呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展

于湘友教授新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。教授，碩士研究生導(dǎo)師。新疆重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心主任中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會全國委員中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會全國委員中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會常委主持國家級、省級、市級自然科學(xué)基金項(xiàng)目，2011年率領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)獲國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友VAP診治進(jìn)展于湘友

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時后撤機(jī)拔管48小時內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華外科雜志,2004,42:1519-1521呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友4VAP是HAP的重要組成CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友肺炎:疾病譜CAPHCAPHAP/VAP發(fā)病率和病死率MDR危險(xiǎn)因素住院時間醫(yī)院收費(fèi)LOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.

CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對預(yù)后的影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友VAP流行病學(xué)和致病菌近8年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機(jī)械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)76%有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友8歐美國家VAP發(fā)生率發(fā)生率9%～27%病死率33～50%ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.Chest2002;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.

AmJRespirCritCareMed2005；171：388–416.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友%住院病死率byClassificationNS,notsignificant.KollefMHetal.Chest.2005;128(6):3854-3862.P<.0001P=NSP<.0001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友引起感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內(nèi)進(jìn)行過慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療

AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友13主要致病源內(nèi)源性感染（吸入）是導(dǎo)致HAP和VAP最常見的原因，這些定植于宿主的病原微生物，既可以由社區(qū)獲得，也可以是院內(nèi)獲得。CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.ScandJInfectDis.2007;39(8):676-82.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友14VAP的感染源內(nèi)源性（aspiration）：插管氣囊上方的口咽、氣道分泌物，以及消化道反流物沿氣管壁滲漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多為院內(nèi)致病菌，發(fā)生時間較晚CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友15VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友17VAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)9個歐洲國家，27個重癥監(jiān)護(hù)單位，2436名可評估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%）體溫升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友臨床肺部感染評分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對比例(%)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張

氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死

肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友痰液的引流吸痰體位引流呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥降階梯治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或

?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋

利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展-于湘友非藥物性措施非藥物性措施ETFCDCCCCSATS/IDSA推薦感染控制..--.Surveillance手衛(wèi)生..--.Clorhexidine早期脫機(jī)------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)------.Staff(1:1)ETT/OGT?...Subg