關(guān)于抗菌藥幻燈片

關(guān)于抗菌藥

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科祝楊

2014.4.11桐城關(guān)于抗菌藥一、抗菌藥基本知識二、如何正確使用抗菌藥關(guān)于抗菌藥

一、抗菌藥物基本知識分類抗菌譜藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)藥敏與耐藥關(guān)于抗菌藥

抗生素：青霉素，鏈霉素等合成抗菌藥：磺胺類，喹諾酮類等關(guān)于抗菌藥抗菌藥物

抗生素：微生物產(chǎn)生的抑制其他微生物生長、繁殖的物質(zhì)---青霉素（真菌青霉菌產(chǎn)生）、鏈霉素等，特點：作用強大半合成抗生素：以天然抗生素為骨架，改變某些化學(xué)結(jié)構(gòu)，以達(dá)到拓寬抗菌譜（青霉素—哌拉西林，球菌—廣譜）或提高對耐藥菌的殺滅作用（頭孢霉素—頭孢吡肟，一代—四代：增加對b內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性）關(guān)于抗菌藥

分類b內(nèi)酰胺：青霉素類，頭孢霉素類，不典型：氨曲南（單環(huán)）喹諾酮：環(huán)丙沙星，氧氟沙星，莫西沙星等大環(huán)類酯：紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素等氨基糖苷類：鏈霉素，阿米卡星，慶大霉素等碳青霉烯類：美洛培南，亞胺培南等多肽類：1、糖肽類：萬古霉素，替考拉寧等；2，多粘菌素：多粘菌素B，粘菌素；3，磷霉素；4，利奈唑胺四環(huán)素類：米諾環(huán)素，多西環(huán)素，替加環(huán)素（老虎素）其他：硝基咪唑類（甲硝唑等），氯霉素類，林可霉素和克林霉素，磺胺類及甲氧芐啶，呋喃類，舒巴坦（不動桿菌）抗結(jié)核藥（略）抗真菌藥（略）

關(guān)于抗菌藥

抗菌譜：某種抗菌藥所能覆蓋的病原微生物的種類大環(huán)內(nèi)酯類：支原體，衣原體，軍團菌球菌等萬古霉素：球菌（MRSA）米諾環(huán)素：立克次體等碳青霉烯類：桿菌（產(chǎn)b內(nèi)酰胺酶）等關(guān)于抗菌藥

藥動學(xué)藥物吸收、轉(zhuǎn)運、組織分布、代謝及排泄的特點和過程不能說明組織濃度達(dá)到多高才能清除病原微生物關(guān)于抗菌藥

藥效學(xué)MIC：藥物對微生物的最低抑菌濃度MBC：藥物對微生物的最低殺滅濃度不能說明藥物抑制或殺滅微生物活性持續(xù)時間的長短，也不能說明藥物與微生物停止接觸后有否持續(xù)抗菌或后效應(yīng)（阿奇霉素）關(guān)于抗菌藥

藥動學(xué)和藥效學(xué)結(jié)合才能最有效的使用抗菌藥物并防止治療過程中產(chǎn)生耐藥性的問題（PK/PD）關(guān)于抗菌藥

根據(jù)各類抗菌藥物PK/PD特點可分為濃度依賴性和時間依賴性抗菌藥物兩類濃度依賴：殺滅活力在一定范圍內(nèi)隨藥物濃度增高而增強，與濃度有關(guān)：喹諾酮，氨基糖苷類等時間依賴：殺滅活力與有效濃度的持續(xù)時間有關(guān)，與峰值濃度無關(guān)：b內(nèi)酰胺類，萬古霉素等關(guān)于抗菌藥?QDBIDTIDQ8HQ6H不是折騰護士和病人理解萬歲！關(guān)于抗菌藥

抗菌藥物的藥敏根據(jù)某種抗菌藥物常規(guī)用量所能達(dá)到的血藥濃度及MIC等確定的折點濃度，在此濃度能抑制或殺滅某種微生物，屬敏感，否則視為耐藥體外藥敏試驗在一定程度上是指導(dǎo)臨床治療藥物選擇的重要依據(jù)，但需根據(jù)患者及臨床的實際情況？：治療效果——藥敏結(jié)果不一致。關(guān)于抗菌藥耐藥機制產(chǎn)酶：b內(nèi)酰胺酶，碳青霉烯酶（嗜麥芽假單胞菌）等青霉素結(jié)合蛋白改變泵出（美羅培蘭）膜通道（轉(zhuǎn)運）蛋白改變（亞胺培蘭）其他機制：生物被膜（銅綠假單胞菌等）等有時一種細(xì)菌可能同時存在幾種耐藥機制（銅綠假單胞菌）關(guān)于抗菌藥原始耐藥：感染的病原體原有的耐藥（院內(nèi)感染）誘導(dǎo)耐藥：感染的敏感的病原體在治療過程中接觸抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥基因突變產(chǎn)生耐藥，與藥物種類（利福平等）及突變窗有關(guān)（MIC-MPC）——不能隨意減小藥物劑量，質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥：關(guān)于抗菌藥原始耐藥：感染的病原體原有的耐藥（院內(nèi)感染）關(guān)于抗菌藥誘導(dǎo)耐藥：感染的敏感的病原體在治療過程中接觸抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥基因突變產(chǎn)生耐藥，與藥物種類（利福平等）及突變窗有關(guān)（MIC-MPC）——不能隨意減小藥物劑量，MICMPC關(guān)于抗菌藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥：質(zhì)粒是細(xì)胞漿內(nèi)的核糖核酸（基因），可以從一個細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)逸出進入另一個細(xì)菌細(xì)胞，此中現(xiàn)象可以發(fā)生在同種細(xì)菌之間，也可發(fā)生在不同種類細(xì)菌之間（耐萬古霉素腸球菌-金黃色葡萄）關(guān)于抗菌藥

二、如何使用抗菌藥物感染性疾病的威脅（目前威脅生命第一殺手）——必須使用，挽救了很多生命濫用（包括飼料添加）的結(jié)果——水能載舟亦能覆舟合理使用的重要性：有效，經(jīng)濟，防止耐藥等關(guān)于抗菌藥是否感染患者與疾病（病原體）抗菌藥其他關(guān)于抗菌藥

使用抗菌藥首先要確定是否感染，很多類似感染的臨床表現(xiàn)卻不一定是感染：發(fā)熱：風(fēng)濕科疾病，成人still?。ㄑ猈BC+N可見升高甚至出現(xiàn)類白血病樣改變），腫瘤（非實體瘤），非細(xì)菌感染性疾病（病毒，寄生蟲）血WBC+N升高（成人still病、白血病、血管炎、糖皮質(zhì)激素等）咳嗽：ACEI相關(guān)咳嗽，CVA，感染后咳嗽等腹瀉疼痛尿路刺激征等關(guān)于抗菌藥血常規(guī)（大多細(xì)菌感染可能升高）CRP降鈣素原T細(xì)胞亞群，CD64，細(xì)菌感染時升高臨床表現(xiàn)，膿痰等病原學(xué)檢查：培養(yǎng)、涂片等關(guān)于抗菌藥確定病原體，根據(jù)抗菌譜選擇合適的藥物根據(jù)感染器官和身體部位根據(jù)不同的感染區(qū)域根據(jù)患者所在地的病原監(jiān)測根據(jù)感染疾病的流行情況和流行季節(jié)根據(jù)疾病種類根據(jù)病原學(xué)檢測根據(jù)宿主狀況根據(jù)既往用藥情況根據(jù)疾病輕重緩急根據(jù)自己經(jīng)驗關(guān)于抗菌藥

器官和身體部位呼吸系統(tǒng)：肺炎鏈球菌，支原體，衣原體等感染性心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌，草綠色鏈球菌等泌尿系統(tǒng)：大腸桿菌，腸球菌等膽道：大腸桿菌等腹部：大腸桿菌，厭氧菌（外科常用甲硝唑）等皮膚：葡萄球菌關(guān)于抗菌藥

社區(qū)和醫(yī)院（養(yǎng)老院）社區(qū)獲得性感染：呼吸系統(tǒng)，肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，支原體，衣原體等院內(nèi)獲得性感染：呼吸系統(tǒng)，非發(fā)酵菌屬不動桿菌，銅綠假單胞菌等；腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌；葡萄球菌；真菌等關(guān)于抗菌藥

不同區(qū)域和等級的醫(yī)院各地引起感染性疾病的病原體都有差別（我院有病原學(xué)監(jiān)測）各地病原學(xué)耐藥情況也有差別（因各地所使用的抗菌藥不同）省級，縣級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)關(guān)于抗菌藥

疾病種類AECOPD：肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌等CAP：肺炎鏈球菌，支原體，衣原體，軍團菌等HAP：不動桿菌，銅綠假單胞，MRSA，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，真菌等血源性肺膿腫：葡萄球菌，大腸桿菌等原發(fā)性肺膿腫：以厭氧菌為主的混合感染支氣管擴張：銅綠假單胞（可以定植）肺炎克雷伯桿菌，不動桿菌，真菌等關(guān)于抗菌藥

疾病流行季節(jié)及疫情流行性腦膜炎——春季乙型腦膜炎——夏季細(xì)菌性痢疾——夏秋季AECOPD——寒冷季節(jié)流感——冬春SARS，甲流，禽流感，H7N9（傳染病流行疫情）關(guān)于抗菌藥

病原學(xué)檢測痰血尿腦脊液膿液組織其它體液培養(yǎng)涂片革蘭氏染色抗酸染色PCR等關(guān)于抗菌藥

基礎(chǔ)疾病

宿主的免疫狀態(tài)可能決定不同病原體感染AIDS：肺孢子菌?。ㄊ戏文蚁x），結(jié)核，真菌，各種細(xì)菌（甚至條件致病菌）粒缺：血源感染；各種細(xì)菌，真菌等器官移植：巨細(xì)胞病毒，肺孢子菌，真菌，各種細(xì)菌風(fēng)濕科疾?。恒~綠假單胞，葡萄球菌，真菌等關(guān)于抗菌藥

既往用藥既往用藥情況及治療結(jié)果球菌——桿菌，反之亦然廣譜——真菌，結(jié)核，非典型致病菌關(guān)于抗菌藥

輕重緩急嚴(yán)重危及生命的感染往往沒有二次選擇抗菌藥的機會——重錘猛擊——盡量覆蓋所有可能的致病菌根據(jù)疾病的輕重緩急選擇給藥途徑和劑量（?。翰皇撬锌咕幎伎梢栽黾觿┝浚╆P(guān)于抗菌藥

經(jīng)驗（重要）

各位醫(yī)生當(dāng)然各有不同，跟自己善于總結(jié)、臨床閱歷以及所掌握抗感染知識（包括抗菌藥的基本知識）有關(guān)關(guān)于抗菌藥

根據(jù)可能的病原體選擇抗菌譜可以覆蓋的抗菌藥，同時要考慮以下問題：感染性疾病情況患者基本情況給藥途徑、頻次（PD/PK）給藥載體配伍聯(lián)合用藥副作用其它注意事項關(guān)于抗菌藥中樞系統(tǒng)感染，血腦屏障（頭孢曲松鈉）泌尿系統(tǒng)，腎臟排泄呼吸系統(tǒng)，痰液藥物濃度，肺泡細(xì)胞襯液藥物濃度（氟喹諾酮，大環(huán)內(nèi)脂；磷霉素不合適）膽道感染，肝膽排泄藥物（利福平，頭孢曲松）腸道，可口服不吸收的抗菌藥（慶大霉素）關(guān)于抗菌藥

患者情況年齡：喹諾酮類18歲以上，高齡，肝腎功能衰退（頭孢曲松，莫西沙星）基礎(chǔ)疾病：精神病（喹諾酮），肝硬化（肝臟代謝），慢性腎?。ò被擒疹悾?，糖尿病等肝腎功能，血常規(guī)過敏史及既往用藥依從性妊娠哺乳免疫狀態(tài)體重其他關(guān)于抗菌藥

給藥途徑口服：輕、中度感染；僅有口服制劑；序貫治療，血藥濃度穩(wěn)定性差（受第一關(guān)卡效應(yīng)，以及食物等因數(shù)影響）肌注：中度感染；僅有肌肉注射劑型（鏈霉素）；長效制劑（長效青霉素）靜脈注射：在溶媒中不穩(wěn)定的藥物（氨芐西林鈉）靜脈滴注：最常用的給藥方法，中、重度感染，迅速達(dá)到血藥濃度且穩(wěn)定原則：可以口服，就不注射（診所注射＞口服，經(jīng)濟利益——濫用）關(guān)于抗菌藥

給藥載體5%葡萄糖（PH偏酸）：氨芐西林等在酸性環(huán)境易降解的抗菌藥應(yīng)避免使用，必須用時需即配即用，靜脈注射0.9%鹽水：抗菌藥最常使用的溶媒載體，但阿奇霉素等必須用葡萄糖液輸注林格氏液：類似生理鹽水關(guān)于抗菌藥

配伍

抗菌藥和其他藥物配伍大環(huán)內(nèi)脂‖茶堿，利福平‖伏立康唑（p450酶）等關(guān)于抗菌藥

聯(lián)合抗菌藥物聯(lián)合用藥原則：同種類抗菌藥一般不聯(lián)合使用結(jié)果：1+1>1,1+1=1,1+1<1（不會）目的：擴大抗菌譜的覆蓋（大環(huán)內(nèi)脂+內(nèi)酰胺類，非典型病原體+細(xì)菌）；減少耐藥菌；增加抗菌效力（在不同作用機制作用于同一病原體，內(nèi)酰胺類-細(xì)胞壁+氨基糖苷類-

細(xì)菌蛋白）關(guān)于抗菌藥

副作用抗菌藥物根據(jù)種類不同有相應(yīng)不同的副作用常見有：過敏（皮疹，過敏性休克等）胃腸道反應(yīng)（腹脹，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等），常見于大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類肝腎功能損害骨髓神經(jīng)系統(tǒng)（失眠，興奮，嗜睡，頭疼，頭暈，精神失常，誘發(fā)癲癇、精神病等），常見于喹諾酮類，碳青霉烯類其他關(guān)于抗菌藥

其他其他注意事項藥物經(jīng)濟學(xué)（越便宜越省錢？住院天數(shù)）醫(yī)保（農(nóng)保，職工醫(yī)保，城市醫(yī)保等）醫(yī)療法規(guī)（抗菌藥分級管理，本醫(yī)院抗菌藥種類限制，50種）其他：護士的工作強度（能QD就不要Q8H）關(guān)于抗菌藥

耐藥菌及對策1.眾所周知：全球性醫(yī)學(xué)問題2.每個醫(yī)生面對的問題3.后果很嚴(yán)重束手無策？關(guān)于抗菌藥

合理使用抗菌藥物應(yīng)用上述講述內(nèi)容，正確使用（宏觀）避免濫用（包括飼料應(yīng)用）盡量針對性治療——“用自己的抗菌藥讓別人無藥可用？”關(guān)于抗菌藥泛耐藥：五類以上的抗菌藥耐藥鮑曼不動桿菌：產(chǎn)酶、泵出外排、生物被膜等對策：1.排除定植，僅痰培養(yǎng)陽性，無明顯或輕微臨床癥狀，痰涂片未見吞噬細(xì)胞內(nèi)革蘭氏桿菌2.舒巴坦，單一藥少，舒普深（8-12克/日）注意：加用維生素K，特別是有出血或出血傾向的疾病3.替加環(huán)素（VAP除外），嚴(yán)重感染時可替加環(huán)素+舒普深4.利福平+舒普深5.米諾環(huán)素+SMZCO（加大劑量）關(guān)于抗菌藥銅綠假單胞菌其耐藥機制復(fù)雜且多重機制：產(chǎn)酶（ESBL或ESBL+Ampc—超超廣譜—耐內(nèi)酰胺類抗菌素+