特重型開(kāi)放性顱腦損傷病人護(hù)理查房

關(guān)于特重型開(kāi)放性顱腦損傷病人護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日定義開(kāi)放性顱腦損傷是指鈍器、銳器或火器造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損，致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷。硬腦膜是保護(hù)腦組織的一層堅(jiān)韌的纖維屏障，硬腦膜是否破裂是區(qū)分顱腦損傷為閉合性或開(kāi)放性的分界線。開(kāi)放性顱骨骨折，顱腔雖已開(kāi)放，但硬腦膜完整者不能認(rèn)為是開(kāi)放性顱腦損傷。顱底骨折常引起骨折部硬腦膜撕裂、腦脊液漏或氣顱，故這類(lèi)損傷屬開(kāi)放性顱腦損傷。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病因1.鈍器傷

常見(jiàn)的致傷物有棍棒、磚、錘、斧背等。該類(lèi)損傷所造成的頭皮挫裂傷創(chuàng)緣不整，顱骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬腦膜常被骨折片刺破，腦組織挫裂傷面積較大，可伴有顱內(nèi)血腫及一定程度的腦對(duì)沖傷，常有異物、毛發(fā)、泥沙等污染創(chuàng)面，感染發(fā)生率高。2.銳器傷

常見(jiàn)的致傷物有刀、斧、匕首等。該類(lèi)損傷所致的頭皮損傷創(chuàng)緣整齊，顱骨呈槽形裂開(kāi)或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血，對(duì)沖性腦損傷少見(jiàn)。通常銳器傷污染較輕，顱內(nèi)異物亦少見(jiàn)，感染發(fā)生率較低。3.墜傷、跌傷

由于快速運(yùn)動(dòng)的頭顱撞擊在有棱角或突起的固定物上所致。常引起頭皮裂傷，伴局限性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷，對(duì)沖性腦損傷較多見(jiàn)，顱內(nèi)出血及感染的機(jī)會(huì)也較多。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

開(kāi)放性顱腦損傷的傷因暴力大小不一，產(chǎn)生損傷的程度與范圍不同，其臨床表現(xiàn)差別也較大。1.創(chuàng)面的表現(xiàn)

重者可見(jiàn)傷口裂開(kāi)，顱骨碎裂外露，碎爛的腦組織、腦脊液外溢；輕者局部傷口可以很小，被頭發(fā)掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。檢查時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)口的大小、方向及深度，對(duì)留置在創(chuàng)口內(nèi)的致傷物不能輕易撥出，以免引起出血。2.全身癥狀

早期可出現(xiàn)休克及生命體征改變。休克的原因有：頭皮裂傷及顱內(nèi)大的動(dòng)脈、靜脈破裂失血；開(kāi)放性顱腦損傷腦組織、腦脊液外漏，顱內(nèi)壓增高不明顯，故顱內(nèi)壓增高引起的代償性全身血壓升高的改變減少；復(fù)合傷導(dǎo)致的其他臟器出血。常見(jiàn)的復(fù)合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦損傷嚴(yán)重，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復(fù)合傷。此外，開(kāi)放性顱腦損傷可有低熱，而傷口或顱內(nèi)感染可引起高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性，可資鑒別。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3.腦損害癥狀

開(kāi)放性顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，但不如閉合性顱腦損傷嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高常不明顯，并發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦挫裂傷、腦水腫嚴(yán)重時(shí)，亦可出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高。腦重要功能區(qū)損害時(shí)可出現(xiàn)局灶癥狀；腦干或下丘腦等重要結(jié)構(gòu)受損時(shí)臨床表現(xiàn)危重，預(yù)后不良。開(kāi)放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較閉合性腦損傷高。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日檢查1.X線平片

可了解顱骨骨折范圍、凹陷深度、顱內(nèi)異物、骨碎片分布以及氣顱等情況。開(kāi)放傷應(yīng)作為常規(guī)檢查，包括正側(cè)位和凹陷區(qū)的切線位照片。2.CT檢查

可以明確腦損傷的部位和范圍，了解有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)血腫，并能對(duì)異物或骨片的位置、分布做出精確的定位。對(duì)后期的腦積水、腦膿腫、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價(jià)值。3.腰椎穿刺

目的在于了解顱內(nèi)有無(wú)感染及在顱內(nèi)有感染情況下經(jīng)鞘內(nèi)給予抗生素。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷

開(kāi)放性顱腦損傷可以直接看到傷口，易于診斷，結(jié)合X線平片、CT掃描等可以了解腦損傷的情況及有無(wú)繼發(fā)性血腫、異物或感染灶。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日治療

開(kāi)放性顱腦損傷的治療原則為對(duì)顱腦損傷的創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，變開(kāi)放傷為閉合傷；再按閉合傷處理原則對(duì)腦挫裂傷、腦水腫及感染進(jìn)行綜合治療。1.清創(chuàng)術(shù)①應(yīng)盡量在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，在使用有效抗生素的情況下，可延長(zhǎng)到傷后72h。病人若有休克，應(yīng)首先加以糾正，小兒、老年人尤其要注意。清創(chuàng)應(yīng)由淺入深，逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，小心摘除已松動(dòng)的骨片，在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物。②對(duì)于因就診較晚或早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面已有感染跡象的傷后4～6天的開(kāi)放性顱腦損傷，不宜進(jìn)行徹底清創(chuàng)，而應(yīng)清潔創(chuàng)面、改善引流條件，選擇敏感抗生素抗感染；待創(chuàng)面分泌物減少、肉芽生長(zhǎng)良好，局部細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)三次陰性時(shí)，即可全層減張縫合頭皮創(chuàng)口，第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日治療

留置引流2～3天，必要時(shí)引流時(shí)間可延長(zhǎng)。對(duì)于感染已嚴(yán)重的7天以上的晚期創(chuàng)面，只能簡(jiǎn)單擴(kuò)創(chuàng)，以利引流，待感染

控制后進(jìn)一步處理。2.腦損傷的治療

開(kāi)放性顱腦損傷經(jīng)清創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性顱腦損傷后，按閉合傷處理原則進(jìn)行治療，包括防治腦水腫、抗感染、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)等。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日病例簡(jiǎn)介姓名：×××性別：男年齡：60歲床號(hào)：08床住院號(hào):×××××入院時(shí)間：2014-09-20入院診斷：特重型開(kāi)放性顱腦外傷，雙側(cè)額葉腦挫傷伴出血主訴：頭部外傷后出血、疼痛一小時(shí)第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)要病史患者男，60歲，因“在船上被機(jī)器砸傷額部，當(dāng)即出現(xiàn)短暫昏迷，醒后感頭痛頭昏明顯，頭部大量出血，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物”于2014-09-20入院，入院時(shí)神志尚清，煩躁，查體欠配合，T:36.5P:61次/分R:20次/分BP:138/74mmHgGCS評(píng)分12分，頭顱大小形態(tài)正常，額部見(jiàn)長(zhǎng)約12cm的不規(guī)則傷口，腦組織部分外露，出血明顯，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射均靈敏，鼻腔無(wú)血性液體，鼻中隔居中，口唇無(wú)紫紺，頸軟，入院當(dāng)天定于14時(shí)在全麻下行“開(kāi)顱血腫+挫傷灶清除+去骨瓣減壓術(shù)”，21:45術(shù)后返房患者處于全麻未醒，頭部引流管引出血性液體，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、右腹股溝深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管固定通暢，予抗感染、制酸、止血等治療?，F(xiàn)患者神智清楚，對(duì)答切題，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，GCS評(píng)分13分。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日

觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日飲食睡眠與排泄飲食：以鼻飼流質(zhì)為主睡眠：無(wú)法評(píng)估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效2體溫升高3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4皮膚完整性受損5意識(shí)障礙6自理缺陷7潛在的并發(fā)癥（腦疝、癲癇）第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：

1因意識(shí)障礙而不能自行排痰。

2臥床使痰液淤積。主要表現(xiàn)：1.兩肺聞及較多痰鳴音2.意識(shí)障礙不能自行排痰第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：

1保持病室清潔、整齊。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，避免空氣干燥。2密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。3監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。

4保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。

第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：

①翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

②吸痰前提高氧流量，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

③痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入每4-8小時(shí)1次。

④給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。

第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)熱相關(guān)因素：

與開(kāi)放性外傷及手術(shù)有關(guān)

主要表現(xiàn)：

發(fā)熱，體溫39℃左右。

第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)病人體溫，每4小時(shí)1次。

2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時(shí)，予以溫水擦浴。

（2）體溫>39℃時(shí)，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。

（3）降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。

（4）冰毯持續(xù)降溫。

(5).加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時(shí)翻身。(6).必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理

第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日3.降溫過(guò)程中應(yīng)注意：

①乙醇擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。

②醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。

③熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防燙傷、凍傷。④隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?/p>

護(hù)理措施：第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：

1因意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。

2消化道出血。

3高熱，代謝增加。

4機(jī)體修復(fù)，需要量增加。

主要表現(xiàn)：

持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃，消化道出血。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。

2病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食。

3保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。4保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑等。

第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日皮膚完整性受損

相關(guān)因素：

1病人因意識(shí)障礙不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

2全身營(yíng)養(yǎng)不良。

3微循環(huán)灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。4體溫過(guò)高。主要表現(xiàn)：

1意識(shí)障礙。

2受壓部位皮膚水腫、瘀血。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時(shí)為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊體位墊，經(jīng)常按摩受壓部位。3及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓。

第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：5病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日意識(shí)障礙相關(guān)因素：

1腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。

2腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。

3顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。

主要表現(xiàn)：

顱腦外傷

第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)神志，瞳孔呼吸變化1小時(shí)1次。2保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5做好生活護(hù)理。

第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日自理缺陷相關(guān)因素：

意識(shí)障礙。

主要表現(xiàn)：

1病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2病人不能完成翻身動(dòng)作。

第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。

第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專(zhuān)人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血相關(guān)因素：

1顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。

2術(shù)中止血不夠徹底。

3凝血功能障礙。

主要表現(xiàn)：

1意識(shí)改變。病人處昏迷狀態(tài)。

2一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。

3高熱，抽搐，生命體征紊亂等。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2避免顱內(nèi)壓升高。

（1）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。

（2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。

（3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。

（4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。

（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。

（6）控制或減少癲癇發(fā)作。

（7）正確護(hù)理各種引流管。

第三