2022年中國衛(wèi)生總費(fèi)用分配流向

中國衛(wèi)生總費(fèi)用分配流向在公共衛(wèi)生氣構(gòu)費(fèi)用中，公共財(cái)政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生氣構(gòu)職能錯(cuò)位，過度依靠有償服務(wù)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)不足?！币粋€(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生全部的資金來自哪里、如何安排、又流向何方？這是熟悉國情和爭論醫(yī)改的基礎(chǔ)。

“2022年全國衛(wèi)生總費(fèi)用8000多億，怎么得出這個(gè)精確?????數(shù)據(jù)？首先衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源和安排流向數(shù)字要對得上。”這是國內(nèi)最早參加中國衛(wèi)生總費(fèi)用計(jì)算的哈爾濱醫(yī)科高校教授杜樂勛20年來的心得。

1天津“算算術(shù)”

2022年八九月間，中國衛(wèi)生總費(fèi)用討論小組成員之一、哈爾濱醫(yī)科高校衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室主任劉國祥始終在天津埋頭“算算術(shù)”。

他所進(jìn)行的算術(shù)在中國已經(jīng)算了三十年，即衛(wèi)生總費(fèi)用——一國或一地區(qū)在一年內(nèi)全社會用于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)消耗的全部資金，包括其籌集、安排和功能（使用流向）等環(huán)節(jié)。這個(gè)國際通行指標(biāo)被認(rèn)為是了解一國衛(wèi)生狀況和問題的最有效途徑之一。劉國祥現(xiàn)在測算的是天津衛(wèi)生總費(fèi)用中“疾病預(yù)防和掌握”的功能，不過他明顯感覺到，“縣市一級好算一些，但對于直轄市、省會城市，衛(wèi)生費(fèi)用的功能測算到現(xiàn)在仍未解決好?！?/p>

之所以先在天津做試點(diǎn)討論，是由于地方政府很想了解衛(wèi)生費(fèi)用的實(shí)際使用狀況，討論者于是反復(fù)去了多次，已近一年。劉國祥告知本報(bào)記者：“做衛(wèi)生總費(fèi)用功能的測算其實(shí)這不是首次，已有5～6年時(shí)間了，以前主要在小地方做。此次天津做得很徹底?！?/p>

從功能角度講，最大的是衛(wèi)生費(fèi)用，就是公共衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用兩部分，理論上，應(yīng)當(dāng)將每隔5年的數(shù)字算出來，比如藥費(fèi)花了多少，臨床住院花了多少。

這就需要落實(shí)到詳細(xì)項(xiàng)目，比如一個(gè)防疫站，一年運(yùn)行需要100萬元，但他們沒有細(xì)分在方案免疫項(xiàng)目上花多少錢，“那我們就要算出來，這100萬是怎樣詳細(xì)體現(xiàn)在這些項(xiàng)目上的。”劉國祥說。

“到最終方案免疫項(xiàng)目計(jì)算出來，你會發(fā)覺這些詳細(xì)項(xiàng)目每一個(gè)都不是孤立的。它在不同部門，比如在疾病掌握中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能體現(xiàn)出來。“劉國祥解釋。

同時(shí)，各個(gè)部門花錢所做的這些詳細(xì)項(xiàng)目，資金是哪些部門給的？最終還要落實(shí)到籌資，公共財(cái)政撥款多少，社會籌資多少，將功能和籌資狀況結(jié)合起來，以便讓政策制定部門把握籌資和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用使用數(shù)據(jù)，這也是衛(wèi)生總費(fèi)用功能測算的目的所在。

目前，衛(wèi)生總費(fèi)用安排是不合理的，大醫(yī)院費(fèi)用太多，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)太少，呈倒三角?！皯?yīng)當(dāng)?shù)惯^來，這是安排流向得出的結(jié)論?！倍艠穭渍f，“實(shí)際使用也有問題，藥品費(fèi)用太高，別的國家只占到醫(yī)院費(fèi)用的17%～18%，而我們是40%，這個(gè)費(fèi)用還應(yīng)當(dāng)往下降。”

2居民個(gè)人衛(wèi)生支出較高

不過，20年來始終連續(xù)的衛(wèi)生總費(fèi)用測算方法是從籌資渠道測算，它主要來自3個(gè)層面：“居民個(gè)人衛(wèi)生支出、公共財(cái)政支出和以企業(yè)為基礎(chǔ)的社會支出?！?/p>

2022年醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用總數(shù)為8659.91億元，占GDP的4.73%，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)討論所出臺的《中國衛(wèi)生總費(fèi)用討論報(bào)告2022》顯示，1978～2022年，衛(wèi)生總費(fèi)用年均增速為11.47%，增長略快于GDP增長速度。

同時(shí)，“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也從1978年的3.02%上升到2022年的4.73%。”杜樂勛介紹。

但在這個(gè)過程中，亦有反復(fù)。自2022年起衛(wèi)生總費(fèi)用消失緩慢增長趨勢，到2022年增速漸漸下降，由此導(dǎo)致2022年和2022年衛(wèi)生總費(fèi)用增速低于GDP增長速度，而占GDP的比重也或高或低。劉國祥向《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》介紹：“這是由于衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重忽高忽低，有一個(gè)滯后效應(yīng)?！?/p>

“雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入加大，所占GDP比例總體有所增加，但財(cái)政支出的增加和衛(wèi)生費(fèi)用總量的增加幅度并不平衡。從1978年到2022年，公共財(cái)政支出僅增加了1倍多，但醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用卻增加了近60倍?！倍艠穭追治龅?，“總量增加的緣由是居民個(gè)人支付份額大增?！?/p>

2022年衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成之一——公共財(cái)政衛(wèi)生支出達(dá)1552.53億元，由2000年的最低點(diǎn)15.47%增長到17.93%；“但實(shí)際上，在醫(yī)療總費(fèi)用詳細(xì)構(gòu)成上，財(cái)政支出還是過低，”衛(wèi)生總費(fèi)用討論小組成員萬泉向記者介紹。

另一衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成部分，即社會衛(wèi)生支出達(dá)2586.41億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重持續(xù)增長，保持在29%左右。

構(gòu)成衛(wèi)生費(fèi)用大頭的仍舊是居民個(gè)人衛(wèi)生支出，達(dá)4520.98億元，雖然它在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重逐年下降，由2022年的最高點(diǎn)59.97%下降為2022年的52.21%，“不過基數(shù)最大，在整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用中所占的比重也最大?！比f泉認(rèn)為。

上世紀(jì)80年月，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用25%左右；但到90年月醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，個(gè)人衛(wèi)生支出大漲。進(jìn)入90年月后期，尤其到2022年個(gè)人衛(wèi)生支出比重接近60%，“個(gè)人支出比重的確相當(dāng)高?！比f泉說。

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)討論所所長蔡仁華對此分析，個(gè)人支付這一塊，比例太高，政府要解決這個(gè)問題。依據(jù)我們的猜測看，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用的60%算是到頭了?！彼f。

3扭曲的流向

雖然衛(wèi)生總費(fèi)用投入肯定數(shù)在逐年增加，體現(xiàn)在安排中，2022年醫(yī)院費(fèi)用占到65.09%，但詳細(xì)到每所醫(yī)院，公共財(cái)政支出占醫(yī)院收入比重卻不大。

劉國祥討論發(fā)覺，由于公共財(cái)政補(bǔ)償不足，自身補(bǔ)償就成為醫(yī)院補(bǔ)償主渠道，從功能上說，醫(yī)院費(fèi)用構(gòu)成包括不含藥品收入的醫(yī)療服務(wù)收入（即醫(yī)生勞務(wù)、檢查、化驗(yàn)等）和藥品收入兩部分。

2022年，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院費(fèi)用的一半左右。但這一部分費(fèi)用，大多由檢查、化驗(yàn)獲得，主要緣由是醫(yī)院為擴(kuò)大業(yè)務(wù)，紛紛上設(shè)備。因缺乏對工程項(xiàng)目的市場調(diào)查，增加了醫(yī)療成本。而為收回成本，提高設(shè)備使用率，醫(yī)院又?jǐn)U大檢查、化驗(yàn)適用范圍。

與此同時(shí)，純醫(yī)生勞務(wù)所得收入較少，因物價(jià)等緣由，體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值的掛號費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不能反映醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值，也就是說在藥價(jià)高漲的同時(shí)，醫(yī)療工的價(jià)值卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后了。

藥品收入占了醫(yī)院費(fèi)用的比例更高一些，2022年全國藥品總收入4142.10億元；此前10年間，藥品收入占醫(yī)院費(fèi)用的57%～62%，最高為1991年，達(dá)62%；目前，雖然國家加大了對醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的監(jiān)管力度，使這一比例有所下降，但仍占40%左右，高于國家規(guī)定的占醫(yī)院費(fèi)用15%的要求。

不過，“即使藥品收入占到醫(yī)院費(fèi)用的80%左右，除去國家規(guī)定的15%部分，剩下的65%都要回到藥企，所以醫(yī)院只是‘過路財(cái)神’，”衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河對記者粗略計(jì)算，全國衛(wèi)生總費(fèi)用2022年達(dá)7500多億，而整個(gè)醫(yī)藥體系（包括藥廠、流通領(lǐng)域藥企、零售藥品企業(yè)）一年產(chǎn)值是3370多個(gè)億。

“假如衛(wèi)生總費(fèi)用80%是用在醫(yī)院，約有6000億，其中藥品收入就有3370億元，剩下的2000多億才是將近70000多所醫(yī)院制造的收入?！庇谧诤臃治龅?。

同時(shí)在藥品收入中，門診藥品收入所占比重最大，為60%；住院藥品收入占29.11%；零售藥品收入呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%，直到2022年的20%左右。

“這是由于看病費(fèi)用高，醫(yī)院和零售藥店之間有差價(jià)，所以一些常見病和慢性病實(shí)行自我診療的比例大幅度上升，從而使零售藥店收入猛增?！眲榉治?。

他指出，衛(wèi)生總費(fèi)用快速上漲，緣由之一是衛(wèi)生氣構(gòu)在供應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通過多開檢查單、化驗(yàn)單及用藥處方等獲得收入所造成的，而這一部分費(fèi)用最終還是攤到居民個(gè)人衛(wèi)生支出費(fèi)用中。

這也是我國衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償政策和價(jià)格政策之間存在不合理所致，“為了掌握衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長，必需調(diào)整衛(wèi)生氣構(gòu)不合理收費(fèi)結(jié)構(gòu)，實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)管理政策。”劉國祥說。

即使衛(wèi)生總費(fèi)用落實(shí)到醫(yī)院費(fèi)用安排層面，但不同層級醫(yī)院，所獲得費(fèi)用的比例也有很大不同。衛(wèi)生總費(fèi)用討論報(bào)告分析，1990～2022年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費(fèi)用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費(fèi)用比重均有明顯下降，特殊是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。

而從財(cái)務(wù)體制上看，政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資金安排通常以單位的需要為標(biāo)準(zhǔn)，而非詳細(xì)項(xiàng)目需要，這樣加深了資金運(yùn)行體制的問題。

“面對這樣的總費(fèi)用流向，一方面要連續(xù)提高總費(fèi)用水平，這是個(gè)進(jìn)展概念，當(dāng)然政府、社會和個(gè)人擔(dān)當(dāng)比例應(yīng)當(dāng)更合理；另一方面，更重要的是，不從整體醫(yī)療衛(wèi)生體制上根本解決，就無法扭轉(zhuǎn)這樣的不合理資金流向?！币晃挥懻撜邔τ浾哒f。

4公共衛(wèi)生氣構(gòu)資金匱乏

而在公共資金短缺的狀況下，資源配置和使用缺乏有效性，導(dǎo)致衛(wèi)生資源過多地流向城市大醫(yī)院，但公共衛(wèi)生氣構(gòu)和基層衛(wèi)生氣構(gòu)資金匱乏，引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間資源配置不平衡。

衛(wèi)生部一位官員曾這樣比方：假如河邊有不少人總掉在河里，與其不斷消耗人力，將這些人救上來，不如建設(shè)一個(gè)圍欄，防止人掉下河。雖說后者一次性投入較多，但總體比較而言，費(fèi)用確定是低的。

但目前我國體現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用安排上的公共財(cái)政投入轉(zhuǎn)折方向并不明顯。

“公共衛(wèi)生氣構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用比重先呈下降趨勢，之后逐年上升，2022年達(dá)7.87%?！毙l(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告顯示，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占衛(wèi)生總費(fèi)用的7.03%。

同時(shí)在公共衛(wèi)生氣構(gòu)費(fèi)用中，公共財(cái)政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生氣構(gòu)職能錯(cuò)位，過度依靠有償服務(wù)，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)不足?！眻?bào)告說。

近年來，盡管我國加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入力度，但由于政府籌資責(zé)任不清，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存與進(jìn)展；而多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存還有困難，公共財(cái)政支出僅占其收入的15.6%。

劉國祥分析，公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)打算了公共衛(wèi)生部門資金來源的主渠道應(yīng)當(dāng)是公共財(cái)政投入，“而不是公共衛(wèi)生部門在供應(yīng)公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的業(yè)務(wù)收入，這樣才能使得它在供應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，注意的是社會效益而不是經(jīng)濟(jì)效益。”

他說，要想使公共衛(wèi)生進(jìn)展，就必需轉(zhuǎn)變目前政府投入方式和投資結(jié)構(gòu)，加大公共財(cái)政投入力度。

“都說醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占衛(wèi)生總費(fèi)用比重比較高，公共衛(wèi)生所占比重較低，”萬泉解釋，“當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定占衛(wèi)生總費(fèi)用大頭，但它達(dá)到什么程度就屬于‘高’或‘低’，并沒有一個(gè)合適標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

不過一般認(rèn)為，衛(wèi)生總費(fèi)用大頭用在防疫上，社會效益會比較高，預(yù)防經(jīng)濟(jì)成本比治療經(jīng)濟(jì)成本要低一些，萬泉說。

2022年我國公共財(cái)政支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成的10%左右。其中，醫(yī)院約為6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約為15%，婦幼保健中心約為21%，防疫站約為40%。

在推行醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革之后，醫(yī)院、門診等機(jī)構(gòu)得到的財(cái)政補(bǔ)助削減，占其總收入的比重已特別低；另一方面，公共性更強(qiáng)的衛(wèi)生氣構(gòu)，如防疫站、衛(wèi)生監(jiān)督所等，財(cái)政補(bǔ)助在總收入中所占比重要高一些。

但實(shí)際上，由于基數(shù)小，底子薄，在這方面想要實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生氣構(gòu)的公益性質(zhì)并非一朝一夕之功。

從衛(wèi)生氣構(gòu)受到的財(cái)政補(bǔ)助總量上看，有大約60%用于醫(yī)療體系。雖然從財(cái)政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)總收入角度講，公共衛(wèi)生氣構(gòu)要高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于其供應(yīng)公共服務(wù)的屬性，籌集其余部分收入的壓力仍會影響公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)的質(zhì)量。

“也就是說，這些履行公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的衛(wèi)生氣構(gòu)，依舊要為獲得很大一部分收入而綻開有償服務(wù)?！倍艠穭赘嬷浾?。

相關(guān)

衛(wèi)生總費(fèi)用討論始末

1980年，世界銀行第一次到中國調(diào)研衛(wèi)生總費(fèi)用，兩年后第一份中國衛(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告出來了。1987年，哈爾濱醫(yī)科高校教授杜樂勛領(lǐng)銜調(diào)查了全國的衛(wèi)生總費(fèi)用，那時(shí)主要運(yùn)用的是籌資來源法，就是弄清晰衛(wèi)生費(fèi)用在國家、社會和個(gè)人三方面的來源比例。當(dāng)然，“測算衛(wèi)生總費(fèi)用除籌資、安排兩個(gè)渠道，還要按功能分，即計(jì)算公共衛(wèi)生費(fèi)用時(shí)，把各部門相同項(xiàng)目數(shù)據(jù)擱在一起，按實(shí)際使用來匯總。”杜樂勛說。

而上世紀(jì)80年月在算總費(fèi)用時(shí)，有關(guān)中國學(xué)者常常與世界銀行人士邊爭辯邊討論，這