具有免疫活性的一類蛋白質(zhì)稱為抗體，又叫免疫球蛋白或丙種球蛋白。它是從安康人血中提取出來(lái)的，這種制劑稱為人血丙種球蛋白。甲基潑尼松龍〔methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍〕—500mg/d，滴注，連用5-7d地塞米松—10mg/d，滴注，一療程7-10d第八頁(yè)，共23頁(yè)。預(yù)后本病為自限性,預(yù)后大多良好，單相病程經(jīng)數(shù)周~數(shù)月恢復(fù)70%~75%的病人完全恢復(fù)25%遺留細(xì)微神經(jīng)功能缺損5%死亡,常死于呼吸衰竭空腸彎曲菌感染者預(yù)后差高齡\起病急驟\輔助通氣者預(yù)后不良第九頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理診斷31/1P1清理呼吸道無(wú)效與肌麻木致咳嗽無(wú)力、肺部感染所致分泌物增多有關(guān)P2軀體活動(dòng)障礙與肌肉進(jìn)展性癱瘓有關(guān)P3恐懼與呼吸困難、肌肉緩和性癱瘓、懼怕治療有關(guān)P4有誤吸的危險(xiǎn)與腦神經(jīng)受損所致延髓麻木、咀嚼肌無(wú)力等有關(guān)P5有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能與咀嚼無(wú)力、吞咽困難所致進(jìn)食減少有關(guān)P6有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)與軀體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)P7潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒P8生活自理缺陷與全身肌肉無(wú)力、活動(dòng)受限有關(guān)2/2P9低效型呼吸形態(tài)與周圍N損害、呼吸肌麻木有關(guān)3/2P10有血容量缺乏的危險(xiǎn)與血漿置換時(shí)引出的血流流速快有關(guān)P11有感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)P12潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成第十頁(yè)，共23頁(yè)。I1(1)低流量吸氧，保持呼吸道通暢(2)指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)展有效咳嗽，排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由內(nèi)向外。(3)必要時(shí)，按醫(yī)囑予霧化吸入并吸痰。(4)做好急救準(zhǔn)備,隨時(shí)進(jìn)展氣管插管和使用呼吸機(jī)。O12-210:00出現(xiàn)呼吸急促，予氣管插管，機(jī)械通氣31/1P1清理呼吸道無(wú)效與肌麻木致咳嗽無(wú)力、肺部感染所致分泌物增多有關(guān)第十一頁(yè)，共23頁(yè)。P2軀體活動(dòng)障礙與肌肉進(jìn)展性癱瘓有關(guān)I2(1)保持關(guān)節(jié)功能位，防止足下垂畸形。(2)加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。P3恐懼與呼吸困難、肌肉緩和性癱瘓、懼怕治療有關(guān)I3〔1〕及時(shí)理解病人的心理狀況，主動(dòng)關(guān)心病人，耐心傾聽(tīng)病人的感受，認(rèn)真觀察其病情的細(xì)微變化，使其情緒穩(wěn)定、安心和放心休息?！?〕指導(dǎo)病人及家屬掌握本病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復(fù)的個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)因素，鼓勵(lì)病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。O3患者恐懼感減輕第十三頁(yè)，共23頁(yè)。P4有誤吸的危險(xiǎn)與腦神經(jīng)受損所致延髓麻木、咀嚼肌無(wú)力等有關(guān)I4〔1〕患者飲水嗆咳，按醫(yī)囑予插胃管?！?〕按時(shí)給予鼻飼飲食，每次喂食前回抽胃液，超過(guò)150ml暫停鼻飼，每次喂食不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。〔3〕床頭抬高30°。O4未發(fā)生誤吸第十四頁(yè)，共23頁(yè)。P5有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能與咀嚼無(wú)力、吞咽困難所致進(jìn)食減少有關(guān)

I5(1)向病人說(shuō)明插胃管的目的及方法，獲得合作。(2)給予鼻飼高蛋白，高維生素，高熱量流質(zhì)飲食，多食水果、蔬菜，補(bǔ)充足夠的水分。(3)理解病人每日進(jìn)食的情況，估其營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。第十五頁(yè)，共23頁(yè)。P6有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)與軀體運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)I6〔1〕保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺褶，枯燥、無(wú)碎屑?！?〕有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換?！?〕各種導(dǎo)聯(lián)線、導(dǎo)管固定妥當(dāng)，防止受壓。O6未發(fā)生壓瘡第十六頁(yè)，共23頁(yè)。P7潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒

I7(1)親密監(jiān)測(cè)血糖、血鉀、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠！?〕根據(jù)血糖結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，血糖降至正常時(shí)，不要輕易停用胰島素，防止反跳，給予小劑量維持。〔3〕隨著補(bǔ)液和胰島素治療，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可使血清鉀降低，根據(jù)血清鉀結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)鉀。〔4〕評(píng)估有無(wú)酮癥酸中毒的病癥：意識(shí)模糊、虛弱、呼吸深快、丙酮味呼吸，甚至昏迷。O7血鉀低，已予補(bǔ)鉀處理，未發(fā)生酮癥酸中毒。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。P8生活自理缺陷與全身肌肉無(wú)力、活動(dòng)受限有關(guān)I8(1)

協(xié)助患者洗漱、喂食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，保持口腔清潔。

(2)保持病床清潔，協(xié)助病人定時(shí)翻身，防止皮膚并發(fā)癥。

第十八頁(yè)，共23頁(yè)。2/2P9低效型呼吸形態(tài)與周圍N損害、呼吸肌麻木有關(guān)I9(1)擺好病人體位，有利于呼吸。(2)向患者解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的目的及方法，獲得配合。(3)定時(shí)查血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鲋笖?shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(4)觀察自主呼吸頻率，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)形式。(5)吸痰動(dòng)作快速有效，防止缺氧，同時(shí)親密觀察心率變化，如有異常，立即停頓操作。第十九頁(yè)，共23頁(yè)。3/2P10有血容量缺乏的危險(xiǎn)與血漿置換時(shí)引出的血流流速快有關(guān)

I10(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、血壓、心率、面色、肢端溫度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，防止低血壓性休克。(2)觀察皮膚有無(wú)搔癢、斑丘疹等血漿過(guò)敏反響。(3)穿刺部位有無(wú)滲血、血腫、血流量是否充足，管路是否通暢。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。P11有感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)

I11(1)保持尿管的通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量?！?〕妥善固定，防止滑脫、打折、扭曲、堵塞等?！?〕搬動(dòng)病人前要注意夾閉尿管，防止尿液倒流而發(fā)生逆行感染?！?〕透析導(dǎo)管只能做透析時(shí)用，不能用于輸液治療。