妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇

妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇前言

孕婦在妊娠過程中可發(fā)生各種皮膚改變或疾病，將其可大致分為三類，①妊娠后皮膚的生理性改變；②受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾??；③妊娠的特異性皮膚改變或疾病。1/12/20232妊娠的分期

為方便起見，將妊娠的前3個月稱為妊娠早期，第4至6個月稱為妊娠中期，第7個月至分娩那么為妊娠晚期。1/12/20233一、與妊娠有關(guān)的皮膚

生理性改變

妊娠后體內(nèi)可發(fā)生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關(guān)。

1/12/20234色素沉著

約發(fā)生于90％的孕婦，常見于乳暈、腋下、外陰及肛門周圍。色素沉著多在妊娠早期出現(xiàn)，呈進展性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復到原來的顏色。

1/12/20235黃褐斑

約有50％～75％的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報告30％的人10年以后仍持續(xù)存在。

1/12/20236妊娠紋

通常在妊娠6～7個月時出現(xiàn)，可見于90％以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發(fā)生于胸、背、臀部及四肢近端。

1/12/20237掌紅斑

出現(xiàn)于妊娠早期，可見于30％以上的白種人孕婦，而黃種人發(fā)生較少，據(jù)統(tǒng)計日本的發(fā)生率僅為0.2％。

1/12/20238蜘蛛痣

妊娠后2～5個月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩2～3個月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。

1/12/20239多毛與脫發(fā)

多毛見于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)那么以分娩后4～20周內(nèi)為明

顯，經(jīng)6~15個月可完全恢復。

1/12/202310妊娠性齒齦炎

盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開場，至第9個月到達頂峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。

1/12/202311妊娠性軟纖維瘤

多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可局部或全部消失。

1/12/202312下肢靜脈曲張

發(fā)生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進展性加重，分娩后可逐漸恢復。

1/12/202313二、受妊娠影響的非

特異性皮膚改變1/12/202314

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹〔病〕在妊娠后其病癥可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認為這與頂漿分泌腺活動減少有關(guān)。1/12/202315

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

結(jié)節(jié)病妊娠中其病癥常有不同程度的減輕，機理不明。1/12/202316因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病銀屑病有人對妊娠與銀屑病的關(guān)系進展統(tǒng)計分析說明，銀屑病患者在妊娠后其病癥減輕、不變及加重的比例分別為16％~50％、約50％和4％～18％。1/12/202317

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

其它

妊娠亦可使特應性皮炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎病癥有不同程度的減輕。

1/12/202318因妊娠而加重的皮膚病

感染性疾病由于妊娠后細胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲、麻風、鋒利濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。1/12/202319因妊娠而加重的皮膚病系統(tǒng)性紅斑狼瘡通常認為妊娠是使加重的因素之一。據(jù)報告活動期患者在妊娠期間約有60％、在分娩后幾乎100％的人病情加重，非活動期患者在妊娠及分娩后加重者分別為25％和55％，均以分娩后加重為明顯。1/12/202320因妊娠而加重的皮膚病神經(jīng)纖維瘤病可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學者統(tǒng)計1260例中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72％。尚有人報告1例孕婦，在其妊娠7個月時因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見縮小。1/12/202321因妊娠而加重的皮膚病

惡性黑素瘤()有人報告1例患者，初次妊娠時僅色素斑擴大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實為，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。等曾將115例的患者與330例非妊娠的患者進展比較，指出兩者之間雖無本質(zhì)性差異，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1/12/202322因妊娠而加重的皮膚病化膿性肉芽腫可發(fā)生在1．2％~5％的孕婦，常見于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜內(nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認為與妊娠后期雌激素水平升高有關(guān)，分娩1～2個月內(nèi)消退。1/12/202323因妊娠而加重的皮膚病其它妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。1/12/202324三、妊娠的特異性

皮膚改變或疾病1/12/202325妊娠瘙癢癥

該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17％，常無原發(fā)性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機理雖不清楚，但多認為與雌激素有關(guān)。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時易再發(fā)。

1/12/202326妊娠性癢疹

該病于1904年由命名，據(jù)統(tǒng)計約有2％的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。

1/12/202327妊娠性癢疹

早發(fā)型

主要發(fā)生于妊娠的第3～4個月，再次妊娠時皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見瘙癢性丘疹及抓痕。

1/12/202328妊娠性癢疹

遲發(fā)型

此型的命名較為混亂，不同名稱有以下幾種。

①環(huán)狀癢疹；②妊娠中毒疹：1962年由報告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。

③遲發(fā)性妊娠癢疹：1968年報告9例，皮疹于臨近分娩時出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見向外擴展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見于1／200的孕婦。

1/12/202329妊娠性癢疹〔遲發(fā)型〕

④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊()

1979年由等首報7例，1984年他們又追加報告25例同樣患者，其特點是妊娠后期3個月發(fā)病；皮損均發(fā)生于腹部，其中48％的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無特異性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認為可能與以下因素有關(guān)：體重的急劇增加和腹部皮膚的過度伸展；N型變態(tài)反響；小的免疫復合物漏出血管引起的炎癥反響；胎盤的變性及胎盤中產(chǎn)生成纖維細胞增殖因子；體內(nèi)激素水平的改變等。

1/12/202330妊娠性癢疹〔遲發(fā)型〕

⑤等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。

1/12/202331妊娠性癢疹

重癥型

等曾提議稱為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3～5的紅斑性丘疹，不群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報告假設不治療胎兒死亡率可高達27％，等對等報告的胎兒死亡情況進展重新調(diào)查說明，實際上胎兒死亡率應為12．5％。等認為該病應屬于所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨立的疾病。

1/12/202332妊娠皰疹()發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見基底膜處有C3沉積，補體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100％的孕婦有因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類天皰瘡()的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法說明的抗體與180人表皮抗原相反響，而在中亦可檢測到240和(或)180的抗原，因而認為與是在免疫上相關(guān)或類似的疾病。近來根據(jù)免疫學所見，傾向于將稱為妊娠性類天皰瘡。1/12/202333皰疹樣膿皰病該病于1872年由首報，其特點是主要發(fā)生于妊娠最后3個月孕婦，偶見于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，枯燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤但無潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身病癥，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身病癥，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見海綿狀膿皰。認為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機制、組織學所見一樣，臨床上亦有許多類似之處。最近傾向于將該病分類為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。1/12/202334妊娠自身免疫性黃體酮皮炎1973年報告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪?，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗48小時后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見有追加報告。1/12/202335妊娠瘙癢性毛囊炎1981年報告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠4～9個月之間，皮疹普及全身，為35的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無記載，但作者認為似不必作為一獨立的疾病。1/12/202336妊娠線狀皮病1988年由等報告，妊娠期發(fā)病，前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學上無特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見基底膜處有線狀沉積，血中未測到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期完畢后消退。1/12/202337抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征的診斷標準：①有動脈或靜脈血栓形成；②有習慣性流產(chǎn)；③有血小板減少；④實驗室檢查有或型抗心磷脂抗體陽性或狼瘡抗凝因子陽性。具有臨床病癥和實驗室檢查中的各一項陽性者即可確診。1/12/202338抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征的皮膚病癥可見：網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。1/12/202339四、妊娠用藥的選擇1/12/202340

美國公布的藥物致畸危驗等級

A級：在對照研究中，對妊娠頭3個用的孕婦未見對胎兒造成危害，且在其后6個月亦無造成危害胎兒的證據(jù)，對胎兒危害的可能性極少。

1/12/202341美國公布的藥物致畸危驗等級

B級：在動物實驗研究中未見對胎兒造成危害，動物實驗中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個用的婦女中得到證實，也無對其后6個月中胎兒有危害的證據(jù)。

1/12/202342美國公布的藥物致畸危驗等級

C級：在動物實驗研究中已證明對胎兒有副作用，但無孕婦的對照研究，或未在孕婦和動物中進展研究。僅在權(quán)衡對胎兒的益處大干危害之前方可應用。

1/12/202343美國公布的藥物致畸危驗等級D級：已有對人類胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過危害，需要預先征得患者同意前方可應用。

1/12/202344美國公布的藥物致畸危驗等級

X級：在動物和人類已觀察到對胎兒有致畸作用，應用這類藥物的危害性明顯超過任何可能的益處，此類藥物制止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。1/12/202345抗組胺藥物苯海拉明撲爾敏賽庚啶去敏靈酮替芬〔朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店〕雷尼替丁阿斯咪唑安太樂西替利嗪(中、晚期)色甘酸鈉〔醫(yī)學進展2002，2期19P〕阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明組織胺丙種球蛋白法莫替丁〔中國藥品手冊.香港.2002.12〕1/12/202346抗生素青霉素類頭孢類

紅霉素羅紅霉素阿齊霉素克林霉素林可霉素1/12/202347抗病毒無環(huán)鳥苷萬乃洛韋〔英國國家性病治療指南，1999,7524〕泛昔洛韋噴昔洛偉〔中國藥品手冊.香港.2002.12〕疊氮胸苷〔齊多夫定〕拉米夫定〔,19999〕〔中國藥品手冊.香港.2002.12，定為C類〕1/12/202348抗真菌藥制霉菌素克霉唑咪康唑1/12/202349抗結(jié)核藥乙胺丁醇異煙肼〔醫(yī)學進展2002，2期19P〕1/12/202350抗滴蟲藥

甲硝唑〔前3月陰道給藥，此后口服〕可全程給藥〔1999,7521，〕〔中國藥品手冊.香港.2002.12〕1/12/202351解熱鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚〔首選，醫(yī)學進展2002，2期，18P〕撲熱息痛非那西丁