工傷賠償仲裁申請書簡單版模板（標(biāo)準(zhǔn)版）

PAGE第5頁，共5頁工傷賠償仲裁申請書簡單版模板【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地工傷賠償仲裁申請書簡單版模板

工傷賠償_____申請書模板

工傷賠償_____申請書模板【1】

申請人：王_________，男，20_________年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)_________公司職工，住北京市_________區(qū)_________街道_________樓_________單元_________號，電話：_________

被申請人：北京市XX公司地址：北京市朝陽區(qū)_________街道_________號法定代表人：李_________職務(wù)：董事長電話：_________郵編：1000_________

申請事項和理由：

申請人王_________訴被申請人_________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________年_________月_________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________]_________法民初字第_________號民事_____，并于_________年_________月_________日發(fā)生了法律效力。

該_____規(guī)定，被告北京市XX公司在本_____生效后_________日內(nèi)賠償給王_________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計_________萬元。

致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市_________區(qū)人民法院

申請人：王_________

_________年_________月_________日

工傷賠償_____申請書模板【2】

申請人：楊某，男，漢族，_________年2月2日出生，駕駛員，身份證號：_________，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_________號，

被申請人：_________寧海_________建材有限公司，住_________市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_________號?。

法定代表人：徐_________。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦_________9年3月至勞動終止日的社會_____。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于_________9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會_____事宜，_________0年4月10日中午時分，

申請人在駕駛被申請人的蘇G_________9號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G_________1號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請人不能_____正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[_________0]第499號工傷認(rèn)定決定書，

認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，_________2年5月17日_________市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_________2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會_____事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)_____待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具